趙衛(wèi)衛(wèi)

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

胃鏡檢查是一種診治上消化道疾病的侵入性操作，主要應(yīng)用于食管、胃和十二指腸[1]等消化系統(tǒng)疾患的診斷。隨著消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增高，胃鏡檢查是早期疾病診斷最可靠的手段。但疼痛是胃鏡檢查中的主要不適，由于人體咽部感覺神經(jīng)豐富，胃鏡檢查時，易發(fā)生嗆咳、惡心等不良反應(yīng)，輕則影響患者整體舒適感覺，重則造成檢查中斷、誘發(fā)或加重心、腦系統(tǒng)原有疾病，甚至死亡[2]。因此，無痛胃鏡應(yīng)運而生，無痛胃鏡能夠減少術(shù)中、術(shù)后疼痛以及其他不良反應(yīng)發(fā)生率[3]，具有廣闊的應(yīng)用前景，據(jù)調(diào)查，我國65.1%的醫(yī)院已經(jīng)開展無痛胃鏡[4]。但由于其醫(yī)療花費、藥物過敏、藥物不良反應(yīng)以及專職麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士缺乏等原因，常規(guī)胃鏡檢查仍占一定比重[5-6]，因此，加強對常規(guī)胃鏡的改進(jìn)和研究是今后研究的一個方向。常規(guī)胃鏡護(hù)理包括術(shù)前知識宣教、術(shù)中病情觀察、術(shù)后患者護(hù)理和內(nèi)鏡消洗[7-9]，護(hù)士在常規(guī)胃鏡檢查術(shù)中的作用較為局限，尤其是疼痛管理方面，缺乏疼痛評估和疼痛干預(yù)[3]。有研究表明，胃鏡檢查中的插鏡和疼痛可達(dá)到中等程度[10]。因此，減輕患者胃鏡檢查中的疼痛不適，提高患者舒適度，是護(hù)理工作的重點。中醫(yī)藥在減輕疼痛、改善舒適度方面具有特殊優(yōu)勢，耳穴壓豆具有操作簡便、綠色無害、療效確切、經(jīng)濟實惠等特點[11]，廣泛應(yīng)用于癌痛、術(shù)后疼痛、急性疼痛等[12-14]，可有效避免空間、時間的限制。筆者在普通胃鏡檢查中，觀察益胃法耳穴對有胃鏡檢查適應(yīng)證患者的影響，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2020年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(河南省中醫(yī)院)，首次行常規(guī)胃鏡檢查的有胃鏡檢查適應(yīng)證的患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組45例。兩組患者年齡、性別、體重、婚姻、文化程度、有無合并癥(高血壓、糖尿病以及心血管等方面疾病)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2 樣本量的估算根據(jù)兩樣本率比較的樣本量估算公式：N=[π1(1-π1)+π2(1-π2)][(μα+μβ)/(π1-π2)]2，π1和π2分別為兩組的預(yù)期有效率，α為Ⅰ類錯誤的概率，取0.05，β為Ⅱ類錯誤的概率，取0.1，μ為他們分別對應(yīng)的數(shù)值，查閱相關(guān)文獻(xiàn)和經(jīng)過預(yù)實驗，治療組有效率約為90%，對照組有效率約為75%，查表并計算得n≈41例，考慮實際研究中可能出現(xiàn)樣本脫失情況，脫失率約10%，故最終須納入樣本取整數(shù)為45例，故需納入90例患者，按11分組，試驗組和對照組各45例。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)有胃鏡檢查適應(yīng)證：臨床懷疑有食管炎癥、食管潰瘍、食管腫瘤、食管狹窄等食管疾病，胃炎、胃潰瘍、胃癌等胃部疾病，十二指腸潰瘍、上消化道異物等疾病，可行上消化道內(nèi)鏡檢查；生命體征平穩(wěn)，心肺功能良好；初次行胃鏡檢查的患者；年齡18～65歲，性別不限；未同時參加其他類似研究；經(jīng)知情告知，自愿參加研究者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)懷疑上消化道穿孔急性期(如胃穿孔)；嚴(yán)重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥；認(rèn)知障礙、精神疾患等；嚴(yán)重咽喉疾病影響插鏡者；妊娠或哺乳期女性；使用其他鎮(zhèn)痛、止嘔等影響試驗結(jié)果的藥物者；有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，有出血傾向者；自愿或被動退出試驗者。

1.5 研究方法常規(guī)護(hù)理主要包括在胃鏡檢查前對患者進(jìn)行注意事項講解，協(xié)助患者體位擺放；檢查時協(xié)助醫(yī)師操作，觀察患者有無嚴(yán)重不良反應(yīng)；檢查后協(xié)助患者下床，防止墜床及其他意外事件發(fā)生，做好患者安全護(hù)理，交代患者胃鏡檢查后注意事項。

對照組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予安慰貼治療。在進(jìn)行胃鏡檢查之前，在耳部相應(yīng)部位貼上固定膠布貼，并進(jìn)行按壓，直至患者檢查結(jié)束，并在離開前去除膠布貼。

