劉曉周

唐河縣中醫(yī)院，河南 唐河 473400

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種常見的功能性胃腸道疾病，以腹部不適、腹脹、腹痛伴有排便習(xí)慣(排便頻率和性狀)改變?yōu)樘卣?。IBS根據(jù)患者排便特點(diǎn)和糞便性狀不同可分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型等4種亞型，其中腹瀉型腸易激綜合征(diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D)為最常見的類型。相關(guān)研究表明，IBS的全球發(fā)病率約為12%[1]，其中歐美國家高于亞洲國家5%～10%[2]，女性高于男性，我國發(fā)病率約5.7%[3]，中青年為發(fā)病的主要人群，其中IBS-D約占IBS的60%[4]。該病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，IBS-D的病因病機(jī)尚未明確，缺乏特異的生化指標(biāo)支持，多認(rèn)為與遺傳、心理、胃腸感染、激素分泌異常、胃腸菌群失調(diào)、壓力過大等密切相關(guān)。近年來，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素也成為腸易激綜合征的重要因素之一，可以說，IBS是“身心合病”，涉及身體和心理的兩個(gè)方面。筆者采用腸寧湯治療IBS-D，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料94例均為2020年12月至2021年4月唐河縣中醫(yī)院消化科的住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各47例。對(duì)照組男19例，女28例；年齡(45.38±13.29)歲；病程(2.70±0.98)年。試驗(yàn)組男21例，女26例；年齡(44.62±15.45)歲；病程(2.58±1.02)年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中Bristol糞便性狀量表進(jìn)行診斷[5]：>25%的排便為稀便或水樣便(即Bristol糞便性狀6型或7型)，且<25%的排便為塊狀或糞便質(zhì)地較硬(即Bristol糞便性狀1型或2型)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見》[6]制定的腹瀉型腸易激綜合征(肝郁脾虛證)的診斷，具體如下：①主癥：便前腹痛，瀉后痛減；急躁易怒。②次癥：納呆；身倦乏力；兩脅脹滿。③舌脈：舌淡胖，苔薄白，可有齒痕；脈弦細(xì)。診斷須同時(shí)滿足主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)，即可診斷，舌脈為參考項(xiàng)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲，性別不限；IBS癥狀嚴(yán)重程度量表(IBS symptom severity scale，IBS-SSS)評(píng)分>75分；對(duì)中藥顆粒不過敏者，經(jīng)知情同意自愿參加該試驗(yàn)；近期未參加其他類似研究。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恐兴庍^敏者；依從性差，不能按時(shí)服用藥物和參加隨訪者；妊娠期及哺乳期婦女；精神病患者或無行為能力者；觀察對(duì)象失訪或自動(dòng)、被動(dòng)退出觀察者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，奧替溴銨片(晉城海斯制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20066490) 每次40 mg，餐前30 min口服，每日1次；酪酸梭菌活菌膠囊(青島東海藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20040084)，每次3粒，餐后30 min口服，每日2次。

1.5.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予腸寧湯顆粒，具體藥物組成：柴胡18 g，白芍9 g，蒼術(shù) 12 g，龍骨24 g，赤石脂15 g，黨參9 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，黃芩6 g，黃連3 g，甘草6 g。中藥采用免煎顆粒劑，由唐河縣中醫(yī)院藥房提供，每日1劑，分早晚溫水200 mL沖化，溫服。

兩組患者均以4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。忌辛辣油膩、生冷刺激飲食，清淡飲食、勞逸結(jié)合，心情愉悅等。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[7]。所有癥狀分為無、輕度、中度、重度等4個(gè)級(jí)別，主癥按癥狀的級(jí)別分別計(jì)0分、2分、4分、6分，次癥分別計(jì)0分、1分、2分、3分，舌脈為參考項(xiàng)不參與評(píng)分。

1.6.2 IBS-SSS采用IBS-SSS[8]評(píng)估患者臨床癥狀嚴(yán)重程度，主要包括腹痛的嚴(yán)重程度、頻率、腹脹的程度、排便滿意度及對(duì)生活的影響，各項(xiàng)滿分均100分，總分 500分。正常為IBS-SSS積分<75分，輕度為76～175分，中度為176～300分，重度為300分以上，得分越高表示患者臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 心理狀態(tài)評(píng)分主要采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其中HAMA包括14項(xiàng)，每項(xiàng)為0～4分的5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分小于7分為正常，評(píng)分越高，焦慮程度越重；HAMD分別有3分評(píng)分法6項(xiàng)和5分評(píng)分法11項(xiàng)，共17項(xiàng)，評(píng)分<7分為正常，評(píng)分越高，抑郁程度越重。

