葉志君，洪楊華，陳爾東，藍(lán)宗毅，黃麗娟，朱春亮

(福建省漳州市中醫(yī)院 肛腸科，福建 漳州 363000)

肛管直腸周圍軟組織或其周圍發(fā)生急慢性化膿性感染并形成的膿腫，稱為肛門直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫。相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的肛門周圍癰疽，簡稱肛癰[1]。肛周膿腫作為肛腸科常見病，每年新發(fā)病例約為2/10000～10/10000[2]，手術(shù)治療是治療肛周膿腫的主要方式，但常面臨愈合時(shí)間長、創(chuàng)面疼痛劇烈、易復(fù)發(fā)等問題。故如何加速肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高療效，一直都是學(xué)者探討的熱門話題?；诖耍P者選取114例肛周膿腫患者，旨在探討坐浴方熏洗聯(lián)合三黃膏外用換藥在肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月～2021年12月在漳州市中醫(yī)院肛腸科住院的肛周膿腫患者共114例，均行一次性切開根治手術(shù)，隨機(jī)分成兩組，治療組58例，對(duì)照組56例。治療組中，男56例，女2例；年齡20歲～65歲，平均(38.62±4.86)歲；病程2.0 d～18.5 d，平均(12.80±1.76)d；術(shù)后創(chuàng)面面積4 cm2～12 cm2，平均(7.95±1.34)cm2。對(duì)照組中，男54例，女2例；年齡20歲～65歲，平均(37.92±4.90)歲；病程2.0 d～19.5 d，平均(12.92±1.68)d；術(shù)后創(chuàng)面面積5 cm2～11 cm2，平均(7.51±1.81)cm2。兩組患者在年齡、性別、病程均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性?；颊呔栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[3]中關(guān)于低位肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)熱毒熾盛型肛癰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證，既往無任何肛門手術(shù)史；③接受肛周膿腫一次性根治術(shù)；④年齡在18歲～65歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并患有炎癥性腸病以及會(huì)影響創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)性疾?。虎诟亻T形態(tài)與功能異常；③對(duì)所用藥物過敏，疤痕體質(zhì)；④妊娠或哺乳期婦女；⑤精神病、依從性差。

2 治療方法

入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前根據(jù)肛周核磁共振檢查明確膿腔范圍及內(nèi)口位置，兩組均行肛周膿腫一次性切開根治術(shù)。所有患者均用剪刀手術(shù)，先在肛周包塊波動(dòng)中心處做一放射性切口，切開皮膚及皮下組織，用彎鉗銳性、鈍性分離，直達(dá)膿腔，排出膿液，結(jié)合磁共振所示內(nèi)口位置，用軟銀探針仔細(xì)探查內(nèi)口，探得內(nèi)口后，在探針引導(dǎo)下切開內(nèi)口、感染肌間隙，刮勺搔刮腐敗組織，創(chuàng)面開放引流，充分止血，術(shù)畢切口呈“V”字形，術(shù)畢測量并記錄創(chuàng)面面積。兩組術(shù)后均予靜滴抗生素預(yù)防感染2 d，每日早晚各1次換藥，換藥前用溫水洗凈創(chuàng)面，換藥前觀察、記錄評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.1 治療組

采用坐浴方(本院自制中藥散劑，主要成分：海螵蛸20 g、枯礬15 g、冰片10 g)兌水2 000 mL，置于熏洗儀進(jìn)行熏洗，恒溫38 ℃熏洗約15 min，每日于早晚大便后、換藥前進(jìn)行熏洗；換藥時(shí)將創(chuàng)面污染物清理干凈，碘附棉消毒創(chuàng)面，以三黃膏油紗條貼敷創(chuàng)面，至創(chuàng)面愈合。

