趙衛(wèi)衛(wèi)
河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002
胃鏡檢查是一種診治上消化道疾病的侵入性操作,主要應(yīng)用于食管、胃和十二指腸[1]等消化系統(tǒng)疾患的診斷。隨著消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增高,胃鏡檢查是早期疾病診斷最可靠的手段。但疼痛是胃鏡檢查中的主要不適,由于人體咽部感覺神經(jīng)豐富,胃鏡檢查時(shí),易發(fā)生嗆咳、惡心等不良反應(yīng),輕則影響患者整體舒適感覺,重則造成檢查中斷、誘發(fā)或加重心、腦系統(tǒng)原有疾病,甚至死亡[2]。因此,無痛胃鏡應(yīng)運(yùn)而生,無痛胃鏡能夠減少術(shù)中、術(shù)后疼痛以及其他不良反應(yīng)發(fā)生率[3],具有廣闊的應(yīng)用前景,據(jù)調(diào)查,我國(guó)65.1%的醫(yī)院已經(jīng)開展無痛胃鏡[4]。但由于其醫(yī)療花費(fèi)、藥物過敏、藥物不良反應(yīng)以及專職麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士缺乏等原因,常規(guī)胃鏡檢查仍占一定比重[5-6],因此,加強(qiáng)對(duì)常規(guī)胃鏡的改進(jìn)和研究是今后研究的一個(gè)方向。常規(guī)胃鏡護(hù)理包括術(shù)前知識(shí)宣教、術(shù)中病情觀察、術(shù)后患者護(hù)理和內(nèi)鏡消洗[7-9],護(hù)士在常規(guī)胃鏡檢查術(shù)中的作用較為局限,尤其是疼痛管理方面,缺乏疼痛評(píng)估和疼痛干預(yù)[3]。有研究表明,胃鏡檢查中的插鏡和疼痛可達(dá)到中等程度[10]。因此,減輕患者胃鏡檢查中的疼痛不適,提高患者舒適度,是護(hù)理工作的重點(diǎn)。中醫(yī)藥在減輕疼痛、改善舒適度方面具有特殊優(yōu)勢(shì),耳穴壓豆具有操作簡(jiǎn)便、綠色無害、療效確切、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)[11],廣泛應(yīng)用于癌痛、術(shù)后疼痛、急性疼痛等[12-14],可有效避免空間、時(shí)間的限制。筆者在普通胃鏡檢查中,觀察益胃法耳穴對(duì)有胃鏡檢查適應(yīng)證患者的影響,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取2020年1月至2020年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(河南省中醫(yī)院),首次行常規(guī)胃鏡檢查的有胃鏡檢查適應(yīng)證的患者90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組45例。兩組患者年齡、性別、體重、婚姻、文化程度、有無合并癥(高血壓、糖尿病以及心血管等方面疾病)等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組患者一般資料比較 例(%)
1.2 樣本量的估算根據(jù)兩樣本率比較的樣本量估算公式:N=[π1(1-π1)+π2(1-π2)][(μα+μβ)/(π1-π2)]2,π1和π2分別為兩組的預(yù)期有效率,α為Ⅰ類錯(cuò)誤的概率,取0.05,β為Ⅱ類錯(cuò)誤的概率,取0.1,μ為他們分別對(duì)應(yīng)的數(shù)值,查閱相關(guān)文獻(xiàn)和經(jīng)過預(yù)實(shí)驗(yàn),治療組有效率約為90%,對(duì)照組有效率約為75%,查表并計(jì)算得n≈41例,考慮實(shí)際研究中可能出現(xiàn)樣本脫失情況,脫失率約10%,故最終須納入樣本取整數(shù)為45例,故需納入90例患者,按11分組,試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。
1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)有胃鏡檢查適應(yīng)證:臨床懷疑有食管炎癥、食管潰瘍、食管腫瘤、食管狹窄等食管疾病,胃炎、胃潰瘍、胃癌等胃部疾病,十二指腸潰瘍、上消化道異物等疾病,可行上消化道內(nèi)鏡檢查;生命體征平穩(wěn),心肺功能良好;初次行胃鏡檢查的患者;年齡18~65歲,性別不限;未同時(shí)參加其他類似研究;經(jīng)知情告知,自愿參加研究者。
