王婉露，何曄，王逸冰，方媛，吳歡，賀小進(jìn)，曹云霞，魏兆蓮

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022)

宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是指采用非性交方式將處理后符合標(biāo)準(zhǔn)的精液注入女性宮腔內(nèi)，使精子和卵母細(xì)胞自然結(jié)合以達(dá)到使女性受孕的一種輔助生殖技術(shù)[1]。按照精子來源可分為來自丈夫的夫精人工授精(AIH)和來自第三方精子的供精人工授精(AID)。但至今IUI妊娠成功率仍在8%～22%之間難以突破，原因在于影響IUI妊娠率的因素繁多，如患者年齡、不孕年限、不孕類型、精液質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、是否促排卵治療、患者基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平、子宮內(nèi)膜情況以及人工授精的時間與技術(shù)操作等，其中也可能包括了卵巢不同排卵側(cè)。已有研究表明排卵側(cè)可能對卵母細(xì)胞的生育潛力產(chǎn)生影響，右側(cè)卵巢的卵母細(xì)胞比左側(cè)卵巢的卵母細(xì)胞受孕率更高；在接受輔助生殖助孕的患者中，右側(cè)卵巢在排卵及卵泡發(fā)育上也較左側(cè)有更高的反應(yīng)性[2-3]。然而針對排卵側(cè)對IUI妊娠結(jié)局的影響，國內(nèi)外的研究較少。因此本研究收集2019年1月至2020年12月于我中心行IUI治療患者的相關(guān)資料，對不同排卵側(cè)妊娠情況進(jìn)行比較，旨在探討卵巢不同側(cè)排卵對IUI妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年12月因不孕癥在本院生殖中心行IUI治療的507對夫婦共825個周期的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡≤40歲；經(jīng)臨床綜合診斷，符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；女方前期B超及子宮輸卵管碘油造影或?qū)m腹腔鏡檢查證實子宮腔正常、至少有一側(cè)輸卵管通暢，且行IUI周期優(yōu)勢卵泡側(cè)輸卵管通暢；男方精液檢查操作參照WHO第5版人類精液檢查與處理實驗手冊，術(shù)日前向運動精子總數(shù)不少于10×106/ml。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未破裂卵泡黃素化患者；IUI日排卵期子宮內(nèi)膜厚度<7 mm。

按照不同側(cè)排卵將納入周期分為左側(cè)排卵組(392周期)、右側(cè)排卵組(408周期)、雙側(cè)排卵組(25周期)。并根據(jù)IUI結(jié)局分為臨床妊娠組(153周期)與非臨床妊娠組(672周期)。

二、診療回顧

1.IUI方案：(1)女方月經(jīng)規(guī)律及既往排卵正常者，行自然周期IUI：月經(jīng)周期第10日左右開始行經(jīng)陰道超聲和有關(guān)激素水平聯(lián)合監(jiān)測卵泡生長發(fā)育，至優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到14 mm時，每日監(jiān)測卵泡直徑及尿黃體生成素(LH) 峰，待出現(xiàn)LH峰行排卵前IUI，并于次日開始陰道超聲繼續(xù)監(jiān)測排卵，若確定卵已排，則行排卵后IUI；或卵泡直徑大于20 mm當(dāng)日注射HCG 5 000～10 000 U，于注射后24～48 h陰道超聲監(jiān)測排卵，行排卵前后2次IUI。(2)既往月經(jīng)不規(guī)律、卵泡發(fā)育障礙或多次自然周期未孕者根據(jù)患者不同情況行促排卵IUI：采用來曲唑(LE)、克羅米酚(CC)、人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG) 或聯(lián)合方案促排卵治療，具體用藥根據(jù)個人體質(zhì)調(diào)整用量。自月經(jīng)周期第10日左右開始行經(jīng)陰道超聲和有關(guān)激素水平聯(lián)合監(jiān)測卵泡生長發(fā)育，至優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到14 mm時，后續(xù)處理同自然周期。