試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予益胃法耳穴壓豆治療。在患者進(jìn)入胃鏡檢查室后進(jìn)行耳穴壓豆，選取耳穴神門、交感、皮質(zhì)下、食道、胃、賁門，共6個穴位。貼壓后按揉所選穴位2～3 min，至患者產(chǎn)生酸、麻、腫、脹感；在入鏡前，由貼壓護(hù)士采取相同手法再次給予耳穴按壓，直至胃鏡檢查結(jié)束?；颊唠x開胃鏡檢查室前去除耳穴壓豆。所有胃鏡檢查均由同一醫(yī)師應(yīng)用同一胃鏡完成，所服用藥物也為同一廠家、同一批號，耳穴壓豆操作者由具有豐富經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。

1.6 觀察指標(biāo)疼痛視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)是臨床常用的單維度疼痛評估工具，分為正反兩面。正面疼痛VAS是一條長10cm的線段，兩端分別為“0”和“10”，“0”代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛。疼痛VAS背面有10個刻度，在患者標(biāo)出疼痛位置后方便評分。在使用中，將正面面對患者，患者看不到背面。VAS評分操作簡單，評估快速準(zhǔn)確，信效度滿意，在胃鏡檢查中已有應(yīng)用[10]。疼痛數(shù)值在患者胃鏡檢查結(jié)束后評估收集。

焦慮狀態(tài)問卷(state anxiety inventory，S-AI)是描述一種短暫性、當(dāng)前不愉快的情緒體驗[15]，包含20個條目，量表總分20～80分，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮程度越重[16]。本研究中該問卷用于評估患者胃鏡檢查中的焦慮程度，在患者胃鏡檢查結(jié)束5～10 min內(nèi)評估收集。

記錄兩組患者胃鏡檢查中及檢查后，由于機械刺激以及藥物反應(yīng)導(dǎo)致惡心嘔吐的次數(shù)。使用腕式血壓計在患者胃鏡檢查前后測量得到患者心率和血壓數(shù)值，并記錄。觀察兩組患者在胃鏡檢查過程中有無心慌、胸悶、過敏以及疼痛等不良反應(yīng)，并如實記錄。滿意：檢查過程無任何不適；較滿意：檢查過程有輕微不適；基本滿意：檢查過程中疼痛等不適較輕，尚可忍受；不滿意：檢查過程中疼痛等不適輕重，無法忍受。臨床滿意率為滿意、較滿意和基本滿意之和與各組總?cè)藬?shù)之百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后VAS評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS評分比較 分)

2.2 兩組患者S-AI評分和惡心嘔吐次數(shù)比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組患者S-AI評分和惡心嘔吐次數(shù)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后心率和血壓水平比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后心率和血壓水平比較

2.4 兩組患者臨床滿意率比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組患者臨床滿意率比較 例

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者均無心慌、胸悶、過敏以及疼痛等不良反應(yīng)。

3 討論

胃鏡檢查是一種侵入性操作，經(jīng)口進(jìn)入胃部的過程會導(dǎo)致患者不舒適，主要表現(xiàn)為疼痛、惡心、嘔吐等，而患者在胃鏡檢查前會存在不同程度的焦慮，焦慮程度是胃鏡檢查不適程度的重要影響因素。促進(jìn)患者舒適是護(hù)理工作的重點內(nèi)容，研究表明，在侵入性操作中，通過減輕疼痛、緩解焦慮狀態(tài)能夠提高患者在診療護(hù)理中的舒適度[17]。患者行普通胃鏡檢查前一般常規(guī)應(yīng)用利多卡因膠漿。利多卡因膠漿有表面麻醉作用，抑制患者咽喉反射，松弛平滑肌，減少腺體分泌；利多卡因膠漿中的去泡劑能夠祛除胃內(nèi)泡沫以確保視野清晰，黏合劑有潤滑作用并且保留時間長。但其對疼痛的作用有限，患者即使服用了利多卡因膠漿仍處于清醒狀態(tài)。在利多卡因膠漿的研究中，疼痛也不是主要觀察指標(biāo)[18]。因此，臨床普通胃鏡檢查護(hù)理中，疼痛未得到足夠重視和治療，亟須有效干預(yù)措施減輕患者疼痛癥狀。

耳穴壓豆屬于耳療法的一種，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“耳為宗脈之所聚”[19]。1973年馬王堆出土的戰(zhàn)國帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》描述了耳與咽喉以及上肢之間的聯(lián)系[20]。中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個有機的整體，臟腑組織的變化可反映于耳部，通過對耳部的觀察和治療，可以認(rèn)識疾病，調(diào)節(jié)機體功能。耳部是人體的縮影，對耳部進(jìn)行刺激可達(dá)到滿意的臨床效果；其次，耳為宗脈之所聚，故耳與全身臟腑具有密切的聯(lián)系，人體氣血津液均通過經(jīng)絡(luò)進(jìn)行輸布擴散，發(fā)揮其生理功能，經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，耳與十二條經(jīng)絡(luò)直接或間接連接，耳與全身整體組成了有機體，全身經(jīng)絡(luò)均與耳相通，因此，耳部是人體經(jīng)絡(luò)循行、交會、聯(lián)絡(luò)、溝通的場所，成為了臨床治療疾病的一個重要靶點。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳廓上存在豐富的神經(jīng)[21]，主要為面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)分支，組成了一個相互重疊的神經(jīng)網(wǎng)，對耳部的刺激可通過神經(jīng)網(wǎng)作用于全身各部，或通過調(diào)節(jié)體液分布，或通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝等發(fā)揮作用，可分散患者的注意力，加之，耳穴壓豆操作簡便，適應(yīng)證廣泛，不侵犯患者隱私，安全無創(chuàng)，具有較高的依從性[22-25]。

