徐 雁， 于海晶， 夏宏林， 黃 艷

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院， 安徽 宿州 234000

妊娠高血壓疾病屬于圍生期常見的并發(fā)癥，子癇前期指的是懷孕前血壓正常孕婦在妊娠20周后發(fā)的高血壓病，目前認(rèn)為是母體、胎盤和胎兒等多種因素共同影響的結(jié)果，會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒并發(fā)癥發(fā)病率與死亡率顯著升高[1]。胎兒在宮內(nèi)的正常生長發(fā)育與子宮-胎盤-胎兒血液循環(huán)緊密相關(guān)，孕婦子宮動脈、胎兒臍動脈、大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管、臍靜脈血流和胎盤血流灌注指數(shù)均可以反映子宮-胎盤-胎兒情況，超聲檢查具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性，能夠?qū)ρ鞑ㄐ闻c血流灌注情況進(jìn)行分析，因此是評價胎兒在宮內(nèi)狀況的重要方法之一[2]。隨著三維能量多普勒技術(shù)(3D-CPA)的發(fā)展，可以發(fā)揮能量多普勒對低速血流的敏感性優(yōu)勢，能夠?qū)μケP血流、阻力情況進(jìn)行分析，目前已經(jīng)由學(xué)者證實(shí)采取三維能量多普勒超聲可定量分析前壁胎盤血流灌注情況，為產(chǎn)前診斷妊娠高血壓疾病胎盤血流灌注提供量化評估依據(jù)，但是在本地區(qū)研究中較為少見[3]。為了進(jìn)一步探討產(chǎn)婦血清學(xué)指標(biāo)同超聲血流指標(biāo)與妊娠高血壓疾病的關(guān)系，為圍生醫(yī)學(xué)提供客觀的參考依據(jù)，本研究探討妊高征孕婦胎兒宮內(nèi)缺氧與3D-CPA檢測的顱腦、胎盤參數(shù)改變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院產(chǎn)科門診確診的100例妊娠高血壓疾病孕婦作為病例組、選取同期100例正常妊娠的孕婦作為對照組?；颊咧橥?，且該研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～39歲；妊娠高血壓疾病的診斷符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；均為單胎妊娠；在我院產(chǎn)科建立產(chǎn)前登記并在我院分娩；常規(guī)超聲、3D-CPA檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：染色體遺傳缺陷；孕期服用影響妊娠的藥物、放射線接觸史；合并妊娠糖尿病、妊娠期膽汁淤積綜合征；伴有自身免疫性疾??；分娩中出現(xiàn)的胎兒窒息、損傷；多胎妊娠；甲亢或甲減；合并其他妊娠合并癥。病例組和對照組孕婦的年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕期BMI增加值、檢測孕周、孕次、產(chǎn)次進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.13D-CPA檢查

采用3D-CPA檢查兩組胎兒顱腦、胎盤血流灌注參數(shù)。儀器使用美國GE公司Voluson E8三維彩色能量多普勒超聲診斷儀，開啟能量多普勒按鈕，取樣框包含臍帶與胎盤連接處胎盤基底膜面至胎兒面的胎盤組織，調(diào)節(jié)儀器參數(shù)獲取最佳顯示效果，開啟三維按鈕進(jìn)行圖像采集并存圖。胎盤檢查結(jié)束后對胎兒大腦中脈進(jìn)行檢查，記錄血管指數(shù)(vasculari-zation index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)參數(shù)變化情況。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

分娩后30 min采集產(chǎn)婦臍帶血血液3 mL，12000 r/min離心30 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)、熱休克蛋白-70(HSP-70)，采用放射免疫法測定患者丙二醛(MDA)、8-異前列腺素(8-iso)濃度變化，儀器為瑞士全自動電化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)，試劑盒為南京建成生物工程研究所提供。檢測兩組產(chǎn)婦臍帶血及胎盤組織血液中的MDA、8-iso、ox-LDL、HSP-70。

1.2.3觀察指標(biāo)

新生兒的正常體質(zhì)量為3000～4000 g，低于2500 g屬于未成熟兒；Apgar評分[5]：包括肌張力(activity)、脈搏(pulse)、皺眉動作(即對刺激的反應(yīng))(grimace)、外貌(膚色)(appearance)、呼吸(respiration)，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評分。評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分4分以下考慮患有重度窒息。大部分新生兒的Apgar評分在7～10分之間，滿10分者為正常新生兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組新生兒情況比較

