李朝喜， 溫德惠， 陸海永， 劉偉亮

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 河北 張家口 075000

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，甲狀腺癌發(fā)病率高[1]、中年患者居多且女性多于男性。甲狀腺癌發(fā)病與遺傳、環(huán)境、微量元素攝入等因素有關(guān)，另外隨著生活節(jié)奏的不斷加快，人們不健康的生活習(xí)慣與方式導(dǎo)致甲狀腺發(fā)病趨于年輕化。甲狀腺癌臨床表現(xiàn)為頸部出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)或腫塊，其中甲狀腺乳頭狀癌為病理類型中最常見的一類，易并發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。若不及時采取措施進(jìn)行治療，則會嚴(yán)重影響患者生活，威脅患者生命。淋巴結(jié)作為人體重要的免疫器官，當(dāng)機(jī)體發(fā)生病變時，可引起局部淋巴結(jié)腫大[3]，術(shù)前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，不僅有利于選擇正確手術(shù)方案，同時還有利于確定淋巴結(jié)清掃范圍，對患者后續(xù)治療及預(yù)后均具有積極意義。相關(guān)資料[4]顯示，大部分惡性腫瘤治療方案的制定，均需評估局部淋巴結(jié)浸潤情況，并對遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行分析，以對其進(jìn)行疾病分期。目前，臨床主要采用超聲檢查方式對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行探查，其中超聲檢查方式主要包括：二維超聲、超聲造影以及彩色多普勒超聲等[5]。本研究通過高頻彩色多普勒超聲、超聲彈性成像技術(shù)和甲狀腺結(jié)節(jié)分級系統(tǒng)(TI-RADS)對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果進(jìn)行評估，以期提高甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷及敏感度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年4月至2020年4月86例甲狀腺癌患者的臨床資料，患者中,男性31例，女性55例；年齡27～62歲，平均年齡(42.34±4.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢明確診斷為甲狀腺癌者；術(shù)前檢查患者甲狀腺和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)其淋巴結(jié)均存在不同程度腫大。排除標(biāo)準(zhǔn)：早期做過甲狀腺相關(guān)手術(shù)者；依從性低者。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

(1)高頻彩色多普勒超聲：患者以仰臥姿勢于病床上，將頸部檢查區(qū)域充分暴露后，采用百勝中國控股有限公司生產(chǎn)型號為Mylab Twice超聲診斷儀，觀察病灶大小、數(shù)目、外部形態(tài)、邊界清晰度及病變腫塊、周圍血流分布特征，所用探頭為線陣寬頻探頭，探頭頻率為3～14 MHz。

(2)超聲彈性成像技術(shù)：將彩色多普勒超聲切換至彈性模式，在垂直于頸部切面以1～2次/s頻率輕壓探頭，其中探頭加壓方向為輻軸方向，當(dāng)彈性圖像顯示較穩(wěn)定，且脂肪層組織呈現(xiàn)為均勻綠色時，將圖像凍結(jié)。

(3)TI-RADS分級：患者病灶所處位置以及其數(shù)目和大小等情況均采用常規(guī)超聲模式進(jìn)行觀察，同時對病灶內(nèi)部回聲、血供以及形態(tài)等信息進(jìn)行記錄，最后根據(jù)觀察結(jié)果對病灶進(jìn)行TI-RADS分級。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)高頻彩色多普勒超聲診斷：以美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)[6]提出的頸部淋巴結(jié)分區(qū)為評價標(biāo)準(zhǔn)，分別對每個淋巴結(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流以及短軸和縱橫比情況進(jìn)行評分，每項評分最高為2分，最后總得分為各項分?jǐn)?shù)相加，其中得分位于5～6分之間者，判定為良性淋巴結(jié)，得分位于7～10分之間者，判定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

(2)超聲彈性成像技術(shù)診斷：參考RTE4分評級法[7]，先將1區(qū)(目標(biāo)淋巴結(jié))所在范圍畫出，再將2區(qū)(對比組織頸部肌肉)范圍畫出，然后利用軟件自測2區(qū)與1區(qū)EXL2/1值，當(dāng)超過80%區(qū)域顯示為綠色或紅色時，分值記為2分；當(dāng)50%～80%區(qū)域顯示為綠色或紅色，分值記4分；50%～80%區(qū)域顯示為藍(lán)色，記6分；超過80%區(qū)域顯示為藍(lán)色，記8分。2～4為良性淋巴結(jié)，6～8分為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

(3)TI-RADS分級[8]：1級，邊緣界限清楚，多為囊性，聲暈可先，無鈣化；2級，邊界清楚，回聲為不均勻的實性回聲或混雜回聲，伴或不伴蛋殼樣鈣化、粗鈣化；3級，形態(tài)規(guī)則，回聲為均勻的實性低回聲，50%左右，沒有其他表示惡性的超聲表現(xiàn)，腫塊性質(zhì)不確定；4級，存在1～2項表示惡性的超聲特征；5級，超過3項提示惡性的超聲表現(xiàn)。1～3級評判為良性淋巴結(jié)，4～5級評判為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

(4)3項聯(lián)合評判：將每個淋巴結(jié)不同超聲評分、彈性評分和TI-RADS評分相加，13～14分為良性淋巴結(jié)與惡性淋巴結(jié)臨界分值，其中5～12分為良性淋巴結(jié)，14～23分為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件，以Kappa值反映診斷效能，Kappa>0.6表示一致性良好，以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理診斷，本研究86例甲狀腺癌患者中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例，良性淋巴結(jié)32例。