本研究選擇神門、交感、皮質(zhì)下、食道、胃、賁門作為治療點，以上穴位具有養(yǎng)胃、護(hù)胃等作用，故稱之為益胃法耳穴。其中，神門位于耳部三角窩內(nèi)，對耳輪上下腳分叉處稍后方，具有安神、止痛、消炎、止咳平喘、降血壓、抗過敏等功效，特別是對人體疼痛性診斷和治療具有重要意義，也是針刺麻醉止痛的要穴，多用于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療。交感位于對耳輪下腳與耳輪內(nèi)側(cè)交界處，臨床多用于戒斷綜合征、抗過敏、抗應(yīng)激性刺激和休克等，對于侵入性操作的胃鏡刺激具有較好效果，既可減輕操作刺激，又能調(diào)整血壓波動。皮質(zhì)下位于對耳屏內(nèi)側(cè)面，對耳屏邊緣下1/3的內(nèi)側(cè)面中點處，具有安神、緩急止痛、調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能的作用，主治疼痛疾病、神經(jīng)衰弱，對于胃鏡檢查具有減輕疼痛對大腦皮層刺激，穩(wěn)定血壓心率等功效。食道位于耳輪腳下方中1/3處，具有降逆，疏利食道的作用，主治食道諸疾患，如食道痙攣性，食道疼痛，嘔吐惡心，胸悶等，能緩解胃鏡檢查造成的入鏡疼痛、惡心、食道痙攣等。胃在耳輪腳消失處，具有健脾和胃，降逆止嘔，解痙止痛等作用，主治消化不良、惡心嘔吐等，對于胃鏡檢查造成的胃部不適有顯著緩解效果。賁門位于耳輪腳下緣，口、胃穴之間中外1/3交界處，具有降逆止嘔、解痙止痛的作用，主治消化不良、胃痛、惡心嘔吐、胃部不適等，特別適合胃鏡檢查造成的胃部疼痛、惡心等不良反應(yīng)。綜上所述，益胃法耳穴中的單個穴位均具有止痛、止嘔、減輕刺激等作用，能有效緩解胃鏡檢查的刺激和不良反應(yīng)，發(fā)揮耳部穴位的特殊治療作用。諸穴合用，形成一個作用相互重疊的經(jīng)絡(luò)網(wǎng)，發(fā)揮整體效益，是科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面的治療方案，針對胃鏡檢查的不適，“量體裁衣，對因治療”，增加患者滿意度。

通過對研究數(shù)據(jù)的分析，益胃法耳穴干預(yù)常規(guī)胃鏡檢查，具有以下功效：①益胃法耳穴可減輕疼痛，治療后試驗組VAS評分顯著低于對照組，可見，益胃法耳穴具有減輕疼痛效果。相關(guān)文獻(xiàn)也證實，神門具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及消炎作用[26]；皮質(zhì)下常用于疼痛治療及緩解疼痛相關(guān)焦慮情緒等。②益胃法耳穴可緩解焦慮，患者檢查后焦慮問卷評分比較，試驗組顯著低于對照組，可見，益胃法耳穴具有明顯的減輕焦慮作用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[27]。試驗組焦慮程度的降低可能與患者疼痛程度輕密切相關(guān)。③益胃法耳穴可降低患者的惡心嘔吐發(fā)生率，試驗組選擇胃、食道、賁門三個穴位，從局部和整體上均能改善胃鏡操作的刺激性，降低惡心嘔吐發(fā)生率，與相關(guān)研究[28]結(jié)果相吻合。④益胃法耳穴可穩(wěn)定患者血壓、心率，胃鏡作為一種侵入性操作，強刺激帶來的疼痛和嘔吐會引起患者生命體征變化，最突出的表現(xiàn)是血壓和心率的升高，而本研究中，試驗組檢查前后血壓、心率基本穩(wěn)定，無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組則差距顯著，說明其具有穩(wěn)定血壓、心率的效果，可能與減輕疼痛、嘔吐等不良刺激有關(guān)。⑤兩組患者滿意率比較，試驗組滿意率為93.3%，對照組滿意率為77.8%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組優(yōu)于對照組。⑥兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明耳穴是一種安全性較高的治療方案。

綜上所述，益胃法耳穴可有效緩解普通胃鏡檢查疼痛，減輕患者焦慮程度，減少患者惡心嘔吐次數(shù)，穩(wěn)定血壓、心率，且安全性高，用于普通胃鏡檢查，豐富了普通胃鏡護(hù)理內(nèi)容，為臨床提供了一種中醫(yī)護(hù)理的新思路。