歐永江，陳 菁,2，劉松濤，李 平**

(1.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 (臨床學(xué)院)，湖南 郴州 423000；2.湘南學(xué)院醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)與康復(fù)學(xué)院，湖南 郴州 423000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty,THA)是終末期髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死的根治性治療手段，可有效減輕疼痛并改善大多數(shù)患者的功能。手術(shù)作為THA首要選擇，創(chuàng)傷性大，失血過多，易出現(xiàn)術(shù)后一系列并發(fā)癥，增加術(shù)后住院時(shí)間[1]。肢體功能受限是THA患者術(shù)后主要并發(fā)癥，據(jù)一項(xiàng)研究表明，THA后約30.7 %患者會(huì)出現(xiàn)不同程度股四頭肌功能障礙[2～3]。目前，公認(rèn)治療方案是在藥物的干預(yù)下，選擇一系列康復(fù)手段，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、力量訓(xùn)練及功能、耐力和平衡等訓(xùn)練，可增強(qiáng)假體周圍骨重塑，以恢復(fù)自然運(yùn)動(dòng)能力[4]。但大多數(shù)康復(fù)訓(xùn)練方法缺乏早期康復(fù)的實(shí)證，即使部分學(xué)者選擇早期康復(fù)，但尚未對(duì)具體康復(fù)訓(xùn)練量化強(qiáng)度進(jìn)行相關(guān)研究。基于此，本課題小組對(duì)THA術(shù)后高強(qiáng)度和低強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月～2021年6月于湘南學(xué)院附屬醫(yī)院就診的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后120例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=60)。對(duì)照組采用低強(qiáng)度(Low-intensity,LI)康復(fù)訓(xùn)練，年齡51歲～81歲；觀察組采用高強(qiáng)度(High-intensity，HI)康復(fù)訓(xùn)練，年齡57歲～79歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]

①術(shù)前診斷參照股骨頭無菌性或缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等具體疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且為單側(cè)手術(shù)者，且髖關(guān)節(jié)假體為骨水泥型；③凝血功能良好，無手術(shù)禁忌證；④意識(shí)清楚，能按時(shí)遵循康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并神經(jīng)、血管、心臟及腫瘤問題；②術(shù)后出院后無合適的康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)地；③嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、腰椎狹窄或其他限制功能的疾病。

2 治療方法

HI康復(fù)和LI康復(fù)均包括以下內(nèi)容[6]：①第一階段：肌肉等長收縮訓(xùn)練：主要包括足底屈肌、股四頭肌、腘繩肌和髖關(guān)節(jié)外展肌、內(nèi)收肌、伸肌和屈肌的收縮訓(xùn)練。②第二階段：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：仰臥位：進(jìn)行雙側(cè)直腿抬高。屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)及患肢外展運(yùn)動(dòng)活動(dòng)范圍逐漸增加，上述動(dòng)作均由醫(yī)護(hù)人員被動(dòng)向主動(dòng)過渡運(yùn)動(dòng)。③步行訓(xùn)練：在助行器(衡水瑞健醫(yī)療器械商貿(mào)有限公司，ZXQ-1型)輔助下，進(jìn)行三點(diǎn)式步行姿勢(shì)，患肢不負(fù)重?；贾|地式負(fù)重：開始用患肢足尖著地,逐漸前腳掌著地，再全腳掌著地。步行訓(xùn)練6周后可負(fù)重100 %。以健肢支撐三點(diǎn)式步態(tài)行走為主，從平行杠或助行器過渡到扶雙拐行走。④生活自理能力訓(xùn)練：在特有康復(fù)器械輔助下進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練，如上下樓梯、下蹲等運(yùn)動(dòng)。

2.1 觀察組

采用高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練方法治療。高強(qiáng)度的雙側(cè)和單側(cè)負(fù)重功能鍛煉、平衡練習(xí)；敏捷性訓(xùn)練等，每個(gè)動(dòng)作最多重復(fù)8次。按照指導(dǎo)進(jìn)行長達(dá)30 min的持續(xù)步行，5 d/周。一旦達(dá)到60 min的步行，患者可進(jìn)行其余心肺功能，如游泳、騎自行車、橢圓機(jī)和樓梯攀爬機(jī)等其他的運(yùn)動(dòng)方式。治療時(shí)間為每周5次，平均每次治療時(shí)間60 min。

2.2 對(duì)照組

采用低強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練方法治療。與HI項(xiàng)目的主要區(qū)別是：①最初的重點(diǎn)是等距和前4周的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of motion，ROM)鍛煉；②向負(fù)重鍛煉的過渡較慢；③較少負(fù)重練習(xí)難度的進(jìn)展；④沒有超出體重或體重的阻力。在開始的4周內(nèi)，橡皮筋會(huì)限制活動(dòng)治療結(jié)束前30 min(僅限于步行和低阻力騎行)。治療時(shí)間為前6周每周3次，后6周每周2次。平均每次治療時(shí)間30 min。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、活動(dòng)度、步行能力及日常生活活動(dòng)4項(xiàng)，總分100分，得分越高則關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.2 SF-12量表評(píng)分[8]

簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷(The Mositem short from health survey,SF-12)簡(jiǎn)化版本，包括12個(gè)問題，涵蓋8個(gè)維度，分別為總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、心理健康、活力、社會(huì)功能、情感職能，8個(gè)維度歸納為生理健康和心理健康2個(gè)綜合指標(biāo)。用0～100之間評(píng)分計(jì)算身體功能和心理功能得分。

3.1.3 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度[9]

采用原(Cybex)多關(guān)節(jié)等速測(cè)試與康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)HUMAC NORM將測(cè)試者安全置于膝關(guān)節(jié)屈曲60°位并進(jìn)行最大隨意等距收縮測(cè)試，根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)得出髖關(guān)節(jié)屈曲、外展及外旋活動(dòng)度。

3.1.4 日常生活能力評(píng)分

采用簡(jiǎn)化的Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能，下肢包括17項(xiàng)，共有34分，得分越高，下肢功能恢復(fù)越好；術(shù)前、術(shù)后參照日常生活自理能力評(píng)定表(ADL)評(píng)估兩組日常生活能力，100分為日常生活可自理，得分越高說明自理能力越高。

患者病情穩(wěn)定前提下，麻醉清醒后開始康復(fù)訓(xùn)練，采取上述指標(biāo)對(duì)康復(fù)前、后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

康復(fù)前，兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯高于同組康復(fù)前(P<0.05)，且觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

3.3.2 兩組SF-12量表評(píng)分比較

康復(fù)前，兩組SF-12生理健康及心理健康評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后兩組SF-12生理健康及心理健康評(píng)分均明顯高于同組康復(fù)前(P<0.05)，且觀察組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SF-12量表評(píng)分比較分)

3.3.3 兩組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展及外旋活動(dòng)度比較

康復(fù)前，兩組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展及外旋活動(dòng)度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展及外旋活動(dòng)度均明顯高于同組康復(fù)前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展及外旋活動(dòng)度比較

3.3.4 兩組FMA、ADL評(píng)分比較

康復(fù)前，兩組FMA、ADL評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組FMA、ADL評(píng)分顯著高于同組康復(fù)前(P<0.05)，且觀察組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組FMA、ADL量表評(píng)分比較分)

4 討 論

隨著我國人口老齡化，髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率亦逐漸升高。我國從20世紀(jì)70年代后逐漸開展人工髖關(guān)節(jié)置換，在臨床廣泛應(yīng)用且不斷完善，具有療效確切、術(shù)后疼痛小及恢復(fù)時(shí)間快等特點(diǎn)[10]。但圍手術(shù)期諸多因素易導(dǎo)致患者小血管和微小血管破裂，增加了毛細(xì)血管的通透性，使組織液滲出增多，出現(xiàn)骨折局部瘀腫、脹痛等。同時(shí)，術(shù)后易出現(xiàn)骨折愈合差、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等并發(fā)癥，影響療效[11]。此外，THA患者多以老年人群為主，生理機(jī)能及免疫能力下降，導(dǎo)致THA術(shù)后恢復(fù)較慢。因此，在有效控制并發(fā)癥的同時(shí)，及時(shí)開展系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新模式。通過康復(fù)可積極提高患者肌肉力量、活動(dòng)范圍，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛、提高髖關(guān)節(jié)正常功能及提高日常生活活動(dòng)能力的目的[12]。

目前，臨床康復(fù)訓(xùn)練以髖關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練為主，通過多年國內(nèi)外學(xué)者臨床實(shí)踐，已形成一套系統(tǒng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，如物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、神經(jīng)肌肉電刺激及虛擬現(xiàn)實(shí)結(jié)合等技術(shù)，可改善髖關(guān)節(jié)肢體功能、髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，提高生活活動(dòng)能力，減輕疼痛感及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。但目前已報(bào)道的文章中尚未形成THA術(shù)后統(tǒng)一強(qiáng)度量化指標(biāo)的髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練方法，導(dǎo)致康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練存在一定弊端，影響患者術(shù)后復(fù)建。

本研究顯示，觀察組Harris功能評(píng)分更優(yōu)于對(duì)照組，說明通過術(shù)后制定規(guī)范化的高強(qiáng)度髖部肌群功能鍛煉后，可緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，提高髖關(guān)節(jié)功能及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。此外，髖關(guān)節(jié)ROM明顯優(yōu)于低強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練，說明早期采用高強(qiáng)度訓(xùn)練利于髖關(guān)節(jié)功能障礙恢復(fù)。當(dāng)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后，F(xiàn)MA、ADL評(píng)分隨之提高，說明更利于緩解患者負(fù)性情緒，改善其術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，HI和LI康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能有效改善THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，恢復(fù)日常生活能力，且高強(qiáng)度漸進(jìn)式康復(fù)對(duì)THA術(shù)后患者效果更顯著。但限于經(jīng)費(fèi)、人力等因素，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，在日后臨床研究中，應(yīng)盡可能加大樣本量及隨訪設(shè)計(jì)。