2.精液處理：用于IUI的精子均經(jīng)洗滌分離處理，前向運動精子總數(shù)不低于10×106/ml；用于AID的冷凍精液，復(fù)蘇后前向運動精子率不低于40%。

3.黃體支持及妊娠確認(rèn)：B超確定排卵后行黃體支持，予以口服黃體酮或地屈孕酮14 d。IUI術(shù)后14～16 d來院測血β-HCG。若β-HCG陽性(≥10 U/L)，則IUI術(shù)后第35天行B超檢查，見孕囊和原始心管搏動確定為臨床妊娠(包括異位妊娠)。

三、臨床觀察指標(biāo)

患者一般資料包括年齡、不孕類型、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)激素水平、雙側(cè)卵巢體積及基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(AFC)；IUI方案相關(guān)資料包括周期方案、精子來源及處理后前向運動精子比例、IUI日子宮內(nèi)膜厚度、排卵前卵泡直徑、妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、基本資料

本研究共納入507對接受IUI治療的夫婦共825個周期的臨床資料。其中臨床妊娠153周期(18.55%)，活產(chǎn)142周期(17.21%)，早期流產(chǎn)11周期(1.33%)，雙胎妊娠6周期(0.73%)。

二、IUI妊娠結(jié)局影響因素分析

1.根據(jù)是否臨床妊娠分組分析：臨床妊娠組153周期，非臨床妊娠組672周期。統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組間年齡、不孕年限、不孕類型、IUI方案、精子來源及IUI日處理后前向運動(PR)精子比例、基礎(chǔ)激素(LH、P)水平、排卵側(cè)比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；臨床妊娠組BMI、基礎(chǔ)FSH水平、排卵前卵泡直徑、IUI日內(nèi)膜厚度均顯著高于非臨床妊娠組(P<0.05)(表1)。

表1 臨床妊娠組與非臨床妊娠組差異性比較[(-±s)，n(%)]

2.按排卵側(cè)分組分析：將納入周期按照排卵側(cè)分為左側(cè)排卵組(392周期)、右側(cè)排卵組(408周期)及雙側(cè)排卵組(25周期)。3組患者間年齡、不孕年限、不孕類型、IUI日子宮內(nèi)膜厚度、精子來源及IUI日處理后PR精子比例、基礎(chǔ)激素水平(LH、FSH、P)、排卵前卵泡直徑及左側(cè)AFC比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。臨床妊娠率組間比較，雙側(cè)排卵組(20.00%)>右側(cè)排卵組(18.63%)>左側(cè)排卵組(18.37%)，但尚無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；3組間早期流產(chǎn)率亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；雙側(cè)排卵組多胎妊娠率(60.00%)顯著高于單側(cè)排卵組(總體2.03%，其中左側(cè)1.39%、右側(cè)2.63%)(P<0.05)(表2)。

表2 不同排卵側(cè)組間差異性比較[(-±s)，n(%)]

三、Logistic回歸分析不同排卵側(cè)對IUI妊娠結(jié)局的影響

為研究排卵側(cè)不同對臨床妊娠的影響，我們將排卵側(cè)納入單因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示排卵側(cè)與妊娠結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)意義上的關(guān)聯(lián)性：與右側(cè)排卵相比，左側(cè)排卵臨床妊娠率[OR=0.92，95%CI(0.33，2.52)，P=0.86]、雙側(cè)排卵臨床妊娠率[OR=0.90，95%CI(0.33，2.48)，P=0.84]均無顯著性差異。

為控制混雜偏倚，本研究進(jìn)一步將單因素分析P<0.25的因素(BMI、內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)FSH水平、排卵前卵泡直徑、左側(cè)AFC、右側(cè)AFC)作為協(xié)變量納入多因素Logistic回歸方程。在調(diào)整上述影響因素后，結(jié)果顯示不同排卵側(cè)與臨床妊娠不存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)：與右側(cè)排卵相比，左側(cè)排卵臨床妊娠率[OR=0.82，95%CI(0.29，2.30)，P=0.71]及雙側(cè)排卵臨床妊娠率[OR=0.83，95%CI(0.30，2.32)，P=0.72]均無顯著性差異(表3)。

