董夢婷，李春陽，江科，盛佳鈺

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國發(fā)病人數(shù)已占全球的11.19%，僅次于美國[1-2]。中醫(yī)藥的應用是我國乳腺癌防治研究的特色和優(yōu)勢[3-4]。顧氏外科是我國著名的中醫(yī)外科流派，至今已有百年歷史。第4代傳人、全國名老中醫(yī)陸德銘教授尤為擅長治療乳腺癌[5]，自擬乳癌術(shù)后方廣泛運用于臨床，療效較好。上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺科的主要醫(yī)師均為顧氏外科第5代、第6代傳人，傳承顧氏外科及陸德銘教授的診療經(jīng)驗，在臨床工作中采用中醫(yī)藥治療乳腺癌術(shù)后患者，取得滿意療效。雖然已有回顧性研究、隨機對照試驗研究提示，顧氏外科中醫(yī)藥治療乳腺癌，能提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，改善患者的體質(zhì)狀態(tài)，防止復發(fā)轉(zhuǎn)移[6-7]，但顧氏外科中醫(yī)治療乳腺癌的真實臨床應用情況如何，鮮有涉及。

真實世界研究利用實際診療的中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)，經(jīng)嚴格和規(guī)范設(shè)計、測量和評價，獲取高質(zhì)量的真實世界證據(jù)，可為臨床應用提供科學依據(jù)[8]。由于大數(shù)據(jù)時代來臨和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，中醫(yī)藥電子化臨床診療數(shù)據(jù)呈指數(shù)級的增長，真實世界模式契合了中醫(yī)診療特點，可能為未來臨床療效評價體系開辟新道路[9]。本研究將采用數(shù)據(jù)挖掘等統(tǒng)計量化研究，對顧氏外科中醫(yī)治療乳腺癌用藥規(guī)律進行客觀分析，從而更為全面地把握顧氏外科臨床用藥經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源本研究數(shù)據(jù)基于2019年1—12月于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺病科門診采用中藥治療乳腺癌的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)納入標準①病理診斷為乳腺癌的患者；②于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺病科門診就診，且采用中藥治療的患者。

1.3 數(shù)據(jù)排除標準醫(yī)囑記錄用藥狀態(tài)為“作廢”“取消”“退藥”的數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)錄入及提取收集2019年度就診于上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診相關(guān)數(shù)據(jù)，建立Excel 2010數(shù)據(jù)表錄入患者姓名、性別、年齡、診斷、就診號、處方號以及處方藥物信息，各數(shù)據(jù)表的變量設(shè)定規(guī)范統(tǒng)一，以患者就診號及處方號作為數(shù)據(jù)表間關(guān)聯(lián)索引。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范參照《中華人民共和國藥典》[10]與《中藥大辭典》[11]對中藥進行規(guī)范，具體為對臨床包裝、性狀、藥名不同但其藥物種類及功效相同各中藥進行合并統(tǒng)一。例如“燀桃仁”“燀桃仁(顆)”“光桃仁”規(guī)范為“桃仁”“冰球子”“毛慈菇”規(guī)范為“山慈菇”“白茯苓”規(guī)范為“茯苓”。并將中藥按功效對中藥進行分類，比如“麥冬”歸為補虛藥中補陰藥，“酸棗仁”歸為安神藥中的養(yǎng)血安神藥。

1.6 統(tǒng)計學方法采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，納入數(shù)據(jù)的中藥應用特征等進行基于其頻數(shù)與率的描述性統(tǒng)計分析進而進行觀察研究，具體包括患者性別、年齡、藥味頻次、藥類頻次等。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件中Hierarchical聚類算法對核心藥物進行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況本研究共納入服用中藥患者2 156例，均為女性，年齡26～94歲，平均年齡59.82歲。其中26～39歲患者為絕經(jīng)前人群，所占比例為5.23%；40～59歲患者歸為圍絕經(jīng)期人群，所占比例為39.30%；≥60歲為絕經(jīng)后人群，所占比例為55.47%。

