王國恒，劉書立，閆 敏，黃思敏，陳路婷，孔繁敏，武峻艷**

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；3.山西省針灸醫(yī)院，山西 太原 030006)

頸源性高血壓(Cervical hypertension,CHBP)是頸部軟組織受損、骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位、頸椎生理曲度異常等刺激、壓迫頸部交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈而致使血壓升高性疾病。臨床中本病發(fā)病率高、常規(guī)西藥降壓效果不理想[1～2]。目前，椎枕肌群的重要性在頸源性疾病的治療中愈來愈被人們所重視，并廣泛用于頸源性眩暈、頭痛等疾病的診療中[3～5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎枕肌群所處的解剖位置，屬于頭部氣街所居之處，是氣血運(yùn)行的重要通路。針灸治療方面，運(yùn)用常規(guī)針刺治療，療效可觀，但存在刺激量較小、遠(yuǎn)期效果無法維持等缺陷。基于此，本課題組以氣街理論為指導(dǎo)，提出針刀梯形定點(diǎn)松解椎枕肌群治療頸源性高血壓，觀察其臨床療效，以期為針刀梯形定點(diǎn)松解椎枕肌群治療頸源性高血壓提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月～2022年3月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸二科住院部的60例頸源性高血壓患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(口服硝苯地平緩釋片治療)和治療組(針刀梯形定點(diǎn)松解椎枕肌群治療)。兩組患者各基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定。①血壓高于正常值,波動(dòng)變化與頸椎相關(guān)癥狀有關(guān)；②持續(xù)伏案工作者、坐立睡眠姿勢(shì)不正確者以及長(zhǎng)期慢性勞損者，發(fā)作多呈慢性起?。虎塾凶?基底動(dòng)脈缺血征及曾經(jīng)猝倒病史；④降壓藥、心腦血管類藥物長(zhǎng)期服用療效不佳；⑤頸椎DR表現(xiàn)：鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)等影像學(xué)癥狀；⑥除外耳源性、眼源性眩暈、神經(jīng)官能癥及顱內(nèi)腫瘤等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②排除合并有其他系統(tǒng)疾病的患者；③自愿進(jìn)行針刀治療者；④能夠順利接受門診治療、隨訪和觀察者；⑤患者病程在3個(gè)月以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①與納入標(biāo)準(zhǔn)不符合者；②凝血功能受限，不宜接受破皮操作者；③造血功能障礙，不宜接受針刀操作者；④無法接受方案治療,導(dǎo)致無法療效判定，或入組對(duì)象因觀察中斷或失訪等影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

治療期間均給予常規(guī)護(hù)理，病房環(huán)境保持安靜、床單整潔,飲食上指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，治療期間禁食辛辣刺激、海鮮等食物。

2.2 對(duì)照組

內(nèi)服降壓藥物硝苯地平緩釋片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026198)10 mg，每日2次，連服35 d為1療程，共治療1個(gè)療程。