病例組和對照組的新生兒體質(zhì)量、5 min Apgar評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組的1 min Apgar評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 病例組和對照組新生兒情況比較

2.2 病例組和對照組胎盤及胎兒顱腦中3D-CPA檢查參數(shù)比較

病例組胎盤組織中的VI、FI、VFI測定值顯著低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；病例組胎兒顱腦中的VI、FI、VFI測定值顯著大于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2和圖1。

表2 病例組和對照組胎盤及胎兒顱腦中3D-CPA檢查參數(shù)比較

圖1 妊娠高血壓疾病胎兒胎盤3D-CPA圖(a)及妊娠高血壓疾病胎兒顱腦3D-CPA圖(b)

2.3 不同病情的病例組胎盤及胎兒顱腦中3D-CPA檢查參數(shù)比較

子癇前期組胎盤組織中的VI、FI、VFI測定值顯著低于妊娠高血壓疾病組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期組胎兒顱腦中的VI、FI、VFI測定值顯著大于妊娠高血壓疾病組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 妊娠高血壓疾病組和子癇前期組胎盤及胎兒顱腦中3D-CPA檢查參數(shù)比較

2.4 病例組與對照組臍血中氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平比較

病例組的臍血中MDA、ox-LDL、8-iso、HSP-70水平顯著高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 病例組與對照組臍血中氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平比較

2.5 妊高征患者胎盤及胎兒顱腦中3D-CPA參數(shù)與臍血中氧化應(yīng)激產(chǎn)物的相關(guān)性

妊高征患者胎盤組織中的VI、VFI與患者臍帶血中MDA、ox-LDL、8-iso、HSP-70水平呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，F(xiàn)I值與ox-LDL、8-iso、HSP-70水平呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；妊高征組胎兒顱腦的VI與臍血中MDA、8-iso、HSP-70呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，VFI與臍血中8-iso、HSP-70水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表5。

表5 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

妊娠高血壓疾病屬于妊娠期最為常見的病癥，患者子宮部位血管出現(xiàn)病理性變化，表現(xiàn)出子宮肌層與蛻膜部位動脈急性粥樣硬化，使得胎盤血流灌注變化，導(dǎo)致胎兒發(fā)生缺氧，影響胎兒正常發(fā)育[6]。宮內(nèi)缺血缺氧時胎兒自身調(diào)節(jié)能力出現(xiàn)，胎兒血流出現(xiàn)重新分配，以最大可能性保障顱腦、心臟等重要臟器的血液供應(yīng)，這時腦組織、心臟等重要臟器的供氧血管內(nèi)徑擴(kuò)張，大腦中動脈和大腦前動脈血流阻力降低，腦部血流量相對增加[7]。

三維能量多普勒超聲技術(shù)通過胎盤內(nèi)血管進(jìn)行檢測，可以反映胎盤內(nèi)血流情況，還能定量監(jiān)測胎盤血管化情況，檢查中常用的三項(xiàng)指標(biāo)分別為：VI體現(xiàn)單位體積里被檢測的血管數(shù)量即血管的疏密程度，F(xiàn)I則體現(xiàn)掃查瞬間通過血管內(nèi)血細(xì)胞的數(shù)量，VFI則體現(xiàn)了兩者信息的總和[8]。本研究中，妊娠高血壓疾病患者分娩新生兒1 min Apgar評分低于對照組，提示妊娠高血壓疾病對新生兒狀況會產(chǎn)生影響。病例組胎盤組織中的VI、FI、VFI測定值低于對照組；病例組胎兒顱腦中的VI、FI、VFI測定值大于對照組，提示3D-CPA檢查發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓疾病患者胎盤組織VI、FI、VFI降低，但是在胎兒顱腦組織中升高，提示了妊娠高血壓疾病患者會使新生兒發(fā)生缺氧，外周血管收縮，血流灌注減少，但是新生兒體內(nèi)存在代償機(jī)制，通過血流重新分配可以讓心、腦重要組織器官得到保障，具有腦保護(hù)效應(yīng)[9]。

