柏艷紅， 饒洪杰， 李 敏

三二〇一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 陜西 漢中 723000

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(intrauterine growth restriction，IUGR)在我國(guó)發(fā)生率為6.39%，其出生體重或估測(cè)胎兒體重(estimated fetal weight，EFW)較低，導(dǎo)致死亡率高于正常發(fā)育兒的6～10倍，并成為圍生兒死亡的第二大原因[1]。對(duì)存活者而言，IUGR可增加?jì)雰荷窠?jīng)發(fā)育遲緩、多動(dòng)癥、兒童認(rèn)知缺陷等風(fēng)險(xiǎn)，因此準(zhǔn)確評(píng)估IUGR意義重大[2]。目前臨床多依據(jù)Hadlock法計(jì)算的EFW評(píng)估IUGR，但對(duì)部分人群，EFW準(zhǔn)確度欠佳，可能高于/低于實(shí)際胎兒體重，具有一定局限性，故有必要研究其他評(píng)估方法[3]。超聲是孕期篩查首選的一種影像學(xué)手段，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，可檢測(cè)胎兒大小、血流信息、胎盤功能等，其中臍動(dòng)脈收縮期最大血流峰值/舒張期最小血流峰值(S/D)可反映胎兒慢性缺氧、胎盤損傷程度等[4,5]；胎兒主動(dòng)脈峽部血流指數(shù)(IFI)可反映心動(dòng)周期的血流方向與血流量，與宮內(nèi)缺氧引起的心輸出量變化有關(guān)[6,7]；腦胎盤率(CPR)可反映胎兒腦、胎盤血流情況[8,9]。無(wú)論是宮內(nèi)缺氧還是胎盤功能異常等均可誘發(fā)IUGR，故推測(cè)S/D、IFI、CPR與IUGR有關(guān)。因此，本文探討超聲檢測(cè)S/D、IFI、CPR預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的效能及意義，以期為臨床防治IUGR提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年3月在我院建檔規(guī)律接受產(chǎn)檢的498例孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生IUGR分為IUGR組(n=33)和無(wú)IUGR組(n=465)。本研究獲本院倫理委員會(huì)審核通過，受試者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IUGR診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；孕周>32周；單胎妊娠；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒結(jié)構(gòu)畸形者；胎兒染色體異常者；合并癌癥者。

1.2 方法

(1)收集基線資料。收集受試者年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、新生兒性別、產(chǎn)史、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、受孕方式資料。

(2)超聲檢測(cè)。于孕周32～36周，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司Voluson E8)，經(jīng)腹部探頭頻率3～5 MHz，測(cè)量胎兒雙頂徑、腹圍、頭圍、股骨長(zhǎng)度，根據(jù)Hadlock公式：lg胎兒體重估測(cè)(EFW)=1.5662-0.0108×頭圍+0.0468×腹圍+0.171×股骨長(zhǎng)度+0.00034×頭圍2-0.003685×(腹圍×股骨長(zhǎng)度)；于胎兒矢狀面獲得主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面，調(diào)整取樣容積，置于主動(dòng)脈峽部，聲束與血流夾角<30°，檢測(cè)舒張期、收縮期血流速度時(shí)間積分，IFI=(舒張期血流速度時(shí)間積分+收縮期血流速度時(shí)間積分)/收縮期血流速度時(shí)間積分；探查臍血流情況，取樣容積聲束與血流夾角<30°，獲得舒張期最小血流峰值、收縮期最大血流峰值、臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，S/D=收縮期最大血流峰值/舒張期最小血流峰值；取丘腦水平橫斷面，下移探頭至顱底大腦腳平面，顯示大腦動(dòng)脈五邊形環(huán)后，檢測(cè)大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，CPR=大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)/臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)。

(3)觀察指標(biāo)。比較兩組基線資料；比較兩組S/D、IFI、CPR、EFW；分析S/D、IFI、CPR與EFW關(guān)系；分析IUGR的相關(guān)影響因素；分析S/D、IFI、CPR預(yù)測(cè)IUGR的效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

