席歡歡，王浩悅，賈 穎，2**

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

足癬，俗稱(chēng)腳氣，皮膚科常見(jiàn)，為淺表真菌皮膚病的一種，傳染性較強(qiáng)且復(fù)發(fā)率較高。足癬通常分為三型，包括水皰型、間擦糜爛型和鱗屑角化型[1]，其臨床表現(xiàn)因病程長(zhǎng)短而不同，其中水皰型足癬表現(xiàn)為針尖大小的水皰，位置較深，可融合為易破潰的多房性大皰，甚則露出糜爛面，后期可表現(xiàn)為脫屑,常伴有不同程度的癢、痛、異味等不適感。本研究采用中藥外洗(椿柏洗劑)聯(lián)用曲安奈德益康唑乳膏治療水皰型足癬，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年3月～2021年12月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門(mén)診經(jīng)納排篩選合格的水皰型足癬患者共72例，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各36例。治療組中，年齡18歲～64歲；病程0.5 a～5.1 a。對(duì)照組中，年齡19歲～60歲；病程 1.7 a～3.4 a。兩組性別、年齡、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)手癬和足癬診療指南(基層實(shí)踐版2020)》[1]及第9版《皮膚性病學(xué)》[2]制定的水皰型足癬的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：起病較急，以足心、足側(cè)緣或趾間皮膚成群或散在分布的深在的厚壁小水皰為主，不易破潰，皰液清，可融合成易潰破的多房性大皰，夏重冬輕；②瘙癢或刺痛感；③破潰后可能繼發(fā)感染，出現(xiàn)膿皰、疼痛等；④皮屑真菌鏡檢呈陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合水皰型足癬診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲～65歲，性別不限；③2周內(nèi)未外用任何抗真菌制劑，近1個(gè)月未口服任何抗真菌藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如心腦血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病等，或精神病患者；②妊娠或哺乳期婦女；③不能遵醫(yī)囑用藥，自動(dòng)終止治療者；④對(duì)藥物過(guò)敏，或用藥后有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑤未能按規(guī)定完成治療療程者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用中藥外洗聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏治療。椿柏洗劑藥物組成：椿皮30 g，黃柏9 g，苦參15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，川椒15 g，當(dāng)歸15 g，荊芥12 g，防風(fēng)10 g。使用中藥配方顆粒，由廣東一方制藥有限公司提供。加開(kāi)水1 000 mL溶解后，以患者耐受度為宜，待溫度降至38 ℃～40 ℃時(shí)浸泡足部，20 min/次，1次/d。后外用曲安奈德益康唑乳膏(商品名：派瑞松，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000454，西安楊森制藥有限公司)，薄涂一層于皮疹處，用醫(yī)用棉棒適當(dāng)按揉，1次/d。

2.2 對(duì)照組

先用溫水足浴，水量、溫度、時(shí)間、頻率等同椿柏洗劑，后外涂曲安奈德益康唑乳膏，用法同治療組。兩組均以2周為1療程，連續(xù)使用2個(gè)療程。兩組均囑患者穿透氣性好的鞋襪。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀體征評(píng)價(jià)：觀察治療前、治療4周后皮損面積、膿皰、疼痛、瘙癢等4項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)重程度并進(jìn)行評(píng)分，采用0級(jí)～3級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)指標(biāo)的嚴(yán)重程度按無(wú)、輕、中、重度分別評(píng)0分、1分、2分、3分，各項(xiàng)相加總分為最終評(píng)分。②真菌學(xué)檢查：于治療前、治療4周后及停藥后4周進(jìn)行真菌鏡檢。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。痊愈：療效指數(shù)為100 %，真菌鏡檢陰性；顯效：療效指數(shù)≥60 %，真菌鏡檢陰性；好轉(zhuǎn)：20 %≤療效指數(shù)<60 %，真菌鏡檢陰性或陽(yáng)性；無(wú)效：療效指數(shù)<20 %或無(wú)變化，真菌鏡檢陽(yáng)性。療效指數(shù)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100 %?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總病例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率88.89 %，明顯高于對(duì)照組的75.00 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

3.4.2 兩組患者癥狀、體征評(píng)分比較

兩組患者治療前總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療4周后，治療組患者總評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者癥狀、體征評(píng)分比較分)

3.4.3 兩組真菌鏡檢陽(yáng)性率比較

停藥4周后，再次真菌鏡檢，治療組陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者真菌鏡檢陽(yáng)性率比較 例(%)

3.4.4 不良反應(yīng)

