莫暢游， 李 超， 謝 云

桂林市婦女兒童醫(yī)院， 廣西 桂林 541001

支氣管哮喘是氣道發(fā)生慢性炎癥導(dǎo)致的，以兒童多發(fā)，目前的治療方法主要是藥物治療[1]。目前，可以長效控制哮喘的首選藥物是吸入性糖皮質(zhì)激素，其可以直接作用于呼吸道，快速發(fā)揮作用[2]。研究顯示，糖皮質(zhì)激素吸入治療可以發(fā)揮局部抗炎的作用，并且治療時需要劑量較小，不會增加肝臟負(fù)擔(dān)，對機(jī)體造成損傷和不良反應(yīng)較少[3]。本研究選用的治療藥物為丙酸氟替卡松噴劑或吸入布地奈德混懸液。丙酸氟替卡松擁有較強(qiáng)抗過敏、抗炎效果，對于肺部抗炎效果顯著，但也有研究[4]顯示其整體效果不理想。吸入用布地奈德多用于支氣管哮喘病變的治療，是已證實(shí)目前最有效的抗炎藥物和控制哮喘首選藥物。但是對于使用吸入糖皮質(zhì)激素是否可以有效防止哮喘患兒氣道重塑目前存在爭議[5]。目前臨床評價氣道重塑可以通過直接肺組織活檢和支氣管鏡下黏膜活檢鑒別，還可以通過胸部CT進(jìn)行間接觀察。高分辨CT(high-resolution CT，HRCT)具有層面薄、掃面時間短，并可對圖像進(jìn)行重建等特點(diǎn)，近年已開始用于評價哮喘患兒的氣道重塑。本文研究吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘患兒的臨床療效，并對HRCT定量參數(shù)預(yù)測其療效的價值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年2月在我院治療的哮喘患兒118例進(jìn)行本次研究，其中，男67例，女51例；年齡3～12歲，平均年齡(6.06±1.70)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥3歲，≤12歲；家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤、免疫性疾病、重要臟器疾病等；近3個月有糖皮質(zhì)激素藥物使用史。根據(jù)住院病歷號末尾奇偶數(shù)，將118例患兒分為觀察組(n=63)和對照組(n=55)，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療。觀察組和對照組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、身高、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組給予常規(guī)對癥治療，包括口服化痰藥物、維持機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡，進(jìn)行抗感染治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用吸入糖皮質(zhì)激素治療，5歲以下的患兒使用丙酸氟替卡松霧劑(Glaxo Wellcome S.A.)，每天2次，每次50.0～100.0 μg；5歲以上患兒給予布地奈德氣霧劑(阿斯利康制藥有限公司)，每天2次，每次100.0～200.0 μg，連續(xù)治療4周。DDT1A制氧機(jī)霧化吸入器，購于深圳市德達(dá)電器有限公司。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

所有哮喘患兒在治療前后，早晨8點(diǎn)收集2 mL靜脈血，并立即以3000 r/min離心5 min。收集上清液，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測上清液中白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，ELISA試劑盒購自美國BIOSOURCE公司。取2 mL靜脈血，EDTA-K2抗凝處理，并使用XS-500i自動血液分析儀(Hisense Mecon，日本)檢測嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils，EOS)計(jì)數(shù)[5]。

觀察治療前后患者的癥狀和體征，使用德國JAEGER肺功能儀進(jìn)行監(jiān)測，測試和計(jì)算潮氣量(VT)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)和第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)。

1.2.3HRCT掃描

使用Philips PICK 2000 CT機(jī)進(jìn)行胸部HRCT掃描，掃描條件：層厚1.0 mm、層距0.8 mm、掃描電壓120 kV、矩陣512×512，窗寬1600 Hu。兩位影像專業(yè)醫(yī)師分別于氣管隆突上、下各1 cm，右肺靜脈、右肺靜脈下2～3 cm，右側(cè)膈肌部位選擇內(nèi)徑1～6 mm的支氣管氣道，并測量氣管內(nèi)徑(L)和外徑(D)。計(jì)算氣道壁厚度T=(D-L)/2，并計(jì)算T/D。確定氣道腔面積(A1)、氣道總截面積(A0)，計(jì)算氣道壁面積占總截面積百分比：WA=(A0-A1)/A0。隨訪HRCT和初始HRCT掃描在同一平面上進(jìn)行。由兩名醫(yī)生獨(dú)立測量，數(shù)據(jù)取平均值。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：咳嗽、喘息等癥狀消失，患兒肺功能正常；好轉(zhuǎn)：患兒癥狀體征、肺功能改善；有效：包括顯效和好轉(zhuǎn)；無效：癥狀體征無改善或加重[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，組間VT、FEV1等指標(biāo)差異比較使用t檢驗(yàn)，組間性別差異比較使用χ2檢驗(yàn)，組間療效差異比較使用等級檢驗(yàn)，采用受試者操作特征(ROC)曲線分析預(yù)測價值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