2.2 對(duì)照組

用溫水稀釋后的高錳酸鉀(高錳酸鉀由濟(jì)南康福生制有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H37022233)溶液(1∶5 000)約2 000 mL置于熏洗儀進(jìn)行熏洗，恒溫38 ℃熏洗約15 min，每日于早晚大便后、換藥前進(jìn)行熏洗。換藥時(shí)將創(chuàng)面污染物清理干凈，碘附棉消毒創(chuàng)面，以凡士林油砂條貼敷創(chuàng)面，至創(chuàng)面愈合。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①腐肉脫落時(shí)間：術(shù)后至創(chuàng)面腐肉完全脫落，新鮮肉芽開始生長所需要的時(shí)間。②創(chuàng)面愈合時(shí)間：術(shù)后至創(chuàng)面完全上皮化所需要的時(shí)間。③VAS疼痛評(píng)分：觀察評(píng)估患者術(shù)后第1天、3天、1周后的創(chuàng)面疼痛程度，采用VAS疼痛評(píng)分，滿分10分，疼痛越輕，分值越低。④復(fù)發(fā)率：隨訪創(chuàng)面愈合6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率。⑤治愈率=治愈數(shù)/總例數(shù)；有效率=有效數(shù)/總例數(shù)；無效率=無效數(shù)/總例數(shù)；總有效率=(治愈數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，結(jié)合臨床判定。治愈：創(chuàng)面完全愈合，創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅(jiān)實(shí)；有效：創(chuàng)面縮小75 %，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，顏色鮮紅；無效：創(chuàng)面縮小不足25 %，創(chuàng)面肉芽組織色暗，生長很少，無明顯縮小趨勢。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率94.82 %，明顯高于對(duì)照組75 %，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較

治療組腐肉脫落時(shí)間較對(duì)照組早，治療組的愈合時(shí)間明顯較對(duì)照組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面修復(fù)情況比較

3.4.3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較

兩組術(shù)后第1天VAS疼痛評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療組在第3天、第7天疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較分)

3.4.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

兩組患者均進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月的隨訪，兩組各失訪2例。治療組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.79 %，對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為14.81 %，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

4 討 論

肛周膿腫是肛腸科的常見病，目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肛周膿腫是一種肛門腺體感染引起的肛周急、慢性化膿性疾病。多數(shù)肛周膿腫的發(fā)病較為急驟，伴有肛周劇烈的疼痛，且常反復(fù)發(fā)作。若感染未得到及時(shí)控制可導(dǎo)致其他周圍臟器的感染，影響肛門生理功能，嚴(yán)重者可引起感染性休克。肛周膿腫在發(fā)病后不能自愈，手術(shù)治療是治愈本病的主要方法。2016年版美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》明確提出切開引流是治療肛周膿腫最主要的方法[5]。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，肛周膿腫手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確處理內(nèi)口和確保充分的引流，雖然手術(shù)方法多樣，療效也存在差異，但大多數(shù)是開放創(chuàng)面手術(shù)，切開引流術(shù)是公認(rèn)的治療方式[6]。然而開放創(chuàng)面需要緩慢的愈合過程，且糞便和分泌物常污染創(chuàng)面，需要及時(shí)換藥以保證創(chuàng)面清潔，加之肛門周圍末梢神經(jīng)豐富，對(duì)疼痛較為敏感，患者需經(jīng)歷較為漫長而痛苦的康復(fù)期。如何利用藥物加速創(chuàng)面愈合，減輕患者病痛，一直是學(xué)者討論的熱門話題。中藥外治療法如中藥熏洗、坐浴，各種外用藥對(duì)加快創(chuàng)面修復(fù)、縮短病程具有明顯的臨床療效。

中醫(yī)學(xué)將肛周膿腫稱為“肛癰”,肛癰陽證多因飲食辛辣、醇酒厚味，致濕熱內(nèi)生，熱毒蘊(yùn)結(jié)肛門所致；或因感染毒邪，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞所致[7]。肛癰具有“紅腫熱痛”的典型特點(diǎn)。熱毒之邪在本病發(fā)病過程中起到主導(dǎo)作用，肛癰切開術(shù)后創(chuàng)面具有膿液未盡、滲液較多等熱毒未盡夾濕之象。另外，金創(chuàng)術(shù)后，肛周肌膚、肌肉受損，脈絡(luò)斷裂，氣血溢出脈外，經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，加之腐肉組織未除，又面臨“瘀”的難題，總體上可歸納為“濕熱夾瘀”。因此，肛周膿腫術(shù)后多治以清熱解毒燥濕、化瘀生肌、消腫止痛。

