侯軍文，唐麗軍，周萍，黃海華，石敏麗，肖艷

興國(guó)縣人民醫(yī)院，江西 興國(guó) 342400

脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱是因脊髓神經(jīng)受損而造成的膀胱尿道功能失常，以尿頻、尿急、勃起功能障礙等為表現(xiàn)[1]。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，該病的發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施有效治療極為重要。有研究表明，針灸治療該病具有一定的效果[2-3]。但對(duì)于熱敏灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療的具體效果及機(jī)制研究尚少[4]?；诖?，本研究探討熱敏灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱的臨床療效，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料便利抽樣法選取2018年2月至2020年10月興國(guó)縣人民醫(yī)院收治的脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中，男13例，女17例；年齡(40.13±4.23)歲；病程(2.15±1.24)個(gè)月。對(duì)照組中，男14例，女16例；年齡(40.25±4.31)歲；病程(2.03±1.32)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肢體麻木，無(wú)力，脹痛，會(huì)陰區(qū)熱脹感，大小便異常；不完全性癱瘓[5]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～60歲；治療依從性良好者；意識(shí)清醒并簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)精神類疾病患者；伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病者；先天性脊柱發(fā)育不良者；腎功能不全者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練治療。①定時(shí)、定量飲水。每次飲水量450～500 mL，飲水和排尿的間隔一般在1～3 h。②自主排尿意識(shí)訓(xùn)練。每次排尿或?qū)蚯? min，患者臥或坐于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己一個(gè)人在衛(wèi)生間，聽(tīng)著流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由家人或醫(yī)護(hù)人員陪伴下慢慢排尿，每次排尿前均需進(jìn)行。③Valsalva屏氣法?；颊呷∽唬眢w前傾，屏氣呼吸，增加腹部壓力，向下用力做排便動(dòng)作幫助排出尿液。④代償性排尿訓(xùn)練。Crede按壓法：患者坐位或臥于床上，手握拳于肚臍下3 cm按壓，并向恥骨方向來(lái)回按摩，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿。每次導(dǎo)尿或自排小便末時(shí)進(jìn)行，每2 d 1次，4周為1個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療。①穴位熱敏的探查。選擇穴位熱敏高發(fā)部位神庭、風(fēng)府、風(fēng)池、大椎等區(qū)域進(jìn)行穴位熱敏探查并標(biāo)記，使用本院自制的 22 mm×160 mm艾灸條與施灸部位距離皮膚3 cm左右，反復(fù)旋轉(zhuǎn)施灸，操作 1 min，重復(fù)上述手法，灸至皮膚潮紅為度，一般灸 2～3遍。再用艾灸條對(duì)準(zhǔn)穴位或患處，約距皮膚 3 cm 左右施灸，使局部有熱感而無(wú)灼痛為最佳。在探穴過(guò)程中，患者要體會(huì)施灸部位的灸感變化，如出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱的熱敏感覺(jué)中任何一種時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生。②辨敏施灸。以出現(xiàn)熱覺(jué)灸感經(jīng)過(guò)或直達(dá)病變部位的熱敏穴位為首選熱敏穴位。③單點(diǎn)溫和灸。將點(diǎn)燃的艾條或者熱敏灸儀對(duì)準(zhǔn)熱敏穴位，施行單點(diǎn)溫和灸法，以患者無(wú)灼痛感為度，臨床操作以熱敏灸感消失為度，不固定施灸時(shí)間，每2 d 1次，4周為1個(gè)療程。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：可自主排尿，膀胱殘余尿量不超過(guò)50 mL，無(wú)漏尿發(fā)生；有效：可自主排尿，膀胱殘余尿量不超過(guò)100 mL；無(wú)效：不可自主排尿，膀胱殘余尿量無(wú)明顯改善。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標(biāo)尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括最大膀胱測(cè)壓容積、最大尿流速率及殘余尿量等。生活質(zhì)量、國(guó)際下尿道綜合癥狀評(píng)分(LUTS)[6]。生活質(zhì)量問(wèn)卷包括膀胱功能、自主排尿率、情緒，分值范圍 0～15分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)源性膀胱患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)源性膀胱患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組神經(jīng)源性膀胱患者治療前后殘余尿量、最大膀胱測(cè)壓容積、最大尿流速率比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)源性膀胱患者治療前后殘余尿量、最大膀胱測(cè)壓容積、最大尿流速率比較

