彭曉琳， 趙 璐， 宋 牧

1 病例介紹

選取2021年7月至2021年10月在南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院診治的4例乳腺巨大纖維腺瘤患者。4例患者均為女性[平均年齡為(22.75±2.50)歲]，體檢發(fā)現(xiàn)乳房無痛性腫塊，緩慢增大，病史6～48個月。查體(見圖1)：患側(cè)乳房均可觸及最大徑>5.0 cm的腫塊，質(zhì)地韌，邊界清晰，活動度可。彩超檢查(見圖2?)：乳房腫塊呈低回聲結(jié)節(jié)，邊界清、形狀規(guī)則、內(nèi)回聲均勻、縱橫比<1、血流少，大小分別為70 mm×48 mm×19 mm、65 mm×40 mm×19 mm、70 mm×50 mm×20 mm、51 mm×22 mm×15 mm(上下徑×橫徑×前后徑)。腋窩淋巴結(jié)未見腫大。美國放射學(xué)會乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)分級3級。4例患者術(shù)前粗針穿刺病理均提示：(乳腺腫物)纖維腺瘤?；颊呔笪?chuàng)美容治療。治療經(jīng)過：入院完善術(shù)前檢查均無異常，送手術(shù)室在局麻下行激光消融輔助小切口切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾。超聲引導(dǎo)下于腫塊周圍用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，選擇距離腫塊最大徑邊緣2 cm處為穿刺點(diǎn)，將16G穿刺鞘從穿刺點(diǎn)緩慢置入目標(biāo)病灶深層位置，退出針芯，置入激光光纖，設(shè)置功率為4.5 W，對病灶進(jìn)行全消融，直到被高回聲區(qū)覆蓋(見圖2?)，消融方式采用“移動+重疊”法(見圖2?～?)。接著在患側(cè)乳暈處繼續(xù)用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，取乳暈與皮膚交界處弧形切口(見圖3?)，充分游離腫塊周圍皮瓣及皮下脂肪組織，采用“邊擠壓邊牽拉”法將腫塊完整取出(見圖3?)并送病檢。B超再次檢查是否有病灶殘留，術(shù)區(qū)止血縫合后消毒包扎，術(shù)區(qū)無需引流。術(shù)程順利(手術(shù)資料見表1)，出血少，術(shù)中見消融后的腫塊體積較前明顯縮小，便于小切口操作；攣縮后的病灶與周圍腺體分界較清，周圍血管已被消融閉合，降低了手術(shù)難度。術(shù)后病理：(乳腺腫物)纖維腺瘤。術(shù)后隨訪2～5個月，患者均無出現(xiàn)皮膚燙傷、乳房畸形、術(shù)區(qū)積液和感染等并發(fā)癥。

圖1 乳腺巨大纖維腺瘤患者患側(cè)乳房仰臥位正面觀(腫塊，黑色箭頭)

?術(shù)前彩超(呈邊界清、形狀規(guī)則、內(nèi)回聲均勻、縱橫比<1的低回聲結(jié)節(jié)，白色箭頭)；?激光消融治療后彩超(呈內(nèi)回聲紊亂的高回聲區(qū)，白色箭頭)；?～?采用“移動+重疊”法對巨大纖維腺瘤近全激光消融

?激光消融輔助環(huán)乳暈小切口術(shù)后(紅色箭頭)；?術(shù)中瘤體標(biāo)本

表1 4例乳腺巨大纖維腺瘤患者的手術(shù)資料

2 討論

2.1纖維腺瘤是30歲以下女性較常見的乳房良性腫瘤，惡變率僅為0.1%～0.3%[1-3]。一般稱瘤體最大徑>5.0 cm為巨大纖維腺瘤[4]。乳腺巨大纖維腺瘤是一種罕見的變異型纖維腺瘤，上皮增生比普通纖維腺瘤更明顯[5]，占乳腺纖維腺瘤的0.5%～2%[6]，好發(fā)于青春期女性[7]。臨床上常表現(xiàn)為無痛性、生長迅速、邊界清晰的單側(cè)乳房腫塊[8]。乳腺巨大纖維腺瘤病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與雌激素密切相關(guān)。雌激素過度刺激、雌激素受體敏感性增加或雌激素拮抗劑敏感性降低會增加患病風(fēng)險[9]。Yin等[10]通過對比研究36例巨大纖維腺瘤與44例普通乳腺纖維腺瘤在生物學(xué)途徑和生物標(biāo)志物上的差異，結(jié)果顯示巨大纖維腺瘤參與細(xì)胞生長和免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)的基因過表達(dá)(P<0.05)。巨大纖維腺瘤雖然大多數(shù)為良性，但腫塊生長速度過快常引起患者及其家屬憂慮，術(shù)后乳房外觀的改變，嚴(yán)重破壞了乳房審美效果，導(dǎo)致患者自信心下降及社會功能受損[11]。乳房是女性最重要的審美特征，尤其對于年輕女性群體，因此，乳腺巨大纖維腺瘤的治療不僅考慮腫瘤根除，還需關(guān)注患者的心理壓力、乳房外形及后期哺乳功能等問題。