中藥熏洗作為中醫(yī)外科常用的治療方法，近年來在肛周膿腫術(shù)后的應(yīng)用極為廣泛?！锻饪普凇酚涊d熏洗療法具有解毒脫腐、散瘀化滯、疏通氣血和消腫止痛的功效[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熏洗療法利用藥液溫度促進(jìn)局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫?？梢允沟闷つw和附屬器官開放，促使炎癥介質(zhì)的排出和加快機(jī)體的新陳代謝，提高中藥活性離子透皮功效，使得藥物更好地被吸收，肛門齒線是人體內(nèi)胚層與外胚層的連接處，屏障功能較弱，較易被藥物滲透，肛門用藥有利于藥物的吸收[9]。

本項(xiàng)研究所用的坐浴方主要成分有海螵蛸、枯礬、冰片，有清熱燥濕、收斂生肌的作用。方中冰片辛散，清香宣散，清熱解毒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要成分為龍腦，具有較好的抗菌作用，能抑制多種細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等，有一定的防腐、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)水腫消退的作用，并加速壞死組織脫落和肉芽組織形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。海螵蛸清熱收濕斂瘡，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要含有碳酸鈣、磷酸鈣，有較好的吸水收濕作用，能夠使得肛周創(chuàng)面較為干燥；枯礬具有燥濕解毒、收濕斂瘡，主要成分為含水硫酸鋁鉀，內(nèi)含氨基酸和多種微量元素，可營養(yǎng)皮膚、保護(hù)角質(zhì)層[11]。因此，坐浴方熏洗肛周創(chuàng)面能夠直接利用藥液清洗創(chuàng)面污物，保持創(chuàng)面清潔，解決肛癰“濕熱”的問題，達(dá)到清熱燥濕的目的，同時(shí)可以改善肛周循環(huán)，加速創(chuàng)面腐肉脫落，促進(jìn)創(chuàng)面水腫消退，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

將中藥膏劑或散外敷在創(chuàng)面，能夠使得藥力直接透過創(chuàng)面和皮膚，改善局部循環(huán)，是一種常用的中醫(yī)外治法[12]?！夺t(yī)門補(bǔ)要》有云鈹?shù)肚虚_和火針烙開后，內(nèi)插藥捻，外貼膏藥[13]，可見古代醫(yī)家特別重視刀瘡術(shù)后運(yùn)用外用藥物治療。外用中藥膏劑多具有辨證靈活、簡便、廉價(jià)的特點(diǎn)。本研究中外用三黃膏，其主要成分有黃柏、黃芩、黃連、梔子。方中黃連、黃芩、黃柏均為苦寒之品，具有清熱解毒的功效，共為君藥，解肛癰之熱毒，其中黃柏、黃芩清熱毒兼有燥濕之效，常用于瘡瘍腫毒；黃連兼瀉火涼血、散瘀生新、運(yùn)行氣血，具有通則不痛之效,可解肛癰術(shù)后瘀血不暢，能化腐生?。蛔粲脳d子涼血解毒、清熱利濕，且能消腫止痛。全方具有清熱解毒、消腫止痛、化瘀生肌的功效?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為，黃芩、黃柏、黃連具有較好的抑制革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌的作用[14]。有研究表明，三黃膏有利于創(chuàng)面的愈合，可使創(chuàng)面肉芽組織新鮮，能加快壞死組織分離脫落，減少疤痕的形成，并有明顯的止痛效果，對(duì)體表軟組織感染具有確切治療作用，可縮短病程[15]。

本研究表明，治療組總有效率高于對(duì)照組，在腐肉脫落時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明坐浴方熏洗聯(lián)合三黃膏換藥，能夠較好改善肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)情況，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。此外，治療組術(shù)后第1天、1周后的VAS疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明治療組能夠減輕創(chuàng)面疼痛。治療組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明治療組能夠提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。坐浴方熏洗聯(lián)合三黃膏換藥能夠促進(jìn)肛周膿腫創(chuàng)面愈合、減輕疼痛、降低復(fù)發(fā)率，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一些不足之處，比如觀察的樣本量較少，隨訪時(shí)間短，觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定主觀性，需要進(jìn)一步改進(jìn)。