IUGR組、無(wú)IUGR組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、新生兒性別、產(chǎn)史、妊娠糖尿病、受孕方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IUGR組妊娠高血壓與無(wú)IUGR組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組超聲檢測(cè)情況比較

IUGR組S/D顯著高于無(wú)IUGR組(P<0.05)，IFI、CPR、EFW顯著低于無(wú)IUGR組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組超聲檢測(cè)情況比較

2.3 S/D、IFI、CPR與EFW關(guān)系

Pearson分析顯示，S/D與EFW呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.518，P<0.001)，IFI(r=0.354，P<0.001)、CPR(r=0.577，P<0.001)分別與EFW呈顯著正相關(guān)。詳見圖1。

圖1 S/D、IFI、CPR與EFW關(guān)系

2.4 IUGR的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生IUGR為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，以兩組比較P<0.05的指標(biāo)作為自變量，結(jié)果顯示，將妊娠高血壓、EFW控制后，S/D、IFI、CPR仍與IUGR發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 影響因素的Logistic回歸方程分析

2.5 各參數(shù)預(yù)測(cè)IUGR的ROC

ROC分析時(shí)，以IUGR組作為陽(yáng)性樣本，以無(wú)IUGR組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，S/D、IFI、EFW聯(lián)合CPR的AUC較單一S/D、IFI、EFW、CPR大。詳見表4、圖2。

表4 各參數(shù)預(yù)測(cè)IUGR的ROC參數(shù)

圖2 S/D、IFI、CPR預(yù)測(cè)IUGR的ROC曲線

3 討論

臍動(dòng)脈血流是彩色多普勒技術(shù)檢測(cè)的主要部位之一，能為IUGR診斷、預(yù)后評(píng)估等提供信息。S/D是臍動(dòng)脈血流一個(gè)常見的評(píng)估參數(shù)，根據(jù)安黎明等[10]報(bào)道，妊娠糖尿病患者S/D越高，發(fā)生IUGR風(fēng)險(xiǎn)越高，與本研究IUGR組S/D高于無(wú)IUGR組相似，雖然本研究對(duì)象與之不同，但均提示妊娠期臍血流S/D與IUGR發(fā)生有關(guān)，檢測(cè)臍血流S/D能作為評(píng)估IUGR的一個(gè)超聲無(wú)創(chuàng)參數(shù)。S/D升高提示胎盤血循環(huán)阻力增加，胎盤血流灌注減少，若胎盤血流灌注不足引起胎兒缺氧時(shí)，即可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致IUGR[11,12]。且在B超檢測(cè)胎兒頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)改變前，胎兒外圍循環(huán)已發(fā)生改變，因此應(yīng)用超聲檢測(cè)臍血流S/D是孕期篩查IUGR等不良事件的重要項(xiàng)目，能較早發(fā)現(xiàn)IUGR的發(fā)生，提高IUGR確診率[13]。同時(shí)EFW是目前診斷IUGR的主要參考指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，S/D與EFW呈負(fù)相關(guān)，證實(shí)S/D越高，胎兒越小，故在孕期產(chǎn)檢中，應(yīng)警惕S/D高水平者IUGR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)，有利于改善胎兒結(jié)局。