2.3 治療組

采用針刀梯形定點(diǎn)松解椎枕肌群治療。操作：1.體位：患者取俯臥位，操作前患者墊薄枕于胸口，低頭頸部呈前曲狀態(tài)，充分暴露頸部術(shù)野，使病人呼吸順暢。2.梯形定點(diǎn)、消毒：用醫(yī)用記號(hào)筆定位如下：第①點(diǎn)為頸2棘突上緣；第②③點(diǎn)為點(diǎn)①旁開1.5 cm～2 cm兩點(diǎn)；第④點(diǎn)為枕后隆突下方凹陷處；第⑤⑥點(diǎn)為點(diǎn)④旁開1.5 cm～2 cm兩點(diǎn)；第⑦⑧點(diǎn)為點(diǎn)④水平線，斜方肌外緣凹陷處兩點(diǎn)。對(duì)上述梯形定點(diǎn)嚴(yán)格消毒，并將無菌洞巾鋪于施術(shù)所在。3.麻醉：上述各治療點(diǎn)先用1 %利多卡因局部麻醉(要求針頭直達(dá)骨面，同時(shí)注意回抽無血后方可進(jìn)行注射)。4.針刀操作：操作依照定點(diǎn)、定向、加壓、刺入四步曲逐步進(jìn)行施術(shù)。器械：使用0.4 mm×60 mm一次性針刀(樂灸牌)。術(shù)者押手加壓固定操作點(diǎn)(針刃方向與中軸線下段大致呈30°角)，針刃方向順肌纖維紋理，基本與其一致；刺手持針,加壓快速破皮，緩慢刺激淺深筋膜等軟組織,直達(dá)骨面后稍上提,把握手感與深度通透松解，待患者有強(qiáng)烈針感,或術(shù)者刀下韌力感、張力減輕后出刀，患者頭面部可有放射感囑患者屬正常。枕骨區(qū)操作時(shí)進(jìn)針后縱行切割(針刃平行于軀干縱軸，與顱骨面垂直)，抵骨面后稍上提針刀，沿骨面朝寰枕關(guān)節(jié)進(jìn)針1 cm內(nèi)進(jìn)行松解；在點(diǎn)①操作時(shí)，針刃平行于人體縱軸，垂直于棘突方向刺入，直達(dá)棘突骨面后對(duì)棘突上緣進(jìn)行切割松解；在②③點(diǎn)操作時(shí)，要對(duì)關(guān)節(jié)突內(nèi)外進(jìn)行松解，要求針刃與人體縱軸平行，并大致與骨面呈45°角，把握針下對(duì)肌筋膜的手感。出針后按壓止血約3 min～5 min。操作過程中嚴(yán)格把握解剖位置與針下手感，避免損傷枕大動(dòng)脈，避免刺入枕骨大孔，損傷延髓。施術(shù)過程中嚴(yán)格無菌操作，掌握角度，控制深度，把握手感，每7 d治療1次，治療5次為1個(gè)療程。

圖1 圖2

注意事項(xiàng)：局麻與針刀刺入時(shí)，要以骨面為度，以避免頸動(dòng)脈、延髓的損傷等；樞椎棘突分叉現(xiàn)象較多，定點(diǎn)須準(zhǔn)確。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血 壓

患者住院期間每日晨起測(cè)量右側(cè)上臂肱動(dòng)脈血壓2次(要求患者仰臥位)，測(cè)量時(shí)間間隔≥5 min，分別于治療前后、治療結(jié)束3個(gè)月三個(gè)觀測(cè)點(diǎn)對(duì)血壓平均值進(jìn)行記錄。

3.1.2 頸椎功能障礙指數(shù)評(píng)分(NDI)

頸椎NDI評(píng)分包括疼痛強(qiáng)度、頭痛、集中注意力、睡眠等10個(gè)項(xiàng)目?？偡址秶?分～50分之間，分?jǐn)?shù)與頸椎功能障礙程度呈正相關(guān)。分別于治療前后、治療結(jié)束3個(gè)月展開隨訪，并記錄。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中對(duì)于高血壓的療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效：①10 mmHg≤舒張壓下降程度≤20 mmHg，并處于血壓正常范圍之間；②舒張壓下降程度≥20 mmHg，不要求降到正常水平。須達(dá)到其中一項(xiàng)。同時(shí)頸椎病癥狀明顯改善，頸部活動(dòng)功能正常，無陽性體征，勞累后偶出現(xiàn)癥狀加重，休息后可緩解，基本不影響工作和生活。有效：①舒張壓降低程度≤10 mmHg，且測(cè)量后結(jié)果為正常值；②10 mmHg≤舒張壓下降程度<20 mmHg，未至正常范圍；③收縮壓降低程度≥30 mmHg。須達(dá)到其中一項(xiàng)。同時(shí)頸椎病癥狀有改善，功能改善，可遺留有部分陽性體征，勞累后加劇，休息后不緩解，使日常生活仍遭受一定程度制約，需要治療去改善者。無效：血壓未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，頸部異常癥狀無變化，陽性體征同前者。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于計(jì)量資料，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布和方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布或方差不齊及等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。以P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組總有效率96.67 %，略高于對(duì)照組(P<0.05)，但是就顯效率而言，治療組(73.33 %)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示針刀梯形定點(diǎn)松解治療頸源性高血壓效果更優(yōu)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