2.2 中藥治療乳腺癌使用頻次前50位的藥物2 156 例乳腺癌患者的15 864張?zhí)幏街惺褂盟幬锕灿?45種，藥物使用頻次總計380 148次。345味中藥中使用頻次>15 000次的中藥材有6味，包括茯苓、白術(shù)、黨參、石見穿、南沙參、莪術(shù)，累積頻率為23.94%，使用頻次前50位的藥物，見表1。

表1 中藥治療乳腺癌使用頻次前50位的藥物

2.3 乳癌術(shù)后方中中藥功效頻次分析乳癌術(shù)后方中藥物功效使用頻次前4位的為補虛藥、活血藥、清熱藥及安神藥，見表2。

表2 乳癌術(shù)后方中藥功效頻次分析

2.4 其他中藥治療乳腺癌功效頻次分析其他中藥治療乳腺癌使用頻次分布前4位的為補虛藥、活血藥、安神藥及清熱藥，見表3。

表3 其他中藥治療乳腺癌功效頻次分析

2.5 中藥治療乳腺癌各類藥物使用頻率比較各類藥物分類使用頻率顯示，補虛藥中，補氣藥>補陽藥>補陰藥>補血藥；活血藥：活血逐瘀藥>活血調(diào)經(jīng)藥>活血止痛藥>活血療傷藥；安神藥：養(yǎng)血安神藥>重鎮(zhèn)安神藥；清熱藥：清熱解毒藥>清熱瀉火藥>清熱燥濕藥>清熱涼血藥>清虛熱藥，見表4。

表4 中藥治療乳腺癌各類藥物使用頻率比較

2.6 聚類分析聚類分析是根據(jù)“物以類聚”的原理，對變量進行分類的一種多元統(tǒng)計分析方法[12]。它以某種距離或相似系數(shù)對樣本數(shù)據(jù)進行分類，將最相近的 2個變量歸為一類，并以樹狀圖形式來量化藥物之間的距離，從而找出客觀存在的類別[13]，縮小了以往全憑主觀判斷造成的誤差，使數(shù)據(jù)分析結(jié)果更有客觀性[14]。本研究采用IBM SPSS Statistics 21.0軟件中的Hierarchical聚類算法對臨床使用頻次前40味的核心藥物進行聚類分析，繪制相關(guān)樹狀圖，見圖1。根據(jù)聚類分析結(jié)果，作者總結(jié)了顧氏外科于臨床治療乳腺癌時的常用藥對，見表5。

圖1 聚類分析樹狀圖

表5 中藥治療乳腺癌常用藥對分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，中藥治療乳腺癌的處方中，茯苓、白術(shù)、黨參等均作為高頻使用的單味藥物出現(xiàn)，使用頻次之和占藥物總使用頻次的42.13%，可見本研究結(jié)果相對集中。通過中藥治療乳腺癌功效分析可見，補虛藥、活血藥、清熱藥、安神藥使用頻次最多，均與陸德銘教授主張治療乳腺癌應以扶正祛邪為基本治則相契合[15]。進一步觀察具體藥效分布情況可知，乳腺癌作為本虛標實之證，其補益除補氣外，也重于養(yǎng)陽。而祛邪藥則以活血藥、清熱藥、理氣藥及利水滲濕藥為主，此也印證了乳腺癌是由氣滯、血瘀、熱毒、濕聚等邪實互相膠結(jié)的病理特點[16]。

聚類分析結(jié)果得出的常用藥對與陸德銘教授臨床治療經(jīng)驗相符。陸德銘教授提出“腎為先天之本，腎氣化生天癸而激發(fā)沖任之通盛……沖任不盛則乳房受累?！盵17]人體罹患腫瘤是產(chǎn)生了“陰陽離決之勢”[18]，故顧氏外科臨床重視腎臟的陰陽辨治。藥對1的淫羊藿和肉蓯蓉，兩藥溫而不燥，可溫腎陽，補腎精，使陽氣自復；藥對2黃柏和知母則可清瀉腎臟之虛火，兼祐護腎陰，生津消渴，兩組藥對為二仙湯的主要藥物，具益火培元、補而不滯、平調(diào)陰陽之功，從而助沖任調(diào)攝。