1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)懷疑上消化道穿孔急性期(如胃穿孔);嚴(yán)重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥;認(rèn)知障礙、精神疾患等;嚴(yán)重咽喉疾病影響插鏡者;妊娠或哺乳期女性;使用其他鎮(zhèn)痛、止嘔等影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物者;有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病,有出血傾向者;自愿或被動(dòng)退出試驗(yàn)者。
1.5 研究方法常規(guī)護(hù)理主要包括在胃鏡檢查前對(duì)患者進(jìn)行注意事項(xiàng)講解,協(xié)助患者體位擺放;檢查時(shí)協(xié)助醫(yī)師操作,觀察患者有無嚴(yán)重不良反應(yīng);檢查后協(xié)助患者下床,防止墜床及其他意外事件發(fā)生,做好患者安全護(hù)理,交代患者胃鏡檢查后注意事項(xiàng)。
對(duì)照組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予安慰貼治療。在進(jìn)行胃鏡檢查之前,在耳部相應(yīng)部位貼上固定膠布貼,并進(jìn)行按壓,直至患者檢查結(jié)束,并在離開前去除膠布貼。
試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予益胃法耳穴壓豆治療。在患者進(jìn)入胃鏡檢查室后進(jìn)行耳穴壓豆,選取耳穴神門、交感、皮質(zhì)下、食道、胃、賁門,共6個(gè)穴位。貼壓后按揉所選穴位2~3 min,至患者產(chǎn)生酸、麻、腫、脹感;在入鏡前,由貼壓護(hù)士采取相同手法再次給予耳穴按壓,直至胃鏡檢查結(jié)束?;颊唠x開胃鏡檢查室前去除耳穴壓豆。所有胃鏡檢查均由同一醫(yī)師應(yīng)用同一胃鏡完成,所服用藥物也為同一廠家、同一批號(hào),耳穴壓豆操作者由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。
1.6 觀察指標(biāo)疼痛視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)是臨床常用的單維度疼痛評(píng)估工具,分為正反兩面。正面疼痛VAS是一條長(zhǎng)10cm的線段,兩端分別為“0”和“10”,“0”代表無痛,“10”代表最劇烈的疼痛。疼痛VAS背面有10個(gè)刻度,在患者標(biāo)出疼痛位置后方便評(píng)分。在使用中,將正面面對(duì)患者,患者看不到背面。VAS評(píng)分操作簡(jiǎn)單,評(píng)估快速準(zhǔn)確,信效度滿意,在胃鏡檢查中已有應(yīng)用[10]。疼痛數(shù)值在患者胃鏡檢查結(jié)束后評(píng)估收集。
焦慮狀態(tài)問卷(state anxiety inventory,S-AI)是描述一種短暫性、當(dāng)前不愉快的情緒體驗(yàn)[15],包含20個(gè)條目,量表總分20~80分,分?jǐn)?shù)越高代表焦慮程度越重[16]。本研究中該問卷用于評(píng)估患者胃鏡檢查中的焦慮程度,在患者胃鏡檢查結(jié)束5~10 min內(nèi)評(píng)估收集。
記錄兩組患者胃鏡檢查中及檢查后,由于機(jī)械刺激以及藥物反應(yīng)導(dǎo)致惡心嘔吐的次數(shù)。使用腕式血壓計(jì)在患者胃鏡檢查前后測(cè)量得到患者心率和血壓數(shù)值,并記錄。觀察兩組患者在胃鏡檢查過程中有無心慌、胸悶、過敏以及疼痛等不良反應(yīng),并如實(shí)記錄。滿意:檢查過程無任何不適;較滿意:檢查過程有輕微不適;基本滿意:檢查過程中疼痛等不適較輕,尚可忍受;不滿意:檢查過程中疼痛等不適輕重,無法忍受。臨床滿意率為滿意、較滿意和基本滿意之和與各組總?cè)藬?shù)之百分比。
2.1 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。
表2 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 分)
