沈 婕， 任 青， 廖薇薇， 鄭維秀， 鄧森靈， 林 元

1. 海南西部中心醫(yī)院， 海南 儋州 571700； 2. 上海交通大學(xué)第九人民醫(yī)院/海南西部中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體， 上海 200011

中央型前置胎盤(central placenta previa，CPP)即完全性前置胎盤，是指妊娠>28周后胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口[1,2]，胎盤植入(placenta accreta，PA)是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率隨二孩政策放開及剖宮產(chǎn)率升高大大提高，可引起大出血、子宮穿孔及繼發(fā)性感染，嚴(yán)重威脅母嬰安全[3]。因此，及時準(zhǔn)確診斷和處理PA在臨床工作中具有重要意義。經(jīng)腹二維超聲是目前臨床診斷PA的主要方法，但其易受胎兒體位、腹壁脂肪等因素影響，診斷價值有限[4]。三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU)作為一種新型超聲技術(shù)，兼具3D與PDU的優(yōu)勢，可立體化、直觀呈現(xiàn)器官內(nèi)血管分布及血流情況[5]。另外，近期研究表明，外周血甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1(soluble vascular endothelial growth factor receptor 1，SFlt-1)水平表達(dá)升高與胎盤功能、血流異常密切相關(guān)[6,7]?，F(xiàn)階段有關(guān)3D-PDU定量參數(shù)聯(lián)合血清AFP、SFlt-1水平對產(chǎn)前CPP并PA的診斷價值仍缺乏循證支持。因此，本研究擬對3D-PDU定量參數(shù)聯(lián)合血AFP、SFlt-1水平檢測對產(chǎn)前CPP并PA的診斷價值進(jìn)行分析。詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年6月我院52例CPP并PA患者為PA組，另選取52例同期無PA的CPP患者為無PA組，對應(yīng)孕周且胎盤附著在子宮前壁的52例正常孕婦為對照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：PA組、無PA組均符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[8]中CPP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中PA組均經(jīng)術(shù)后組織病理檢查發(fā)現(xiàn)胎盤蛻膜組織連續(xù)性中斷，存在明顯缺失，子宮肌層或鄰近組織中伴有絨毛組織侵襲；產(chǎn)后刮宮顯示子宮肌層內(nèi)胎盤樣組織殘留。對照組末次月經(jīng)明確且月經(jīng)規(guī)律，胎兒、胎盤及附屬物發(fā)育正常，且胎盤附著于子宮前壁，無妊娠合并癥及母體血管性疾病。3組孕周均>28周，均為單胎妊娠，且均無3D-PDU檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤、宮頸功能不全等生殖系統(tǒng)疾病者；胎盤形態(tài)異常者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者；凝血功能紊亂或活動性出血者；合并語言功能障礙、聽力障礙或嚴(yán)重精神性疾病者。

1.2 方法

(1)基線資料收集：采用調(diào)查問卷收集所有研究對象年齡、產(chǎn)婦類型、妊娠期合并癥、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、定期產(chǎn)檢、宮內(nèi)感染、軟產(chǎn)道損傷、剖宮產(chǎn)次數(shù)等內(nèi)容。

(2)3D-PDU檢查：所有研究對象均于產(chǎn)前1周采用美國GE公司Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀，配備經(jīng)腹三維容積探頭，頻率為4.0～8.0 MHz。取仰臥位，屏氣，固定探頭，應(yīng)用3D-PDU模式對子宮壁及附著在其上的胎盤進(jìn)行掃描，調(diào)整增益、深度、頻率、速度標(biāo)尺、掃描角度，以便清晰呈現(xiàn)胎盤周圍血流，開啟三維成像。采用VOCAL軟件球體體積自動測量模式處理儲存圖像，選取A平面為參考平面，旋轉(zhuǎn)30°，并以圖像中心為主輪廓軸，兩取樣光標(biāo)間距離控制在70 mm，軟件自動描繪所選區(qū)域體積，測量胎盤血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、流量指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管流量指數(shù)(vascularization-flow index，VFI)3次后取平均值。上述操作均由工作經(jīng)驗≥10年的2名高級職稱醫(yī)生完成。