胎兒主動(dòng)脈峽部是調(diào)節(jié)胎兒膈上和膈下血流的閥門，正常情況下，胎盤阻力較低，主動(dòng)脈峽部?jī)?nèi)血流為前向血流[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，IUGR組IFI低于無(wú)IUGR組，調(diào)整了混雜因素后，IFI仍與IUGR發(fā)生有關(guān)，提示應(yīng)用超聲檢測(cè)IFI可作為評(píng)估IUGR發(fā)生的一個(gè)參數(shù)。既往報(bào)道顯示，IFI>1提示主動(dòng)脈峽部收縮期與舒張期血流向前流動(dòng)；IFI=1提示舒張期血流消失；0≤IFI<1提示舒張期血流反向，但主要血流仍為前向，IFI<0提示舒張期血流大于收縮期前向血流，血流呈反向狀態(tài)[15]。本研究IFI預(yù)測(cè)IUGR的截?cái)嘀禐?.86，小于1，提示發(fā)生IUGR時(shí)舒張期血流反向，這可造成胎盤、膈下阻力增加，大腦中動(dòng)脈阻力降低，且隨著病情進(jìn)展，腦動(dòng)脈通過持續(xù)減少阻力加重逆流，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧明顯，且因胎兒主動(dòng)脈峽部距離心臟位置較近，IFI的變化早于臍動(dòng)脈與靜脈導(dǎo)管，能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，對(duì)IUGR具有較高的潛在預(yù)測(cè)價(jià)值。邱淑萍[16]報(bào)道，胎兒生長(zhǎng)受限者主動(dòng)脈峽部IFI與正常胎兒有明顯差異，可預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限，但其未進(jìn)行ROC分析，不能為臨床提供量化的參考。本研究則進(jìn)行了ROC分析，結(jié)果顯示，超聲檢測(cè)IFI評(píng)估IUGR的AUC為0.829，截?cái)嘀禐椤?.86，敏感度為75.76%，特異度為80.22%，呈現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值，可評(píng)估IUGR的風(fēng)險(xiǎn)，從而為臨床提供干預(yù)依據(jù)。

胎兒缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)降低，臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)升高[17]。CPR系大腦中動(dòng)脈與臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)比值，可消除大腦中動(dòng)脈與臍動(dòng)脈的共同干擾因素，且數(shù)值變化更明顯，易于量化評(píng)估，因此CPR被視為評(píng)價(jià)胎兒缺氧程度的一個(gè)可靠指標(biāo)，但在IUGR中研究較少，是否有助于IUGR的預(yù)測(cè)尚不明確[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，IUGR組CPR低于無(wú)IUGR組，將妊娠高血壓、EFW控制后，CPR仍與IUGR發(fā)生有關(guān)，具有作為評(píng)估IUGR參數(shù)的潛質(zhì)。ROC分析顯示，CPR評(píng)估IUGR的AUC為0.856，較單獨(dú)臍動(dòng)脈S/D的AUC增大，表明檢測(cè)CPR評(píng)估IUGR的可靠性更高。但既往報(bào)道[19]顯示，CPR的截?cái)嘀禐?1，與本研究截?cái)嘀禐椤?.29不同，本研究截?cái)嘀灯?，可能與納入病例數(shù)、胎兒體質(zhì)情況等有關(guān)，仍需后續(xù)更完善研究的進(jìn)一步分析論證。同時(shí)CPR與EFW呈正相關(guān)，提示CPR越低，胎兒IUGR風(fēng)險(xiǎn)越高。另考慮到EFW在各單一參數(shù)中敏感度較高，因此進(jìn)行聯(lián)合的ROC分析時(shí)，將其作為一個(gè)參數(shù)分析在內(nèi)，結(jié)果顯示，S/D、IFI、EFW聯(lián)合CPR的AUC最大，故建議采用超聲聯(lián)合檢測(cè)以上各參數(shù)對(duì)IUGR進(jìn)行評(píng)估以提高準(zhǔn)確性。結(jié)合以上分析及本研究結(jié)果可知，在產(chǎn)檢IUGR的監(jiān)護(hù)與診療中，即使是胎兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈指標(biāo)正常，亦需密切關(guān)注CPR變化，避免造成漏診和不良胎兒結(jié)局。

綜上，超聲定量參數(shù)S/D、IFI、CPR、EFW與IUGR發(fā)生有關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)可作為評(píng)估IUGR的一個(gè)有效方案，為臨床診療提供參考依據(jù)。