2.2 高頻彩色多普勒超聲診斷

高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為75.93%、特異度為96.88%、準(zhǔn)確率為83.72%、陽性預(yù)測值為97.62%、陰性預(yù)測值為70.45%、Kappa值為0.676。數(shù)據(jù)見表1。

表1 高頻彩色多普勒超聲診斷結(jié)果(例)

2.3 超聲彈性成像技術(shù)診斷

超聲彈性成像技術(shù)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為74.07%、特異度為93.75%、準(zhǔn)確率為81.40%、陽性預(yù)測值為95.24%、陰性預(yù)測值為68.18%、Kappa值為0.630。數(shù)據(jù)見表2。

表2 超聲彈性成像技術(shù)診斷結(jié)果(例)

2.4 TI-RADS分級診斷

TI-RADS分級診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為70.37%、特異度為84.38%、準(zhǔn)確率為75.58%、陽性預(yù)測值為88.37%、陰性預(yù)測值為62.79%、Kappa值為0.512。數(shù)據(jù)見表3。

表3 TI-RADS分級診斷結(jié)果(例)

2.5 高頻彩色多普勒超聲、超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合TI-RADS分級診斷

三者聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度為90.74%、特異度為90.63%、準(zhǔn)確率為90.70%、陽性預(yù)測值為94.23%、陰性預(yù)測值為85.29%、Kappa值為0.803。數(shù)據(jù)見表4。

表4 高頻彩色多普勒超聲、超聲彈性成像技術(shù)和TI-RADS分級聯(lián)合診斷結(jié)果(例)

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤最常見轉(zhuǎn)移方式[7]，臨床通常根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否制定相關(guān)治療方案以及預(yù)后情況評估。目前，臨床主要通常淋巴結(jié)大小和硬度對淺表性淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行評估，而通過超聲聲像圖對頸部較深位置淋巴結(jié)進(jìn)行判斷[8,9]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者其聲像圖通常具有如下特征：邊界模糊、血流豐富，且皮質(zhì)存在明顯增厚，與惡性淋巴結(jié)病理基礎(chǔ)基本相符[10]。相關(guān)臨床研究[11]表示，當(dāng)甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，最先受累的是淋巴結(jié)皮質(zhì)，因此在超聲聲像圖中皮質(zhì)表現(xiàn)為不對稱增厚，邊緣呈模糊狀態(tài)，并失去正常形態(tài)。由于癌細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)發(fā)生大量增殖，因此在彩色多普勒超聲影像中，可在絕大部分患者頸部淋巴結(jié)處觀察到豐富血流[12]。由于較多結(jié)締組織深入淋巴結(jié)門部，鄰近被膜皮質(zhì)在淋巴液輸入過程中易受刺激出現(xiàn)增大[13]，因而在聲像圖中可能表現(xiàn)為惡性征象；由于受到壓力情況下，人體組織軟硬程度可能發(fā)生不同改變，超聲彈性成像利用這一原理[14]，對組織形變發(fā)生前后產(chǎn)生的不同信號進(jìn)行分析，可直觀反映組織內(nèi)部彈性特征以及應(yīng)變分布情況，進(jìn)而由機(jī)器進(jìn)行彩色編碼，有利于醫(yī)生對相關(guān)部位采取進(jìn)一步診斷，但超聲彈性成像敏感性較低，在對結(jié)節(jié)的評價上存在一定主觀性；在規(guī)范檢查和隨訪監(jiān)控的基礎(chǔ)上，BI-RADS通過提供統(tǒng)一的病灶描述標(biāo)準(zhǔn)，提高了超聲圖像報告質(zhì)量，避免了不必要的活檢，但在對病灶進(jìn)行分級方面，BI-RADS缺乏客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，再評估會出現(xiàn)個體差異。三種技術(shù)對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果的評估均具有一定局限性，使用單一技術(shù)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全鑒別良惡性頸部淋巴結(jié)。

本研究對86例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實為甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，通過不同超聲技術(shù)以及聯(lián)合診斷，并同病理結(jié)果(頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例，良性淋巴結(jié)32例)進(jìn)行對比分析。結(jié)果顯示，TI-RADS分級診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性和特異性與超聲彈性成像技術(shù)相比更低，提示超聲彈性成像技術(shù)對淋巴結(jié)良惡性判斷方面也具有一定積極的作用，但臨床認(rèn)為超聲彈性成像受甲狀腺組織自身因素影響，如腫塊大小、硬度及內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)等，可能會缺失一定的精確度。本研究中，三種技術(shù)聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為90.74%、90.63%、90.70%，Kappa值為0.803，說明聯(lián)合診斷價值更高。岳林先等[15]對甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的共識與問題進(jìn)行深入分析和探討，有利于解決聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣問題，為臨床提供更有效的信息。本研究不足之處在于所選樣本較少，樣本量相對集中，故具有一定局限性，還需更深入的研究。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲、超聲彈性成像技術(shù)對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價值，但將其與TI-RADS分級聯(lián)合診斷準(zhǔn)確性更高。臨床可通過聯(lián)合診斷提高對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，更好地為臨床治療提供參考。