表3 不同排卵情況對妊娠結(jié)局影響的logistic回歸分析

討 論

在人類輔助生殖技術(shù)中，盡管IUI與IVF/ICSI相比，其臨床妊娠率較低，但因其更接近于自然妊娠，且具有簡單、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，故仍有其獨特的臨床價值，并常常在臨床上作為IVF前的最后嘗試。諸多研究表明，女方年齡、不孕年限、不孕類型、治療方案、基礎(chǔ)激素水平等因素對IUI妊娠結(jié)局有不同程度的影響[4-5]，但目前針對卵巢不同側(cè)排卵周期的IUI妊娠結(jié)局是否不同的臨床研究較少，且結(jié)論并不統(tǒng)一。本研究在中國人群中對不同排卵側(cè)與妊娠結(jié)局關(guān)系進(jìn)行探索，以期對臨床IUI工作提供一定參考。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在825個IUI周期中，包括右側(cè)排卵組408周期(49.45%)、左側(cè)排卵組392周期(47.52%)、雙側(cè)排卵組25周期(3.03%)，其中右側(cè)和左側(cè)排卵大致相當(dāng)。諸多研究表明，在人類、恒河猴及多數(shù)哺乳動物中，都有著右側(cè)排卵的偏好性[6-7]。2000年Fukuda等[2]對856名正常女性及不孕女性排卵規(guī)律及卵母細(xì)胞生育潛能的一項回顧性研究中也發(fā)現(xiàn)在育齡期婦女中，右側(cè)卵巢排卵率比左側(cè)更高(55% vs. 45%，P<0.05)，但是機(jī)制尚不明確。女性卵巢發(fā)揮其正常功能的先決條件是卵巢血液供應(yīng)充足。解剖學(xué)上，左右卵巢從等效的卵巢動脈接受動脈供血，但靜脈引流方式不同，右側(cè)卵巢靜脈直接流入下腔靜脈(IVC)，而左側(cè)卵巢靜脈流入左腎靜脈，后者又流入IVC。有學(xué)者認(rèn)為充足的血液供應(yīng)會增加促性腺激素以及氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)向靶細(xì)胞的輸送，從而促進(jìn)更有效的卵泡生長[3]。此外，有研究表明在重量、蛋白質(zhì)和DNA含量方面，人類兩性胎兒右側(cè)的性腺比左側(cè)的更發(fā)達(dá)；而且與睪丸的情況相比，卵巢中的差異大兩倍[7]。因此，右側(cè)更高的排卵率可能是右側(cè)卵巢更有效的血管灌注，以及胎兒階段建立的形態(tài)差異使右側(cè)卵巢有著更大的基礎(chǔ)卵泡池導(dǎo)致。本研究中左側(cè)和右側(cè)卵巢排卵率相當(dāng)，這可能與納入研究病例數(shù)與周期數(shù)的局限性相關(guān)，今后尚需要大樣本、多中心研究來進(jìn)一步驗證。