本研究中，子癇前期組胎盤組織中的VI、FI、VFI測定值低于妊娠高血壓疾病組；子癇前期組胎兒顱腦中的VI、FI、VFI測定值大于妊娠高血壓疾病組，提示了妊娠高血壓疾病病情越嚴(yán)重，胎盤組織VI、FI、VFI越低，在胎兒顱腦中VI、FI、VFI則越高。三維能量多普勒超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)臍血管插入胎盤后沿絨毛膜板表面延伸，并貫穿入胎盤內(nèi)形成絨毛血管樹結(jié)構(gòu)，在母體面為子宮動脈-螺旋動脈，穿過蛻膜板進(jìn)入胎盤絨毛間隙后螺旋動脈也形成復(fù)雜的血管樹結(jié)構(gòu)，進(jìn)而與臍血管絨毛血管樹形成血管交換網(wǎng)，進(jìn)行氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換[10]。本研究發(fā)現(xiàn)VI、FI、VFI同妊娠高血壓疾病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，表明隨著妊娠進(jìn)展胎盤內(nèi)絨毛血管的數(shù)量、密度會隨胎盤體積增大而增加，通過三維能量多普勒超聲技術(shù)可以對胎盤整體血流灌注情況進(jìn)行評價并了解妊娠高血壓疾病疾病發(fā)展程度，同以往研究結(jié)果一致[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)缺氧發(fā)生后胎盤組織血流低灌注造成了細(xì)胞凋亡加速，滋養(yǎng)細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞凋亡加速導(dǎo)致母體嬰兒之間物質(zhì)減緩受阻，因此表現(xiàn)細(xì)胞凋亡因子增多，自由基增多導(dǎo)致體內(nèi)組織形成氧化反應(yīng)，而脂質(zhì)氧化反應(yīng)的產(chǎn)物就是MDA和ox-LDL[12]。8-iso則是花生四烯酸氧化產(chǎn)物之一，HSP-70屬于細(xì)胞中伴生分子，氧化反應(yīng)發(fā)生后人體出現(xiàn)代償反應(yīng)，HSP-70就在代償反應(yīng)時呈現(xiàn)高表達(dá)[13]。本研究中分析胎兒氣血中應(yīng)激產(chǎn)物發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓疾病組的臍血中MDA、ox-LDL、8-iso、HSP-70水平顯著高于對照組，提示在妊娠高血壓疾病患者中應(yīng)激產(chǎn)物增多，主要是由于妊娠高血壓疾病導(dǎo)致胎兒缺氧胎盤血流低灌注造成細(xì)胞凋亡過程增速，滋養(yǎng)細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞凋亡阻礙了母體和胎兒之間的物質(zhì)交換，形成了較多的應(yīng)激產(chǎn)物[14]。

本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓疾病患者胎盤組織中的VI、FI、VFI與臍血中MDA、ox-LDL、8-iso、HSP-70水平呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，而妊娠高血壓疾病組胎兒顱腦的VI與MDA、8-iso、HSP-70FI呈顯著正相關(guān)關(guān)系，VFI與臍血中8-iso、HSP-70水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系，通過3D-CPA檢查分析胎盤和新生兒顱腦血流變化可以了解胎兒氧化應(yīng)激反應(yīng)變化情況，宮內(nèi)缺氧越嚴(yán)重胎兒氧化應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，細(xì)胞的凋亡過程就會越快，氧化應(yīng)激產(chǎn)物增加也就越多，對于了解胎兒氧化應(yīng)激反應(yīng)程度和宮內(nèi)缺氧狀況具有一定的價值[15]。

三維能量多普勒超聲可以對胎盤內(nèi)絨毛血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行直觀、動態(tài)、多角度的真實(shí)成像，提供有價值的子宮-胎盤-胎兒血流交換信息，了解胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，對妊娠高血壓疾病臨床管理具有重要的意義，但是檢查會受到母體腹壁厚度、胎兒運(yùn)動和取樣位置等影響，可能導(dǎo)致測量結(jié)果存在一定偏倚。

綜上，3D-CPA檢查可發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓疾病孕婦胎兒胎盤血流參數(shù)水平降低，顱腦血流參數(shù)代償性增加，并且與宮內(nèi)缺氧有關(guān)。