1.6.4 血液學(xué)指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者治療前后5-羥色胺(5-hydroxy tryptamin，5-HT)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。臨床治愈：腹痛、便次、糞便性狀及便量等癥狀體征恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥95%；顯效：腹痛、便次、糞便性狀及便量等癥狀體征明顯改善，大便近似成形，療效指數(shù)70%～94%；有效：腹痛、便次、糞便性狀及便量等癥狀體征好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%～69%；無效：癥狀體征無改善，甚至加重，療效指數(shù)<30%。

療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組IBS-D患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組IBS-D患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組IBS-D患者治療前后IBS-SSS評(píng)分比較兩組患者治療后IBS-SSS評(píng)分低于本組治療前，且治療后試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組IBS-D患者治療前后IBS-SSS評(píng)分比較 分)

2.3 兩組IBS-D患者治療前后HAMA及HAMD評(píng)分比較兩組患者治療后HAMA及HAMD評(píng)分低于本組治療前，且治療后試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組IBS-D患者治療前后HAMA及HAMD評(píng)分比較 分)

2.4 兩組IBS-D患者治療前后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α比較兩組患者治療后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α水平低于本組治療前，且治療后試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組IBS-D患者治療前后5-HT、IL-6、IL-8、TNF-α比較

2.5 兩組IBS-D患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為74.5%，試驗(yàn)組有效率為93.6%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組IBS-D患者臨床療效比較 例

3 討論

IBS-D屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”等范疇，病位在腸，但發(fā)病與肝、脾二臟密切相關(guān)，IBS-D反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，久則五臟俱虛，陰損及陽。中醫(yī)認(rèn)為，肝五行屬木，為剛臟，將軍之官，主疏泄、調(diào)氣機(jī)，性喜條達(dá)而惡抑郁，與人體正常的精神、思維、意識(shí)活動(dòng)密切相關(guān)。一旦情緒出現(xiàn)緊張、焦慮、惱怒等情況，易導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)升降出入異?！，F(xiàn)代研究[9-10]證實(shí)，消化系統(tǒng)疾病多伴發(fā)有焦慮、抑郁、緊張等情緒問題，社會(huì)心理因素成為腹瀉型腸易激綜合征的關(guān)鍵因素之一，在疾病的發(fā)展過程中起著重要作用。脾五行屬土，倉廩之官，是后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，將飲食化生的水谷精微進(jìn)行輸布、傳輸，為機(jī)體正常運(yùn)行提供物質(zhì)保障；另一方面，脾主升清，運(yùn)化水液，若脾失健運(yùn)則水谷不別，氣血虧虛，出現(xiàn)乏力、泄瀉、食欲不振等。肝脾二臟同屬中焦，生理上相互協(xié)調(diào)制約，維持氣機(jī)升降出入正常運(yùn)行，病理上也相互影響。IBS發(fā)生與情志密切相關(guān)，脾虛貫穿疾病始終，治療以疏肝健脾為治療原則。

腸寧湯為小柴胡湯、理中湯、痛瀉要方、五苓散、芍藥甘草湯等經(jīng)典方劑的合方，并根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行加減。小柴胡湯為少陽病典型方劑，具有疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣機(jī)等作用；理中湯具有溫補(bǔ)中焦，健脾之效；痛瀉要方為2017版《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[6]中腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證的推薦方劑，具有柔肝緩急、健運(yùn)脾虛的功效[11]；五苓散為《傷寒論》中利水的典型方劑，具有溫陽化氣、健脾利水之效；芍藥甘草湯具有緩急止痛，柔筋止攣的功效。以上各方以固守中焦為主，或疏肝、或健脾、或溫陽、或利水、或緩急、或止痛，各方藥協(xié)同發(fā)揮疏肝、健脾之效，廣泛應(yīng)用于慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、腸道腫瘤等辨證為肝郁脾虛證的各類疾病。