3.4.2 兩組患者前后各時(shí)間點(diǎn)血壓值比較

治療前，兩組患者血壓值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組患者治療后及治療3個(gè)月后隨訪時(shí)血壓均降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血壓比較

3.4.3 兩組患者前后各時(shí)間點(diǎn)頸椎NDI評(píng)分比較

治療前兩組患者頸椎NDI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組患者治療后及治療3個(gè)月后隨訪時(shí)頸椎NDI評(píng)分均降低(P<0.05)；治療組患者治療后及隨訪時(shí)頸椎NDI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后頸椎NDI評(píng)分比較

4 討 論

頸源性高血壓，中醫(yī)未有明確病名，而是將其劃入“眩暈”“痹癥”范疇。至于其病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸項(xiàng)為諸陽經(jīng)通路，督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)皆循行過此。無論是外感風(fēng)寒濕邪，還是久倦內(nèi)傷，都會(huì)使局部“不榮”“不通”，經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血瘀滯、清竅失充、髓海不足、腦失濡養(yǎng)而致高血壓等一系列癥狀[8]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)理主要集中在以下三個(gè)方面：①長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)、寒冷刺激等會(huì)造成肌肉勞損、刺激交感神經(jīng)，引發(fā)椎動(dòng)脈痙攣的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致后循環(huán)缺血、顱內(nèi)CO2濃度升高，丘腦下部、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的縮血管中樞受到刺激后興奮性增強(qiáng)，引起血壓升高；②頸椎病的退行性病變會(huì)引起周圍組織產(chǎn)生炎癥刺激，進(jìn)而壓迫、損傷椎動(dòng)脈導(dǎo)致血管發(fā)生炎性、免疫反應(yīng)，促使血管重塑，此外椎動(dòng)脈長(zhǎng)期受壓且持續(xù)壓迫低位腦神經(jīng)和延髓的狀態(tài)最終會(huì)導(dǎo)致血管硬化、血壓升高[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)頸源性高血壓與頸椎病的類型相關(guān)程度由大到小依次為椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型[10～13]。有研究報(bào)道顯示：頸源性高血壓中椎動(dòng)脈型約占15.0 %～21.9 %，臨床上極易誤診為原發(fā)性高血壓病，且經(jīng)藥物治療后血壓控制較差，針對(duì)頸部異常治療后血壓下降，甚至可停服降壓藥物。