2.2 兩組患者S-AI評(píng)分和惡心嘔吐次數(shù)比較具體結(jié)果見表3。
表3 兩組患者S-AI評(píng)分和惡心嘔吐次數(shù)比較
2.3 兩組患者干預(yù)前后心率和血壓水平比較具體結(jié)果見表4。
表4 兩組患者干預(yù)前后心率和血壓水平比較
2.4 兩組患者臨床滿意率比較具體結(jié)果見表5。
表5 兩組患者臨床滿意率比較 例
2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者均無心慌、胸悶、過敏以及疼痛等不良反應(yīng)。
胃鏡檢查是一種侵入性操作,經(jīng)口進(jìn)入胃部的過程會(huì)導(dǎo)致患者不舒適,主要表現(xiàn)為疼痛、惡心、嘔吐等,而患者在胃鏡檢查前會(huì)存在不同程度的焦慮,焦慮程度是胃鏡檢查不適程度的重要影響因素。促進(jìn)患者舒適是護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容,研究表明,在侵入性操作中,通過減輕疼痛、緩解焦慮狀態(tài)能夠提高患者在診療護(hù)理中的舒適度[17]。患者行普通胃鏡檢查前一般常規(guī)應(yīng)用利多卡因膠漿。利多卡因膠漿有表面麻醉作用,抑制患者咽喉反射,松弛平滑肌,減少腺體分泌;利多卡因膠漿中的去泡劑能夠祛除胃內(nèi)泡沫以確保視野清晰,黏合劑有潤(rùn)滑作用并且保留時(shí)間長(zhǎng)。但其對(duì)疼痛的作用有限,患者即使服用了利多卡因膠漿仍處于清醒狀態(tài)。在利多卡因膠漿的研究中,疼痛也不是主要觀察指標(biāo)[18]。因此,臨床普通胃鏡檢查護(hù)理中,疼痛未得到足夠重視和治療,亟須有效干預(yù)措施減輕患者疼痛癥狀。
耳穴壓豆屬于耳療法的一種,最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“耳為宗脈之所聚”[19]。1973年馬王堆出土的戰(zhàn)國(guó)帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》描述了耳與咽喉以及上肢之間的聯(lián)系[20]。中醫(yī)認(rèn)為,人體是一個(gè)有機(jī)的整體,臟腑組織的變化可反映于耳部,通過對(duì)耳部的觀察和治療,可以認(rèn)識(shí)疾病,調(diào)節(jié)機(jī)體功能。耳部是人體的縮影,對(duì)耳部進(jìn)行刺激可達(dá)到滿意的臨床效果;其次,耳為宗脈之所聚,故耳與全身臟腑具有密切的聯(lián)系,人體氣血津液均通過經(jīng)絡(luò)進(jìn)行輸布擴(kuò)散,發(fā)揮其生理功能,經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為,耳與十二條經(jīng)絡(luò)直接或間接連接,耳與全身整體組成了有機(jī)體,全身經(jīng)絡(luò)均與耳相通,因此,耳部是人體經(jīng)絡(luò)循行、交會(huì)、聯(lián)絡(luò)、溝通的場(chǎng)所,成為了臨床治療疾病的一個(gè)重要靶點(diǎn)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,耳廓上存在豐富的神經(jīng)[21],主要為面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)分支,組成了一個(gè)相互重疊的神經(jīng)網(wǎng),對(duì)耳部的刺激可通過神經(jīng)網(wǎng)作用于全身各部,或通過調(diào)節(jié)體液分布,或通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝等發(fā)揮作用,可分散患者的注意力,加之,耳穴壓豆操作簡(jiǎn)便,適應(yīng)證廣泛,不侵犯患者隱私,安全無創(chuàng),具有較高的依從性[22-25]。