柴胡苦辛微寒，主“心腹腸胃間結(jié)氣、飲食積聚”，具有“推陳出新”之效，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其具有疏肝解郁，解表退熱作用。現(xiàn)代藥理證實(shí)，柴胡的主要成分為柴胡皂苷、黃酮類，具有顯著的抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，還具有鎮(zhèn)靜、改善情緒的作用，可緩解情緒緊張、焦慮導(dǎo)致的精神因素[12]。白芍酸苦微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有柔肝緩急、養(yǎng)血止痛之功，廣泛用于消化系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)的拘攣急迫癥狀?，F(xiàn)代藥理表明，白芍的主要成分芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等具有顯著的抗炎、緩解情緒緊張、保護(hù)神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)等作用。蒼術(shù)苦溫，具有健脾燥濕之功效，現(xiàn)代藥理研究表明，其主要成分具有抗腹瀉、抗炎、促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng)等作用[13]。龍骨性平，歸心肝腎經(jīng)，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為古代動(dòng)物的化石，具有收斂止脫、鎮(zhèn)驚安魄之效，現(xiàn)代藥理表明，其具有收斂固澀，鎮(zhèn)靜，抗焦慮、抗抑郁作用。赤石脂甘澀溫，具有澀腸、收斂、收濕之功效，可保護(hù)胃腸黏膜，收斂止血、止瀉，廣泛應(yīng)用于胃腸系統(tǒng)疾病。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)益中氣、生津之功?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，黨參主要成分為萜類、黃酮類、糖苷類、甾醇類等，這些成分具有提高免疫力，延緩衰老、促進(jìn)機(jī)體新陳代謝等作用，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[14]，黨參通過降低炎癥反應(yīng)，改善IBS患者信號(hào)傳導(dǎo)通路，改善內(nèi)臟敏感性，從而改善IBS患者的臨床癥狀。澤瀉甘寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水、滲濕、瀉熱之用，現(xiàn)代藥理研究顯示，澤瀉具有利尿、護(hù)肝、降低血脂等作用。茯苓甘淡平，健脾寧心，利水滲濕，現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓有增強(qiáng)免疫功能、抗衰老、保護(hù)胃黏膜、利水消腫、安神等作用，對(duì)于情緒因素導(dǎo)致的失眠、緊張、焦慮等情況也有改善作用[15]。桂枝辛溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有解表溫中、助陽化氣之用，甘溫益胃，溫補(bǔ)中焦、現(xiàn)代藥理研究表明，主要成分桂皮醛等揮發(fā)油具有抗炎、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、緩解胃腸道痙攣、鎮(zhèn)痛等作用。黃芩苦寒，歸肺、肝、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩解毒之功效，助柴胡疏肝解郁，本身還具有清熱燥濕止瀉之用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，主要成分為黃酮類，具有抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用。黃連清熱燥濕、瀉火解毒，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，主要成為具有抗炎、解毒、止腹瀉、緩解精神緊張等作用。甘草性平味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有調(diào)節(jié)免疫、改善焦慮、止痛等作用[16]。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，寒熱平調(diào)，使肝氣得疏，則脾氣自健，胃氣乃和，腸道運(yùn)化正常，共奏疏肝解郁、理氣健脾之功。

奧替溴銨片屬于解痙劑，可選擇性的作用于消化道平滑肌，改善患者腸道痙攣狀態(tài)，且具有不良反應(yīng)較少的特點(diǎn)[17-20]。酪酸梭菌活菌膠囊是臨床常用的微生態(tài)制劑，主要有效成分為酪酸梭菌活菌，通過發(fā)酵成為腸道的有益菌群，具有維持腸上皮細(xì)胞功能，增強(qiáng)腸道黏膜屏障，減少腸道炎癥的損害，改善腸內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腸道益生菌生長等作用。由于IBS-D發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，大量文獻(xiàn)表明單獨(dú)應(yīng)用一種藥物很難達(dá)到較好的臨床效果，因此，本研究應(yīng)用奧替溴銨片聯(lián)合酪酸梭菌活菌膠囊治療IBS-D，可作用于多種途徑，減少藥物用量和不良反應(yīng)，提高臨床效果[21-23]。

目前，研究發(fā)現(xiàn)IBS-D的發(fā)病機(jī)制可能與胃腸動(dòng)力學(xué)異常、腸道菌群失調(diào)、飲食、內(nèi)臟高敏感性、精神心理因素、腸道感染、腦-腸通道異常等多種因素有關(guān)[24-27]。因此，對(duì)于其治療效果的評(píng)價(jià)也應(yīng)選擇直接或間接反映以上機(jī)制的指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，其中中醫(yī)證候積分、臨床癥狀嚴(yán)重程度積分從宏觀上反映患者治療效果，而對(duì)于內(nèi)臟敏感性、精神心理因素、腸道感染等機(jī)制則選擇血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。5-羥色胺能夠通過與受體的結(jié)合，調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，是較為常用的檢測指標(biāo)[21]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，炎癥對(duì)IBS-D的發(fā)病有重要的影響，IBS 患者的腸道菌群含量與血清炎性因子水平具有顯著相關(guān)性。因此，對(duì)于血清炎性因子進(jìn)行測定，有助于判斷疾病發(fā)展和預(yù)后。多項(xiàng)研究表明，IBS-D的發(fā)病機(jī)制與精神心理因素有密切的聯(lián)系，不同程度的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，對(duì)患者的睡眠、生活造成很大的影響。因此，也有必要對(duì)患者的焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，腸寧湯治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征，可改善患者的臨床癥狀，緩解焦慮、抑郁狀態(tài)，降低炎性因子水平。