兩組患者在治療過(guò)程中均未反饋明顯不良反應(yīng)及不適癥狀。

4 典型病例

趙×，男，50歲，2021年5月18日初診。主訴：足部起水皰伴瘙癢8個(gè)月余?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)足底起綠豆大小水皰呈簇集分布，瘙癢間斷發(fā)作，自行外擦酒精緩解，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，近日瘙癢加重伴有破潰，走路時(shí)疼痛，遂就診。真菌鏡檢(+)。診斷：水皰型足癬。予椿柏洗劑聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏，并囑患者穿透氣性好的鞋襪。1周后復(fù)診，瘙癢明顯緩解，水皰基本結(jié)痂，疼痛減輕。囑其繼用上方1周完成第1療程。復(fù)診時(shí)瘙癢疼痛減輕大半，皮損明顯消退。囑其繼用上方1個(gè)療程。復(fù)診時(shí)皮損完全消失，無(wú)其他不適癥狀，真菌鏡檢(-)。停藥1個(gè)月隨訪未復(fù)發(fā)，真菌鏡檢(-)。

5 討 論

足癬，中醫(yī)稱(chēng)之為“腳濕氣”?！锻饪普凇ゎB癬》云：頑固性的手足癬的病因主要是熱、濕、風(fēng)、蟲(chóng)等四者。其中亦有論述足陽(yáng)明胃經(jīng)濕熱循經(jīng)下注至于足部發(fā)為足癬?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中記載“此證總由風(fēng)濕熱邪，侵襲皮膚，郁久風(fēng)盛，則化為蟲(chóng)，是以瘙癢無(wú)休也?！本C上，本病主要與濕、熱、風(fēng)、蟲(chóng)及血燥密切相關(guān)。水皰由濕熱蘊(yùn)積于肌膚所生，血虛風(fēng)燥肌膚失養(yǎng)、蟲(chóng)行于皮內(nèi)則感瘙癢，而濕性重濁黏膩，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)而致本病纏綿難愈，故清熱燥濕、養(yǎng)血祛風(fēng)、殺蟲(chóng)止癢為本病的主要治法。

椿柏洗劑是導(dǎo)師賈穎教授治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)方，方中重用椿皮為君，其味苦、澀，性寒，清熱燥濕殺蟲(chóng)之力強(qiáng)。黃柏性苦、寒，苦能燥濕，寒善清熱；苦參性苦、寒，具有較強(qiáng)的清熱解毒、燥濕殺蟲(chóng)止癢之功，二者為臣，共同輔佐君藥，為治濕熱所致皮膚病的良藥。三藥聯(lián)用，清熱燥濕殺蟲(chóng)之效專(zhuān)。地膚子清熱利濕止癢；白鮮皮功善清熱解毒，除濕止癢；川椒祛濕殺蟲(chóng)，為治療癬疾之良配；荊芥“去皮毛諸風(fēng)”“行血療風(fēng)”；防風(fēng)“燥己土而瀉濕，達(dá)乙木而息風(fēng)”，合“入心入肝，肝血足則風(fēng)定”之當(dāng)歸養(yǎng)血祛風(fēng)效強(qiáng)，均為佐藥。上藥相合，則濕熱祛，風(fēng)得散，蟲(chóng)毒清，疾病得以治療。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，椿皮能夠抑制炎性反應(yīng)[3]，黃柏能夠控制急性期真菌感染，適用于水皰型足癬的炎癥反應(yīng)?？鄥⒅刑崛〉目鄥A能夠抑制淺表皮膚真菌菌株的生長(zhǎng)繁殖[4]。地膚子提取物能夠有效抑制皮膚真菌感染[5]。白鮮皮提取物可以減少組胺等炎性介質(zhì)的釋放[6]，從而減輕局部瘙癢癥狀。川椒具有較強(qiáng)的抗菌殺蟲(chóng)作用[7]。綜上，本組方用藥有抗真菌、止癢、抗炎等功效。且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，揮發(fā)油存在于多數(shù)中藥材中，為中藥材的主要有效成分之一，如本方中椿皮、花椒等。揮發(fā)油能夠加快藥物的吸收速率，使藥物的有效成分更快地被皮膚吸收。同時(shí)基于其本身的治療作用，優(yōu)于一般的促透劑，且來(lái)源廣泛、副作用較少，具有高效治療作用[8]。曲安奈德益康唑乳膏為復(fù)方制劑，其主要成分包括曲安奈德和硝酸益康唑，屬于唑類(lèi)抗菌藥，能夠減輕炎癥反應(yīng)，減少滲出，通過(guò)抑制麥角固醇的生物合成，抑制真菌的生長(zhǎng)繁殖從而能夠有效抗真菌，對(duì)治療足癬有良好的臨床療效。

中藥外洗療法是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下辨證論治的一種中醫(yī)外治方法，其劑型多樣，應(yīng)用廣泛，可直接作用于皮膚表面或黏膜，藥物的吸收速率能夠得到有效提高，且避免胃腸道和肝臟代謝，用藥更為安全。本研究運(yùn)用中藥足浴同時(shí)外用曲安奈德益康唑乳膏治療足癬，總有效率及真菌鏡檢陽(yáng)性率均優(yōu)于對(duì)照組，且方法簡(jiǎn)單、高效，值得臨床借鑒。但本研究樣本量較少，觀測(cè)時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，對(duì)于某些中藥抗真菌作用已有初步探索，但具體作用機(jī)制尚未得到明確，需要加強(qiáng)研究單味中藥或中藥組方抗真菌的作用原理。