魏立春， 蘇奕明， 許太福， 鄭志勇， 羅長志， 張 科， 鄭 毅，韋肖敏， 葉奕輝， 藍(lán)宇儉， 王有福， 侯培勇

急性肺動(dòng)脈栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是臨床常見的心血管疾病，年發(fā)病率為100/10萬～300/10萬，病死率約為20%[1]。即使經(jīng)過規(guī)范、及時(shí)的診治，中高危APE患者的病死率仍接近10%～15%[2]。因此，快速、有效、安全地清除肺動(dòng)脈血栓，降低肺動(dòng)脈壓力及右心負(fù)荷，進(jìn)而恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定及肺部氣體交換功能成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題。近年出現(xiàn)的AngioJet機(jī)械性血栓抽吸術(shù)是一種經(jīng)皮穿刺快速清除血栓的新技術(shù)，其依據(jù)伯努利原理，在高壓脈沖注射溶栓藥溶解、粉碎血栓的同時(shí)，導(dǎo)管頭端負(fù)壓區(qū)機(jī)械抽吸血栓[3]。該技術(shù)已在臨床上得到較廣泛應(yīng)用，特別是在下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的治療獲得滿意的療效[4-5]。但是，該技術(shù)在針對APE患者中的治療應(yīng)用尚處于探索階段，臨床療效和安全性需要進(jìn)一步觀察研究。本文回顧性分析18例經(jīng)AngioJet機(jī)械性血栓抽吸術(shù)治療的中高危APE患者的臨床資料，就其療效和安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2020年1月至2021年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的18例中高危APE患者的臨床資料。其中男13例，女5例；年齡27～78歲，平均57歲。4例左側(cè)肺動(dòng)脈干栓塞，8例右側(cè)肺動(dòng)脈干栓塞，6例雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞(其中1例肺動(dòng)脈主干騎跨栓)。臨床癥狀：患者均為突發(fā)癥狀2周內(nèi)入院，其中呼吸困難15例，胸痛2例，咳嗽2例，咯血1例。合并癥：顱腦出血3例，消化道出血2例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例，子宮切除術(shù)后1例。16例伴急性下肢DVT，其中左下肢11例，右下肢4例，雙下肢1例。D-二聚體5.7～120.5(27.8±3.2)mg/L，均為陽性。排除存在明顯凝血功能障礙，不宜抗凝、溶栓者；多器官衰竭、預(yù)期壽命<1年者；低危APE患者；依從性差者。

1.2中高危APE判定方法[6-7]APE危險(xiǎn)分層主要基于患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物及右心室功能等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。(1)中危APE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全(right ventricular dysfunction,RVD)的影像學(xué)證據(jù)和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高。(2)高危APE：以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40 mmHg，持續(xù)15 min以上。在生命征穩(wěn)定的情況下，16例中?；颊咝g(shù)前均常規(guī)接受心電圖、超聲心動(dòng)圖、凝血功能檢查和心臟生物學(xué)標(biāo)志物檢測、下肢靜脈彩超及肺動(dòng)脈CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)和數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography,DSA)檢查。2例高危APE，存在心跳驟停病史而急診介入下行肺動(dòng)脈造影檢查后確診雙肺動(dòng)脈主干栓塞。

1.3治療方法

1.3.1 一般治療 術(shù)前所有患者予患肢制動(dòng)，存在DVT時(shí)可抬高患肢，吸氧，予心電監(jiān)測心率、呼吸、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneous oxygen saturation，TCSO2)。適當(dāng)補(bǔ)液，控制入量，以避免循環(huán)負(fù)荷過重。在排除抗凝禁忌后，盡快給予低分子肝素鈣(合肥兆科，國藥準(zhǔn)字H10980165/H10980166)5 000 IU，1次/12 h，皮下注射抗凝治療，以及擴(kuò)張血管、改善循環(huán)。