除補益祛邪的基本治則，陸德銘教授也同樣強調(diào)乳腺癌患者需調(diào)暢情志?！夺t(yī)學正傳》記載：“乳巖，乃七情致傷之癥?！庇袌蟮婪Q[19]，乳腺癌患者中有約2/3存在抑郁或焦慮，睡眠質(zhì)量下降，且臨床常伴見口干舌燥，心悸，舌紅苔少，脈細數(shù)等癥狀。陸德銘教授認為[20]，這與患者術(shù)后放、化療所致的氣陰兩虛，婦女沖任失和、天癸枯竭、陰精虛耗，不能灌溉五臟，滋養(yǎng)心神有關(guān)。故臨床宜在選用安神藥時配伍滋陰藥，宗仲景之道，清心、肝、腎之內(nèi)熱，濡養(yǎng)陰液，使得“陰平陽秘，精神乃治”。藥對酸棗仁和何首烏藤、麥冬和五味子、茯神和石斛等安神及養(yǎng)陰藥相配伍組合，共奏養(yǎng)陰寧神、清解虛煩之效。

《校注婦人良方》曰：“肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！碧崾靖纹膳K被犯，多由情志內(nèi)傷所害，耗氣傷血繼而致病。脾之運化，倚肝之疏泄，而肝之藏血，又賴脾之化生，兩臟相互為用，統(tǒng)攝血液，疏調(diào)氣機，若肝脾虧損，沖任二脈空虛，乳絡(luò)失養(yǎng)則邪毒入里。臨床施治需肝脾同調(diào)，氣血同治。郁金為血中氣藥，柴胡為氣中血藥，兩藥相使相須，疏肝解郁、通達氣血；陳皮、半夏健脾理氣，和胃化滯，共生培土抑木，調(diào)和肝脾之用；桃仁配伍三棱行氣破癥、活血調(diào)經(jīng)，可清婦人經(jīng)脈之瘀結(jié)。

以上各藥對的使用充分展現(xiàn)了陸德銘教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，陸教授認為，乳房病的病因病機應首重沖任失調(diào)[17]，具體以調(diào)和陰陽，燮理氣血，安定臟腑，舒暢情志為要，最終以沖任調(diào)達為目的，符合周曉慧[21]通過回顧性研究所得到的乳腺癌患者辨證以沖任失調(diào)占比為高的結(jié)果?！锻庾C醫(yī)案匯編》云：“沖任為氣血之海，上行則為乳，下行則為經(jīng)?！奔慈榉可砉δ艿陌l(fā)揮有賴于沖任氣血運行。但沖任無其本臟，無法獨立行經(jīng)，隸屬肝腎二臟之脈；又因沖任為氣血之海，脾胃乃氣血生化之源，沖任受制于肝、脾、腎三臟，臟腑功能的失調(diào)直接導致沖任二脈的氣血通行受阻，進而形成乳病。因此，陸德銘教授認為，應從肝、脾、腎及氣血的關(guān)系入手，通過補腎助陽、疏肝活血、健脾益氣等多途徑、多環(huán)節(jié)調(diào)攝沖任方[22]，本研究結(jié)果也恰恰證明了顧氏外科針對乳腺癌的臨床辨治皆圍繞沖任所展開。

綜上，顧氏外科中醫(yī)藥治療乳腺癌，以補腎助陽、疏肝活血、清熱安神為治療原則，同時重視調(diào)暢情志、調(diào)理沖任，為臨床指導用藥及辨證分型提供依據(jù)。但本研究僅收集了單個醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)，存在一定的局限性，其中包含聯(lián)合內(nèi)分泌治療的患者，內(nèi)分泌治療產(chǎn)生的如潮熱、骨痛、心煩等不良反應干擾患者的臨床癥狀。因此，未來還需對乳腺癌術(shù)后患者的不同年齡階段、西醫(yī)治療方式做進一步的分類研究，同時也要針對乳腺癌患者的生活質(zhì)量、個人生活功能、不良事件等相關(guān)數(shù)據(jù)進行評估，擴大數(shù)據(jù)信息采集，完善乳腺癌中醫(yī)治療的真實世界的長效評價。