左側(cè)卵巢與右側(cè)卵巢排卵的臨床妊娠率在本研究中亦無統(tǒng)計學(xué)差異(18.37% vs. 18.63%，P>0.05)。2000年及2006年Fukuda等[2，8]相繼發(fā)表研究稱，來自右側(cè)的卵母細(xì)胞比左側(cè)更易于懷孕，具體表現(xiàn)為接受自然周期IUI和自然周期IVF治療的不孕婦女右側(cè)排卵的妊娠率(分別為13%和10%)明顯高于左側(cè)(分別為9%和6%)，但其潛在機(jī)制亦尚不清楚，可能與右側(cè)卵巢上的黃體會增加雌二醇和睪酮的輸出有關(guān)；并且研究發(fā)現(xiàn)在接受自然周期IUI及自然周期IVF治療的患者中，連續(xù)兩個周期由左側(cè)卵巢排卵轉(zhuǎn)向右側(cè)卵巢排卵可增加懷孕的機(jī)會，但是關(guān)于為何右側(cè)卵巢排卵形成的胚胎著床潛力增強的潛在機(jī)制和原因尚不清楚。多個研究[3，9-10]認(rèn)為，由于右側(cè)卵巢與左側(cè)卵巢相比，局部盆腔因素存在著解剖差異，使得右側(cè)卵巢能獲得更好的血供，從而更有效的血管化并得到更好的營養(yǎng)物質(zhì)。然而與上述結(jié)論不一致的是，在2008年的一項對789名接受IVF或ICSI治療的卵巢健康的患者進(jìn)行的前瞻性研究表明，右側(cè)卵巢反應(yīng)雖優(yōu)于左側(cè)卵巢反應(yīng)，然而其妊娠率和植入率相似[9]。2019年一項納入100名接受輔助生殖治療的不孕婦女的前瞻性研究也表明，雖然右側(cè)卵巢排卵者優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞數(shù)量和卵母細(xì)胞受精率均較左側(cè)卵巢排卵者高(P<0.001)，但左右卵巢排卵者獲卵率和卵裂率并沒有顯著差異[10]。也有學(xué)者認(rèn)為接受輔助生殖治療的患者左右側(cè)卵巢反應(yīng)性并無明顯差異[11]。但是現(xiàn)有研究仍多局限于回顧性研究，左右側(cè)卵巢排卵是否影響IUI臨床妊娠率仍有待前瞻性研究驗證及探究其潛在機(jī)制。

本研究中，與單側(cè)排卵組相比，雙側(cè)排卵組臨床妊娠率(20.00%)高于單側(cè)排卵組(左側(cè)18.37%，右側(cè)18.63%)，這可能與排卵個數(shù)增多，提高了卵母細(xì)胞受精的概率有關(guān)。但本研究雙側(cè)排卵組周期數(shù)較少，其提高妊娠率的臨床證據(jù)并不充分，有待后續(xù)大樣本研究進(jìn)一步證實。與先前普遍認(rèn)為的促排卵治療可以提高IUI的臨床妊娠率[12]不同，本研究中促排卵治療并未顯著提高臨床妊娠率(自然周期17.23% vs. 促排卵周期20.05%，P>0.05)，反而多胎妊娠率顯著提高(雙側(cè)組60.00% vs. 左側(cè)組1.39%、右側(cè)組2.63%，P<0.05)。這也與吳蕓等[13]觀點一致，考慮為促排卵治療患者周期內(nèi)成熟卵泡數(shù)目多于自然周期，而多卵泡同時發(fā)育是導(dǎo)致多胎妊娠的重要原因。提示在臨床IUI治療工作中，應(yīng)謹(jǐn)慎采用促排卵治療，根據(jù)病因針對性采用促排卵治療方案，避免同周期多卵泡同步發(fā)育，若治療周期多個卵泡同時發(fā)育，優(yōu)勢卵泡≥3個時則建議患者取消周期，以減少卵巢過度刺激綜合征(OHSS)及多胎妊娠的發(fā)生，降低妊娠期母胎并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