《靈樞·衛(wèi)氣》言：“頭氣有街……止之于腦”；《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》中指出:“諸髓者皆屬于腦,乃至高之氣所聚……此頭之氣街也”。由此可見，頭氣街止于腦髓,表明腦髓與氣血關(guān)系密切，頭之氣街的重要性[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸部屬于頭部氣街的一部分，是奇恒之腑的腦與頭部諸經(jīng)絡(luò)之間經(jīng)氣運(yùn)行的共同道路。《靈樞·海論》亦提出：“腦為髓海，其輸上在與其蓋，下在風(fēng)府”，故此頸項(xiàng)部是頭氣街及髓海與其余氣街及其余四海產(chǎn)生關(guān)聯(lián)的必經(jīng)之路，是周身氣血重要樞紐之一,聯(lián)絡(luò)腦部?jī)?nèi)外[15]。故針對(duì)頸部施治，對(duì)于頭部的諸多疾病如面癱、眩暈、耳鳴、頭痛往往有可觀療效。《靈樞·衛(wèi)氣》言:“知六腑之氣街者,能知解結(jié)契紹于門戶”，針刀梯形定點(diǎn)松解椎枕肌群治療頸源性高血壓的初步構(gòu)想就是在此理念的基礎(chǔ)上提出，以達(dá)到祛菀除陳、調(diào)理頭部氣街，恢復(fù)血壓的目的。對(duì)于西醫(yī)而言，本研究中針刀梯形定點(diǎn)松解的位置屬于椎枕肌群。椎枕肌是協(xié)助寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定的重要部分，一旦受損，關(guān)節(jié)失穩(wěn),便會(huì)導(dǎo)致椎動(dòng)脈寰椎段受壓或刺激,進(jìn)而供血不足，使交感神經(jīng)處于激惹狀態(tài)，造成頸源性高血壓。因此，椎動(dòng)脈穿行的寰枕及寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性在其供血中至關(guān)重要。在解剖中，寰樞段所覆蓋下的深層肌肉稱作椎枕肌(即頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌等肌肉合稱)。針刀定點(diǎn)在兩側(cè)椎枕肌的起止點(diǎn)，呈梯形，故命名為“針刀梯形定點(diǎn)松解”。

本研究所取的相關(guān)定點(diǎn)，基本與風(fēng)池(足少陽經(jīng))、風(fēng)府(督脈)、天柱(足太陽經(jīng))、完骨(足少陽經(jīng))大致吻合。其中風(fēng)池穴,枕動(dòng)、靜脈分支及枕小神經(jīng)分布于皮下,有疏風(fēng)、清肝、止痙、定眩之效,為臨證治療眩暈時(shí)需取的要穴；風(fēng)府穴亦為治風(fēng)要穴，下為枕動(dòng)靜脈分支、枕大神經(jīng),因此針刺可疏風(fēng)止眩；完骨(足少陽、太陽之交會(huì)穴),主祛風(fēng)、止眩、寧神；天柱穴為足太陽經(jīng)聯(lián)絡(luò)腦項(xiàng)、屬絡(luò)入腦的重要穴位,可行氣血、疏經(jīng)絡(luò)、止眩暈[16～17]。故針刀治療風(fēng)池、完骨、天柱、風(fēng)府四穴,可通過松解椎枕肌群，間接起到擴(kuò)張椎-基底動(dòng)脈的目的，進(jìn)而改善臨床癥狀。此外，還有針刀的作用，通過針刀將病變軟組織的粘連和瘢痕進(jìn)行松解，減輕頸部軟組織張力，進(jìn)而加快頸部軟組織新陳代謝，調(diào)整頸部局部整體的立體網(wǎng)狀構(gòu)架，逐步使頸部弓弦力學(xué)中的力平衡恢復(fù)[18]，從而逐漸減輕對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫、刺激以及交感神經(jīng)的激惹狀態(tài)、達(dá)到治療頸源性高血壓、緩解頭面癥狀的目的。

本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組患者血壓值、頸椎NDI評(píng)分降低，而對(duì)照組弱于治療組，提示針刀梯形定點(diǎn)松解椎枕肌群對(duì)于頸源性高血壓的治療具有重要意義，且在治療結(jié)束后3個(gè)月仍能較好地維持療效乃至產(chǎn)生后效應(yīng)。這可能由于本法能松解椎枕肌群，減輕筋膜炎癥刺激和機(jī)械壓迫，降低交感神經(jīng)敏感性，改善椎動(dòng)脈血供，降低縮血管中樞的興奮性，促使血管重塑，解除低位腦神經(jīng)和延髓的壓迫狀態(tài)。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

總之，針刀梯形定點(diǎn)松解椎枕肌群改善頸源性高血壓癥狀明顯，且本法簡(jiǎn)潔精練、便于操作，值得在針灸臨床推廣應(yīng)用。