觀察組治療總有效率為93.65%，治療療效較優(yōu)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療療效比較

2.2 兩組患兒治療前后肺功能比較

兩組治療后VT、FEV1和FEV1%pred均較治療前改善(P<0.05)；觀察組治療后VT、FEV1和FEV1%pred明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒肺功能比較

2.3 兩組患兒治療前后T/D、WA比較

與治療前比較，兩組治療后T/D和WA降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后T/D、WA較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后T/D、WA比較

2.4 不同療效患者治療前后T/D、WA比較

與無效患者比較，有效患者治療后T/D、WA較低(P<0.05)。見表4。

表4 不同療效患兒治療前后T/D、WA比較

2.5 T/D、WA變化值預(yù)測療效的價值

T/D、WA變化值預(yù)測治療有效的ROC曲線見圖1。由圖1可知，T/D、WA變化值預(yù)測治療有效曲線下面積(AUC)分別為0.859和0.826，P<0.05；靈敏性分別為81.00%和78.00%，特異性分別為80.00%和82.00%。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

支氣管哮喘疾病的發(fā)生與嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞等有關(guān)，患者表現(xiàn)為可逆性氣流限制[7,8]。臨床主要采取藥物治療，代表藥物有丙酸氟替卡松和布地奈德。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)療法聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素可有效緩解哮喘癥狀，藥物安全性高，使患者的肺功能得到有效改善。分析原因是丙酸氟替卡松和布地奈德可能影響花生四烯酸的正常代謝，阻礙嗜酸性粒細(xì)胞的趨化性和活化，最終導(dǎo)致炎癥因子減少以有效降低氣道高反應(yīng)性；另外，氧氣驅(qū)動霧化吸入可以使患兒的支氣管平滑肌擴(kuò)張，達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。

氣道重塑檢查的理想狀態(tài)是取得支氣管和肺組織活檢。但是操作起來有一定困難[9]。近年來，HRCT已被用于評估哮喘患者氣道重塑，HRCT最初應(yīng)用于成人哮喘患者，用其測量支氣管壁密度、支氣管壁厚度及支氣管壁面積[10,11]。與成人不同，對兒童的研究多采用半定量的方法[12]，應(yīng)用HRCT測量哮喘患兒支氣管壁厚度的研究較少。HRCT光束通過窄準(zhǔn)直器，使用骨算法重建圖像，可識別100～200算法的結(jié)構(gòu)，顯示直徑1.5～2 mm的氣道，HRCT可以測量氣道壁的厚度，是比支氣管活檢更簡單、無創(chuàng)的檢查方法[14,15]。新血管形成是哮喘氣道重塑的基礎(chǔ)，血管數(shù)量和面積的增加會導(dǎo)致氣道壁增厚[16]。

本研究采用Awadh等[17]所用的指標(biāo)T/D和WA，結(jié)果顯示使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療可部分逆轉(zhuǎn)氣道重塑，可能通過抑制氣道黏膜血管生成緩解氣道重塑。T/D、WA變化值預(yù)測治療有效的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.859和0.826(P<0.05)，有一定的診斷價值。

臨床研究目前多是針對支氣管哮喘患兒的單個影響因子的研究[18,19]，對于氣道重塑診療方面研究較少。本研究從患兒用藥前后細(xì)胞炎癥因子水平和氣道重塑改善方面進(jìn)行綜合考慮，希望能得到較好的用藥方法，本研究也顯示，HRCT可以用于評價哮喘患兒氣道重塑情況，并找到應(yīng)用HRCT測量支氣管壁厚度的方法，但其應(yīng)用仍停留在觀察是否存在支氣管壁增厚，并未完全反映出病變的范圍和嚴(yán)重程度，后期還需進(jìn)一步加大樣本量，深入分析進(jìn)而驗(yàn)證結(jié)果。

綜上，吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘患兒有較好的療效，HRCT定量參數(shù)預(yù)測治療療效方面有一定價值，作為一種能進(jìn)行客觀分析的非侵入性方法可用于評價哮喘病史和對治療的反應(yīng)。