輸卵管功能也是影響IUI妊娠率的一大重要因素。傳統(tǒng)觀念和研究表明輸卵管梗阻側(cè)優(yōu)勢卵泡行IUI會影響IUI妊娠率[14]，因此在本研究中排除輸卵管梗阻側(cè)優(yōu)勢卵泡發(fā)育周期，僅探究輸卵管通暢側(cè)優(yōu)勢卵泡發(fā)育周期及雙側(cè)輸卵管均通暢周期。然而，近期一項研究表明梗阻輸卵管同側(cè)卵巢排卵的患者行IUI術(shù)后可獲得與通暢輸卵管側(cè)卵巢排卵患者相似的妊娠結(jié)局[15]，表明梗阻輸卵管側(cè)卵巢排出的卵母細(xì)胞可被對側(cè)通暢的輸卵管“拾取”。進(jìn)一步研究認(rèn)為僅輸卵管異常側(cè)有優(yōu)勢卵泡，異常的情況為近端梗阻時，可以繼續(xù)本周期IUI；若異常的情況為通而不暢或遠(yuǎn)端阻塞時則建議取消本周期IUI[14]。而我中心常規(guī)行IUI的指征中對僅輸卵管梗阻側(cè)優(yōu)勢卵泡發(fā)育的患者，建議取消周期，因此缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。我們期望在今后IUI中納入此部分人群，為進(jìn)一步深入研究卵巢不同側(cè)排卵與IUI妊娠結(jié)局的關(guān)系做出貢獻(xiàn)。

此外，在本研究納入的可能影響IUI妊娠結(jié)局的因素包括BMI、內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)FSH水平、排卵前卵泡大小等。據(jù)先前研究[16-17]可知，超重和肥胖可能會通過影響卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而影響妊娠結(jié)局。Palatnik等[18]2012年的一項研究表明，當(dāng)排卵前卵泡大小接近最佳時，較厚的子宮內(nèi)膜會導(dǎo)致更高的妊娠率，且子宮內(nèi)膜厚度與卵泡大小呈正相關(guān)。本研究中也顯示妊娠組IUI日內(nèi)膜厚度顯著高于未妊娠組[(10.93±1.94) mm vs.(10.49±1.79) mm]，且妊娠組排卵前卵泡直徑顯著高于未妊娠組[(19.67±4.38) mm vs.(19.08±2.30) mm]。另外于魯華等[19]認(rèn)為，基礎(chǔ)FSH水平與妊娠率呈負(fù)相關(guān)，而年齡增長是基礎(chǔ)FSH水平增高的主要原因。本研究中妊娠組基礎(chǔ)FSH為(7.23±2.13) U/L，未妊娠組為(6.78±1.76) U/L，考慮為納入周期的女性平均年齡在妊娠組高于未妊娠組所致[(28.84±3.32)歲vs.(28.70±3.56)歲]。本研究中，女性年齡對IUI妊娠率并無顯著影響，可能與本中心行IUI助孕患者整體較年輕[平均年齡(28.72±3.51)歲]，且年輕患者更愿意在IVF前嘗試若干周期的IUI助孕有關(guān)。由于IUI妊娠的影響因素眾多，在臨床工作中，應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的基本情況進(jìn)行個體化治療，合理應(yīng)用人工授精并及時調(diào)整，改行其他助孕方式。

綜上所述，當(dāng)卵巢只有單側(cè)有優(yōu)勢卵泡發(fā)育時，左側(cè)或右側(cè)排卵對IUI妊娠結(jié)局影響不大；當(dāng)雙側(cè)均有排卵時，雙側(cè)排卵臨床妊娠率較單側(cè)排卵組提高，但多胎妊娠率亦顯著增加。但由于雙側(cè)排卵組臨床周期數(shù)較少，其支持增加臨床妊娠率的臨床證據(jù)仍待后續(xù)大樣本研究證實。因此，臨床上行IUI治療的患者僅有單側(cè)排卵周期時，在其他條件充分時則均可行IUI，且臨床妊娠率并無顯著差異；有雙側(cè)卵巢排卵時，應(yīng)告知患者多胎妊娠風(fēng)險，是否行IUI視情況而決策。

考慮本研究納入人群的樣本量有限且為回顧性研究，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定偏倚。后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步完善實驗設(shè)計，如開展臨床前瞻性大樣本研究。另外本研究也未納入其它可能影響IUI結(jié)局的潛在混雜因素，如扳機(jī)情況、具體輸卵管通暢程度以及已行IUI周期數(shù)等，這些有待于在未來工作中進(jìn)一步研究。