2.3 兩組神經(jīng)源性膀胱患者治療前后生活質(zhì)量、國(guó)際下尿道綜合癥狀評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)源性膀胱患者治療前后生活質(zhì)量、國(guó)際下尿道綜合癥狀評(píng)分比較 分)

3 討論

脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱主要是由于脊髓傳輸神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致膀胱功能失活[7]。尿路感染是該病最常見(jiàn)并發(fā)癥，反復(fù)感染會(huì)導(dǎo)致膀胱變形，會(huì)導(dǎo)致尿頻、尿急等，如不治療，尿路感染可進(jìn)一步引發(fā)腎盂腎炎，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，可危及生命[8-9]。脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者還可能出現(xiàn)尿路結(jié)石、憩室形成、息肉增生、腫瘤等并發(fā)癥[10]，當(dāng)尿路結(jié)石較大不能通過(guò)尿液排出體外，需要進(jìn)行手術(shù)治療，較小的結(jié)石可能會(huì)磨傷尿道，引發(fā)血尿[11]。而腫瘤可導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、腎及輸尿管積水[12]。因此，如何有效治療該病以及提高患者生活質(zhì)量是研究的重點(diǎn)。

該病屬于中醫(yī)“尿閉”等范疇，多因釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，或濕熱素盛，腎熱下移膀胱，或下陰不潔，濕熱侵襲，膀胱濕熱阻滯，氣化不利[13]。因此，治療宜清濕熱，散瘀結(jié)，助氣化為原則[14]。本研究中使用的艾灸條具有溫經(jīng)作用，燃燒之后可以增加熱輻射性，主要功效是祛寒、通絡(luò)[15-16]。其主要成分為艾草，而艾草能溫通經(jīng)脈，又是以熱輻射的形式出現(xiàn)，燃燒產(chǎn)生的熱能加速血液循環(huán)，有促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)之效[17]。在熱敏灸穴位探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，氣海、膀胱俞是較為常見(jiàn)熱敏穴[18]。氣海位于前正中線上，當(dāng)臍中下1.5寸，可改善受損部位壓力過(guò)強(qiáng)[19]。有研究表明，熱敏灸刺激膀胱俞可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子的表達(dá)以及脊髓中樞增強(qiáng)排尿反射活動(dòng)及其興奮性，從而緩解排尿困難[20]。

隨著患者病情的穩(wěn)定及時(shí)加入康復(fù)訓(xùn)練，提升自主排尿率[21]。通過(guò)加強(qiáng)排尿意識(shí)促進(jìn)排尿反射[22]。通過(guò)自主排尿意識(shí)訓(xùn)練，Valsalva屏氣法、代償性排尿訓(xùn)練、骨盆底部肌肉，增加肌肉組織收縮力、張力[23]，給膀胱和尿道提供支撐力，增加尿道括約肌的收縮力、張力，有利于自主排尿[24]，且上述動(dòng)作，簡(jiǎn)單易學(xué)，患者依從性高。

本研究表明，熱敏灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者的臨床癥狀，提高自主排尿率。單一的康復(fù)訓(xùn)練治療作用不全面且患者的執(zhí)行力較差，聯(lián)合熱敏灸治療達(dá)到散寒止痛，溫經(jīng)止血的效果，進(jìn)而多方面協(xié)同，功效互補(bǔ)，提高療效。有研究表明，熱敏灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療能夠明顯減少殘余尿量、增加最大膀胱容積，可有效改善排尿功能障礙患者的尿流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[25]。

綜上所述，熱敏灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱效果顯著，但本研究樣本量偏小，同時(shí)缺乏長(zhǎng)期隨訪觀察，有待進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、遠(yuǎn)期觀察的研究檢驗(yàn)。