(3)血清AFP、SFlt-1水平檢測：所有研究對象均于產(chǎn)前1周空腹取靜脈血5 mL，27 ℃條件下靜置30 min，以3500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑10 cm，取上層血清，-80 ℃低溫保存待測。采用北京華科泰生物技術(shù)有限公司化學(xué)發(fā)光免疫分析法試劑盒測定血清AFP水平；采用上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒測定血清SFlt-1水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料

3組孕周、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)婦類型、定期產(chǎn)檢比例、宮內(nèi)感染比例、軟產(chǎn)道損傷比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠糖尿病比例、妊娠高血壓比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較

2.2 3組3D-PDU定量參數(shù)、血清AFP、SFlt-1水平

3組VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；單因素方差分析，PA組VI、FI、VFI、血清AFP水平顯著高于無PA組和對照組，血清SFlt-1水平顯著低于無PA組和對照組(P<0.05)；無PA組VI、FI、VFI、血清AFP水平顯著高于對照組，血清SFlt-1水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2、圖1～圖3。

表2 3組3D-PDU定量參數(shù)、血清AFP、SFlt-1水平比較

2.3 CPP并PA發(fā)生影響因素

以CPP有無并PA為因變量(無=0，有=1)，以表1、表2中PA組、無PA組篩選出的有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1是CPP并PA發(fā)生的重要影響因素(P<0.05)。CPP并PA發(fā)生的多因素Logistic回歸方程分析見表3。

表3 CPP并PA發(fā)生的多因素Logistic回歸方程分析

2.4 3D-PDU定量參數(shù)、血清AFP、SFlt-1診斷CPP并PA價值

以PA組為陽性標(biāo)本，以無PA組為陰性標(biāo)本，經(jīng)ROC曲線顯示，VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1診斷CPP并PA的AUC分別為0.817、0.861、0.848、0.869、0.817，聯(lián)合診斷的AUC為0.934，補(bǔ)充敏感度為90.38%，特異度為84.62%。見圖4。

圖4 3D-PDU定量參數(shù)、血清AFP、SFlt-1診斷CPP并PA的ROC曲線

2.5 不同3D-PDU定量參數(shù)、血清AFP、SFlt-1表達(dá)者CPP并PA發(fā)生率

根據(jù)ROC曲線分析的截斷值將患者分為VI低表達(dá)(≤21.77)與高表達(dá)(>21.77)、FI低表達(dá)(≤35.08)與高表達(dá)(>35.08)、VFI低表達(dá)(≤11.08)與高表達(dá)(>11.08)，AFP低表達(dá)(≤170.52 ng/mL)與高表達(dá)(>170.52 ng/mL)，SFlt-1低表達(dá)(≤2455.77 pg/mL)與高表達(dá)(>2455.77 pg/mL)，分析結(jié)果顯示，VI、FI、VFI、血清AFP高表達(dá)者PA發(fā)生率顯著高于低表達(dá)者，SFlt-1低表達(dá)者PA發(fā)生率顯著高于高表達(dá)者(P<0.05)。見表4。

表4 不同3D-PDU定量參數(shù)、血清AFP、SFlt-1表達(dá)者PA發(fā)生率[n(%)]

3 討論

3D-PDU檢查具有對低速血流敏感、無角度依賴性等優(yōu)勢，可從不同角度顯示胎盤內(nèi)部低流量、低速血流情況，并可利用多平面圖像顯示模式，立體呈現(xiàn)胎盤周圍血管空間分布情況，直觀清晰顯示絨毛血管分支結(jié)構(gòu)，觀察新生血管生成，評估血管侵襲程度[9,10]。凌思卓等[11]研究表明，3D-PDU利用3D重建軟件可提供胎盤血管立體分布情況和量化指標(biāo)，有效提高PA診斷率。VI、FI、VFI是3D-PDU判斷血流情況的定量參數(shù)，其中VI反映感興趣區(qū)單位容積血管數(shù)目；FI判斷目標(biāo)容積內(nèi)血流信號平均強(qiáng)度；VFI表示感興趣區(qū)靶器官血流灌注情況[12]。本研究結(jié)果顯示，VI、FI、VFI在CPP并PA患者中均呈異常高表達(dá)，與盧展輝等[13]研究相似，可能與CPP并PA患者子宮下段胎盤周圍血管化程度較高有關(guān)。提示采用3D-PDU評估CPP患者子宮下段胎盤周圍血管，有利于產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷CPP并PA。但當(dāng)PA位置處于子宮后壁時，3D-PDU檢查易受恥骨聯(lián)合、胎兒遮擋等因素干擾，出現(xiàn)漏診情況。