本研究選擇神門、交感、皮質(zhì)下、食道、胃、賁門作為治療點(diǎn),以上穴位具有養(yǎng)胃、護(hù)胃等作用,故稱之為益胃法耳穴。其中,神門位于耳部三角窩內(nèi),對(duì)耳輪上下腳分叉處稍后方,具有安神、止痛、消炎、止咳平喘、降血壓、抗過敏等功效,特別是對(duì)人體疼痛性診斷和治療具有重要意義,也是針刺麻醉止痛的要穴,多用于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療。交感位于對(duì)耳輪下腳與耳輪內(nèi)側(cè)交界處,臨床多用于戒斷綜合征、抗過敏、抗應(yīng)激性刺激和休克等,對(duì)于侵入性操作的胃鏡刺激具有較好效果,既可減輕操作刺激,又能調(diào)整血壓波動(dòng)。皮質(zhì)下位于對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面,對(duì)耳屏邊緣下1/3的內(nèi)側(cè)面中點(diǎn)處,具有安神、緩急止痛、調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能的作用,主治疼痛疾病、神經(jīng)衰弱,對(duì)于胃鏡檢查具有減輕疼痛對(duì)大腦皮層刺激,穩(wěn)定血壓心率等功效。食道位于耳輪腳下方中1/3處,具有降逆,疏利食道的作用,主治食道諸疾患,如食道痙攣性,食道疼痛,嘔吐惡心,胸悶等,能緩解胃鏡檢查造成的入鏡疼痛、惡心、食道痙攣等。胃在耳輪腳消失處,具有健脾和胃,降逆止嘔,解痙止痛等作用,主治消化不良、惡心嘔吐等,對(duì)于胃鏡檢查造成的胃部不適有顯著緩解效果。賁門位于耳輪腳下緣,口、胃穴之間中外1/3交界處,具有降逆止嘔、解痙止痛的作用,主治消化不良、胃痛、惡心嘔吐、胃部不適等,特別適合胃鏡檢查造成的胃部疼痛、惡心等不良反應(yīng)。綜上所述,益胃法耳穴中的單個(gè)穴位均具有止痛、止嘔、減輕刺激等作用,能有效緩解胃鏡檢查的刺激和不良反應(yīng),發(fā)揮耳部穴位的特殊治療作用。諸穴合用,形成一個(gè)作用相互重疊的經(jīng)絡(luò)網(wǎng),發(fā)揮整體效益,是科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面的治療方案,針對(duì)胃鏡檢查的不適,“量體裁衣,對(duì)因治療”,增加患者滿意度。
通過對(duì)研究數(shù)據(jù)的分析,益胃法耳穴干預(yù)常規(guī)胃鏡檢查,具有以下功效:①益胃法耳穴可減輕疼痛,治療后試驗(yàn)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,可見,益胃法耳穴具有減輕疼痛效果。相關(guān)文獻(xiàn)也證實(shí),神門具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及消炎作用[26];皮質(zhì)下常用于疼痛治療及緩解疼痛相關(guān)焦慮情緒等。②益胃法耳穴可緩解焦慮,患者檢查后焦慮問卷評(píng)分比較,試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組,可見,益胃法耳穴具有明顯的減輕焦慮作用,與相關(guān)研究結(jié)果一致[27]。試驗(yàn)組焦慮程度的降低可能與患者疼痛程度輕密切相關(guān)。③益胃法耳穴可降低患者的惡心嘔吐發(fā)生率,試驗(yàn)組選擇胃、食道、賁門三個(gè)穴位,從局部和整體上均能改善胃鏡操作的刺激性,降低惡心嘔吐發(fā)生率,與相關(guān)研究[28]結(jié)果相吻合。④益胃法耳穴可穩(wěn)定患者血壓、心率,胃鏡作為一種侵入性操作,強(qiáng)刺激帶來的疼痛和嘔吐會(huì)引起患者生命體征變化,最突出的表現(xiàn)是血壓和心率的升高,而本研究中,試驗(yàn)組檢查前后血壓、心率基本穩(wěn)定,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而對(duì)照組則差距顯著,說明其具有穩(wěn)定血壓、心率的效果,可能與減輕疼痛、嘔吐等不良刺激有關(guān)。⑤兩組患者滿意率比較,試驗(yàn)組滿意率為93.3%,對(duì)照組滿意率為77.8%,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。⑥兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng),說明耳穴是一種安全性較高的治療方案。
綜上所述,益胃法耳穴可有效緩解普通胃鏡檢查疼痛,減輕患者焦慮程度,減少患者惡心嘔吐次數(shù),穩(wěn)定血壓、心率,且安全性高,用于普通胃鏡檢查,豐富了普通胃鏡護(hù)理內(nèi)容,為臨床提供了一種中醫(yī)護(hù)理的新思路。