1.3.2 肺動(dòng)脈血栓機(jī)械性抽吸 經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺置入6Fr血管鞘，排除抗凝禁忌后經(jīng)鞘管推注3 000～5 000 IU肝素(江蘇萬邦，國藥準(zhǔn)字H32020612)行全身化抗凝。泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將豬尾導(dǎo)管分別送至下腔靜脈、主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈干進(jìn)行造影，明確下腔靜脈內(nèi)有無血栓，明確肺動(dòng)脈栓塞部位、范圍及程度，并測定肺動(dòng)脈內(nèi)壓力。經(jīng)豬尾導(dǎo)管交換260 cm加硬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管(Boston Scientific，美國)，調(diào)控為噴藥模式，經(jīng)抽吸導(dǎo)管向栓塞側(cè)肺動(dòng)脈血栓內(nèi)部噴射尿激酶(20萬IU+100 ml生理鹽水稀釋，武漢人福，國藥準(zhǔn)字H42021792/H42021793)，5～8 s/側(cè)，注意嚴(yán)格控制噴藥時(shí)間，以防患者肺動(dòng)脈壓力急劇升高。15～20 min后調(diào)控為抽吸模式，抽吸導(dǎo)管移動(dòng)速度控制在2～3 mm/s，可重復(fù)操作2～3次。手術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問患者有無胸悶、心慌、咳嗽等不適感，并密切觀察心率和心律變化。當(dāng)有明顯異常時(shí)，應(yīng)立即暫停操作(抽吸導(dǎo)管可暫時(shí)不必撤出肺動(dòng)脈內(nèi))，并予地塞米松、阿托品等藥物積極對癥處理。抽吸結(jié)束后向兩側(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)緩慢注入罌粟堿30 mg(河南輔仁懷慶堂，國藥準(zhǔn)字H20080531)或硝酸甘油300 μg(河南潤弘，國藥準(zhǔn)字H20057216)；造影復(fù)查血栓清除情況，若肺動(dòng)脈內(nèi)仍殘存多量血栓(>30%)，可置換豬尾導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端進(jìn)一步搗碎血栓并向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈注入10萬U尿激酶/側(cè)。最后再次測定肺動(dòng)脈壓力。

1.3.3 下腔靜脈濾器安置 肺動(dòng)脈血栓抽吸結(jié)束后，撤出導(dǎo)管，留置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入腔靜脈濾器輸送器，造影明確雙腎靜脈位置，將濾器準(zhǔn)確定位并釋放于腎靜脈下段下腔靜脈內(nèi)，以預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞再次發(fā)生。

1.3.4 術(shù)后治療 術(shù)后持續(xù)術(shù)前治療方案，并于出院后改為口服利伐沙班片15 mg/次，2次/d，抗凝治療3周；然后改為20 mg/d，繼續(xù)抗凝治療3～6個(gè)月。所有接受下腔靜脈濾器置入術(shù)患者在術(shù)后2周內(nèi)取出濾器。

1.4隨訪 于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查肺動(dòng)脈CTA或肺動(dòng)脈造影了解血栓消融情況；經(jīng)心臟彩超了解心臟功能及肺動(dòng)脈壓力變化。觀察肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)發(fā)生情況。CTEPH定義為靜息下右心導(dǎo)管測定平均肺動(dòng)脈壓>20 mmHg或超聲心動(dòng)圖估測肺動(dòng)脈收縮壓>60 mmHg[8-9]。

1.5觀察指標(biāo) (1)療效：包括臨床癥狀改善程度(顯效：癥狀基本消失；有效：癥狀緩解；無效：癥狀緩解不明顯)、手術(shù)成功率(順利完成手術(shù)過程)、臨床救治成功率(患者術(shù)后康復(fù)出院)。(2)臨床指標(biāo)：包括術(shù)后24 h呼吸、心率和TCSO2(檢測儀器：科曼STAR8000E),肺動(dòng)脈平均壓(檢測儀器：大為DW-T5),血清肌酐(檢測儀器：瑞士羅氏Cobas8000-77A/77B)，尿激酶用量。(3)手術(shù)并發(fā)癥：心律失常、肺血管損傷、出血發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)療效 本組病例手術(shù)成功率為100.0%，臨床癥狀明顯改善率(顯效+有效)為83.3%(15/18)，臨床救治成功率為94.4%(17/18)。術(shù)后死亡1例，為78歲大面積肺動(dòng)脈栓塞患者，存在慢性阻塞性肺疾病史，因術(shù)后出現(xiàn)心功能衰竭而死亡。術(shù)后造影顯示：7例栓塞段肺動(dòng)脈完全復(fù)通(血栓殘存率≤10%)，10例部分復(fù)通(10%<血栓殘存率≤70%)，1例未能復(fù)通(血栓殘存率>70%)。尿激酶用量為10～25萬IU，平均15萬IU。