2.2乳腺巨大纖維腺瘤治療目前臨床上以開放手術(shù)切除為主，該方法使腫瘤清除徹底。盡管學(xué)者們不斷設(shè)計(jì)各種相對美觀的切口，仍無法避免術(shù)后遺留較大瘢痕、乳房不對稱、導(dǎo)管損傷及出血多等手術(shù)并發(fā)癥[12-13]，年輕女性往往不愿接受該治療方式。乳房重建術(shù)雖然能部分降低手術(shù)帶來的不良影響，但經(jīng)濟(jì)成本高，存在異體排斥反應(yīng)和感染等風(fēng)險[14]。真空輔助旋切系統(tǒng)(即麥默通旋切術(shù))在臨床上被廣泛應(yīng)用于乳腺良性腫瘤治療，臨床和美觀效果確切，比較適用于直徑在3.0 cm以下腫塊，若腫塊太大則需反復(fù)多次穿刺旋切，術(shù)中大出血風(fēng)險會相應(yīng)增加，超聲顯像難免因此受干擾而導(dǎo)致瘤體清除不充分或瘤體殘余[15-16]。

2.3乳腺纖維腺瘤非手術(shù)治療方式主要是熱消融治療，包括激光消融。激光消融是一項(xiàng)腫瘤微創(chuàng)介入技術(shù)，其工作原理是在超聲引導(dǎo)下將光纖送至目標(biāo)組織發(fā)射激光，光能聚焦發(fā)熱，致使組織發(fā)生凝固性壞死、炭化、汽化[17]，壞死組織在機(jī)體內(nèi)會慢慢被自體吸收而達(dá)到原位滅活腫瘤的目的。激光消融術(shù)后瘢痕小，已在肝、腎、甲狀腺等實(shí)體瘤中成熟應(yīng)用。由于女性患者美容微創(chuàng)需求的增加，近年來有學(xué)者將激光消融引進(jìn)乳腺纖維腺瘤治療，結(jié)果顯示治療后瘤體明顯縮小，隨訪超聲顯示高回聲紋理逐漸改變，從異質(zhì)性向近乎均質(zhì)性轉(zhuǎn)變，術(shù)后瘢痕小(2～3 mm)、無瘢痕疙瘩或膿腫形成[18]。激光消融治療體積小(最大徑≤2 cm)的腫瘤，腫瘤滅活和吸收效果明顯，而對于巨大瘤體容易發(fā)生殘余結(jié)節(jié)，長期療效尚不明確[19-21]。

2.4目前，腫瘤一期根除既達(dá)到滿意的美容效果，又能最大程度地減少周圍正常腺體和乳頭乳暈復(fù)合體的損傷，是乳腺巨大纖維腺瘤外科治療的主要目標(biāo)和難點(diǎn)。本研究利用激光消融可快速精準(zhǔn)縮小腫瘤，而環(huán)乳暈小切口切除術(shù)可根除腫瘤，隱蔽術(shù)后傷口，二者結(jié)合應(yīng)用于乳腺巨大纖維腺瘤的治療，可解決上述難點(diǎn)。先在超聲實(shí)時引導(dǎo)下利用“多點(diǎn)、多平面、移動、重疊”的激光消融方法對腫瘤組織盡可能地完全毀損，組織因發(fā)生凝固性壞死、炭化、汽化甚至蒸發(fā)而使腫瘤體積快速縮小，再于腫瘤附近取環(huán)乳暈小切口將病灶完整取出。手術(shù)全程在局部麻醉下即可完成，激光消融功率一般使用4.5 W，消融能量隨著腫瘤體積增大而增加。在消融過程中，可觀察到消融后的組織在超聲下可立即呈現(xiàn)氣體樣強(qiáng)回聲，而熱量消退后則變?yōu)闃O低回聲區(qū)。激光消融后腫瘤快速縮小，與周圍正常乳腺組織分離出適量空間，利于用手指及止血鉗鈍性分離，很大程度上減少了乳腺導(dǎo)管損傷，從而保護(hù)后期哺乳功能不受影響；消融后的瘤體變性乏血供，有效減少術(shù)中出血，還利于腫瘤組織部分?jǐn)嗔押筮m形取出，降低了開放手術(shù)難度；而術(shù)區(qū)出血的減少也可有效預(yù)防術(shù)后積液，術(shù)后無需放置引流條，從而縮短了切口愈合時間。術(shù)后腺體殘腔采取少量組織潛行縫合或不縫合，可避免遠(yuǎn)期乳房外形改變。需注意的是，乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤在臨床上常難以鑒別，容易誤診，術(shù)前影像及粗針穿刺病理不可或缺，而術(shù)后病理更為重要，建議術(shù)中進(jìn)行快速冰凍病理檢查，以便及時針對性干預(yù)。若術(shù)后診斷為良性葉狀腫瘤，治療原則可同纖維腺瘤；若為交界性葉狀腫瘤或惡性葉狀腫瘤，需結(jié)合術(shù)前影像綜合評估，做局部擴(kuò)大切除(確保陰性切緣≥1 cm)或全乳切除，術(shù)后可輔助放療減低復(fù)發(fā)率[22]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下激光消融輔助小切口治療乳腺巨大纖維腺瘤是一種新型治療方式，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患側(cè)乳房無需加壓，患者恢復(fù)快，對生活、學(xué)習(xí)和工作影響小，值得臨床推廣和應(yīng)用。