近年來，相關(guān)研究表明[14,15]，母體血清學(xué)指標(biāo)具有簡單無創(chuàng)、定量與客觀性特點(diǎn)，在PA診斷中具有重要臨床價值。AFP主要存在于胎兒血清，在正常妊娠婦女血清中亦可少量檢測。畢美娥等[16]研究顯示，兇險性前置胎盤并PA患者血清AFP高于非PA患者，與本研究結(jié)果相似，這可能歸因于CPP并PA發(fā)生一定程度會破壞母體屏障，導(dǎo)致胎兒血液AFP經(jīng)胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)，進(jìn)而顯著增加血清AFP水平。另外，胎盤是人體含血量最豐富的器官之一，其血管形成與多種血管生長因子存在緊密聯(lián)系[17]。SFlt-1是一種新生血管抑制因子，主要在子宮內(nèi)膜及胎盤等組織中廣泛表達(dá)，可抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)，糾正血管生成因子與抗血管生成因子紊亂，維持胎盤血管形成及發(fā)育[18,19]。本研究中，血清SFlt-1水平在CPP并PA患者過度下調(diào)，初步提示血清SFlt-1水平與CPP并PA發(fā)生可能存在一定聯(lián)系；進(jìn)一步經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，血清SFlt-1水平<2439.82 pg/mL是CPP并PA發(fā)生的獨(dú)立危險因素，說明血清SFlt-1水平與CPP并PA發(fā)生有關(guān)，推測在未來可將血清SFlt-1水平作為CPP并PA產(chǎn)前診斷的血清標(biāo)志物。結(jié)合張艷等[20]研究考慮上述結(jié)果機(jī)制可能在于CPP并PA發(fā)生時蛻膜層缺失，胎盤血供不足，導(dǎo)致胎盤缺氧，VEGF表達(dá)過度升高，SFlt-1活性受抑，破壞SFlt-1/VEGF平衡，從而誘導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞相關(guān)的子宮螺旋動脈重塑，加重絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲。

然而3D-PDU定量參數(shù)、血清AFP、SFlt-1水平單一診斷CPP并PA的敏感度較低，臨床應(yīng)用存在一定局限性。既往研究表明[21]，PA孕婦產(chǎn)前采用超聲聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)檢測一定程度上有助于提高檢出率，且與手術(shù)檢查結(jié)果一致性較高，可作為PA檢查的輔助手段。為此，本研究嘗試?yán)L制聯(lián)合診斷ROC曲線，結(jié)果顯示，VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1聯(lián)合診斷CPP并PA的AUC優(yōu)于單一診斷，提示3D-PDU聯(lián)合血AFP、SFlt-1水平有助于提高產(chǎn)前CPP并PA診斷價值，具有較強(qiáng)可行性。此外，徐敏娟等[22]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)等亦是兇險性前置胎盤合并PA的危險因素，支持本研究觀點(diǎn)，故評估CPP并PA發(fā)生風(fēng)險時應(yīng)將上述因素納入考慮范圍內(nèi)，以減少研究結(jié)果偏移。

綜上可知，CPP并PA患者VI、FI、VFI、血清AFP、SFlt-1水平存在異常變化，采用3D-PDU聯(lián)合血AFP、SFlt-1水平診斷，有望為臨床CPP并PA診治提供一種有效途徑。但本研究存在納入樣本量較少不足，今后需擴(kuò)大樣本量，得出更加客觀結(jié)論，為臨床工作提供更加實用性、可行性信息。