2.2手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 本組病例術(shù)中心律失常發(fā)生率為11.1%(2/18)，其中1例術(shù)中出現(xiàn)胸悶氣促、頭暈、竇性心動(dòng)過緩(40次/min)，經(jīng)予暫停手術(shù)操作，并予阿托品0.5 mg靜脈注射，患者心率逐漸恢復(fù)至70次/min，不適癥狀緩解；1例術(shù)中出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，患者未訴明顯不適，經(jīng)停止操作后3 min，心律轉(zhuǎn)為竇性，順利完成手術(shù)。術(shù)中未見肺動(dòng)脈夾層、破裂等肺血管損傷發(fā)生。術(shù)中出血發(fā)生率為27.8%(5/18)，均為輕微出血，包括1例穿刺點(diǎn)小血腫和周圍皮下瘀斑，1例穿刺點(diǎn)皮下血腫，3例一過性血紅蛋白尿。

2.317例救治成功的患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較 17例救治成功的患者術(shù)后的呼吸、心率和肺動(dòng)脈平均壓水平均較術(shù)前降低，TCSO2較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后血清肌酐水平變化不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 17例救治成功的患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)比較

2.4隨訪結(jié)果 隨訪3～15個(gè)月，均未見肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)，無CTEPH發(fā)生。

2.5典型病例 患者，男，65歲，因消化道出血入院，住院期間出現(xiàn)左下肢DVT(混合型)，并發(fā)雙肺動(dòng)脈主干栓塞(見圖1)，凝血功能檢查示D-二聚體升高15 mg/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y(SpO2為87%～90%)?；颊呒痹\行局麻下雙肺動(dòng)脈造影術(shù)+機(jī)械性血栓抽吸術(shù)+下腔靜脈濾器安置術(shù)(見圖2～4)。術(shù)后第2天患者TCSO2升至95%～97%，胸悶氣促緩解。于術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查胸部CTA示肺動(dòng)脈血栓逐漸消溶(見圖5～7)。

箭頭所示為左右肺動(dòng)脈栓塞

箭頭所示為左右肺動(dòng)脈栓塞

箭頭所示為血栓抽吸導(dǎo)管的有效工作段

術(shù)后雙肺動(dòng)脈主干血栓較前明顯減輕

箭頭所示雙肺動(dòng)脈干仍殘存少量附壁血栓

箭頭所示雙肺動(dòng)脈分支少許殘存附壁血栓

雙肺動(dòng)脈主干及分支完全復(fù)通，未見殘余血栓附著

3 討論

3.1APE是一種肺血管疾病，它的發(fā)病機(jī)理是血栓栓塞肺動(dòng)脈主干，造成肺動(dòng)脈壓力急劇升高，出現(xiàn)右心功能衰竭及肺功能衰竭等一系列病理生理變化。相關(guān)臨床診療指南根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度對APE進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[10-11]：高危APE、中危APE和低危APE三個(gè)層級(jí)。其中低危APE患者僅表現(xiàn)為輕度缺氧癥狀，無血流動(dòng)力學(xué)和右心功能表現(xiàn)，常規(guī)抗凝治療即可。而中危APE患者表現(xiàn)為缺血缺氧癥狀且存在右心功能不全，需要盡快行手術(shù)治療，疏通堵塞肺動(dòng)脈，恢復(fù)有效循環(huán)血流。高危APE表現(xiàn)為患者體內(nèi)明顯缺氧，同時(shí)存在右心功能不全和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要急診手術(shù)，緊急疏通閉塞肺動(dòng)脈，恢復(fù)心肺血流再灌注，挽救患者生命。

3.2APE治療成功的關(guān)鍵是及時(shí)有效開通栓塞肺動(dòng)脈，恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)。中高危APE患者的救治是臨床上的一大難點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)[12]，其搶救成功率較低，特別是高危APE患者，其病死率高達(dá)60%[13]。傳統(tǒng)開胸肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及取栓術(shù)療效確切，但麻醉風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重影響APE的成功救治。

3.3隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和介入器材的更新，APE的治療方式已由巨大創(chuàng)傷至微小創(chuàng)傷方向發(fā)展，介入治療已成為現(xiàn)今主流的治療方式。導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)、經(jīng)導(dǎo)管碎栓和抽吸血栓是目前主要的腔內(nèi)治療方式。CDT治療作為傳統(tǒng)減容方法，對于新發(fā)血栓效果良好，其通過溶栓導(dǎo)管使藥物與血栓直接接觸，提高了溶栓療效，但CDT治療常需使用較大劑量的溶栓藥，對于存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，增加了治療的障礙，限制了CDT的臨床應(yīng)用[14]。對于高危APE、近期重要臟器出血或外科大手術(shù)后的患者，溶栓常難以奏效或?yàn)槿芩ń?。?jīng)導(dǎo)管手動(dòng)碎栓和抽吸血栓，力度不均勻且較小，血栓清除效果有限。因此，減少或者避免溶栓藥物用量，高效、安全清除血栓是APE腔內(nèi)治療研究和發(fā)展的方向[15]。

3.4經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)是新興的減容技術(shù)，可達(dá)到快速減容的效果，減少了單純CDT和手動(dòng)清除血栓的限制，其安全性和有效性已經(jīng)在DVT治療中得到驗(yàn)證[5,16-17]，但其在APE的治療應(yīng)用中報(bào)道較少，且其安全性和有效性仍存在較大爭議[18]。AngioJet機(jī)械性血栓抽吸系統(tǒng)具有兩種運(yùn)行模式，一種是噴射模式，將少量溶栓劑(一般是20 ml尿激酶)溶于100 ml生理鹽水中，將其中的少量藥物噴射于血栓內(nèi)部，使血凝塊變得松軟，易于抽吸；另外一種是抽吸模式，通過高速度的鹽水射流使血凝塊碎片化，同時(shí)通過伯努利原理從導(dǎo)管前端將其抽吸。因此，該方法可以較大限度地快速抽吸血栓，開通堵塞血管，及時(shí)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；而且使用機(jī)械性血栓抽吸治療可以避免CDT治療APE時(shí)，由于旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管前端環(huán)形圈所搗碎的血栓被血流沖刷到肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，引起遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支廣泛堵塞或痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓惡化的弊端。本組18例APE的臨床癥狀明顯改善率為83.3%，救治成功率為94.4%。術(shù)后死亡1例，分析原因可能為：該患者高齡，存在大面積肺動(dòng)脈栓塞，既往存在慢性阻塞性肺疾病、心肺功能不全病史，雖經(jīng)過順利手術(shù)，但是術(shù)后因心功能衰竭而死亡。機(jī)械性血栓抽吸通過減少或避免溶栓劑應(yīng)用，可以防止出血并發(fā)癥發(fā)生，對于大手術(shù)后或者存在溶栓禁忌的患者，能夠最大程度保證安全和療效。本組病例中，急性DVT合并重要器官出血5例，均未應(yīng)用尿激酶；合并大手術(shù)后2例，應(yīng)用少量(2～4萬IU)尿激酶。機(jī)械性血栓抽吸術(shù)后，血栓大部分清除(殘余血栓率均<30%)，且未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。因此，對于高危APE患者，由于患者處于低血壓、休克或心肺功能衰竭的危急狀態(tài)，機(jī)械性血栓清除治療更能快速發(fā)揮最大的效果，挽救患者的生命[6,19]。

3.5機(jī)械性血栓抽吸術(shù)治療APE的主要并發(fā)癥有心律失常、肺血管損傷、出血和腎功能損害等。其中心律失常是其主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速等，發(fā)生率為10%～15%[20]。其發(fā)生與血栓的位置、導(dǎo)管抽吸過久(>10 s)以及導(dǎo)管口徑等因素有關(guān)，但與經(jīng)頸靜脈或股靜脈入路無明顯關(guān)系[21]。本組研究中，心律失常發(fā)生率為11.1%。其中1例表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩至40次/min，經(jīng)予暫停手術(shù)操作及阿托品抑制迷走神經(jīng)反射，心率逐漸恢復(fù)正常。1例術(shù)中出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，經(jīng)停止操作后，心律逐漸轉(zhuǎn)復(fù)。本組患者未見肺動(dòng)脈夾層、破裂等肺血管損傷發(fā)生。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)中操作輕柔、細(xì)致，選用8F以下合適導(dǎo)管，控制術(shù)中抽吸和噴射藥物時(shí)間(5～10 s)，整個(gè)手術(shù)盡量控制在30 min以內(nèi)，以避免導(dǎo)管、導(dǎo)絲、長鞘長時(shí)間刺激右心室或肺動(dòng)脈壁內(nèi)牽張感受器。本組患者腎功能未見明顯損害，血清肌酐較術(shù)前無明顯變化。手術(shù)出血發(fā)生率為27.8%，均為輕微出血。因此，規(guī)范、細(xì)致的手術(shù)操作并快速抽吸血栓，以及術(shù)后有效、足程抗凝，有助于進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后。

綜上所述，AngioJet機(jī)械性血栓抽吸治療中高危APE，具有較好的安全性和有效性，尤其對于有溶栓禁忌或者高危APE需要立即清除血栓的患者，可作為首選初始治療方法，但研究結(jié)論仍需要大樣本量的前瞻性研究加以驗(yàn)證。