尹宏宇, 張 繼

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院, 遼寧 大連, 116044;2. 江蘇省泰州市人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科, 江蘇 泰州, 225300)

腎臟黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌(MTSCC)是一種罕見、惡性程度低、預(yù)后較好的惡性腫瘤, 2004年首次被確認(rèn)為世界衛(wèi)生組織(WHO)泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類中一種多形性腎上皮腫瘤。MTSCC具有特殊的病理、免疫組化及分子遺傳特征，并具有一定的影像學(xué)特征。本院收治1例MTSCC患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及臨床病理學(xué)、免疫組織化學(xué)、分子遺傳學(xué)特征。

1 臨床資料

患者女, 51歲，因左腰腹疼痛伴肉眼血尿于2021年1月至江蘇省泰州市人民醫(yī)院就診，無尿頻、尿痛。既往史: 9年前行左腎血管平滑肌脂肪瘤血管栓塞術(shù)。查體: 左腹部膨隆，左腎區(qū)輕叩痛。CT檢查: 左腎上極16.2 cm×15.0 cm×11.2 cm巨大腫塊，平掃CT值約為25 HU, 邊界尚清，內(nèi)部密度不均，可見斑片樣高密度影及結(jié)節(jié)狀致密影，周圍脂肪間隙模糊，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期CT值分別為37、49、63 HU, 鄰近腎實(shí)質(zhì)、腎盞及腸管受壓，左腎血管、下腔靜脈未見受侵，見圖1?？紤]為左腎占位伴出血，遂行左腎切除術(shù)，術(shù)中見左腎上極直徑約15 cm巨大腫物伴部分破裂出血，周圍充滿血塊。病理肉眼所見: 腫塊約16 cm×15 cm×10 cm, 邊界尚清，表面呈分葉狀，剖面呈灰白、灰紅或暗紅色，實(shí)性質(zhì)中等，局部質(zhì)軟嫩，中央大面積出血。鏡下見腫瘤細(xì)胞呈管狀、條索狀排列，周圍分布大量黏液基質(zhì)。術(shù)后病理診斷為左腎MTSCC。免疫組織化學(xué)檢查: 癌細(xì)胞CKpan()、波形蛋白(Vimentin)()、上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)()、CK7()、E-鈣黏附蛋白(E-Cad)()、α-甲基?；?輔酶A消旋酶 (AMACR)()、PAX-8()、P53(), 腎母細(xì)胞瘤基因(WT-1)、CD10、絨毛蛋白 (Villin)、CD34、CD117、轉(zhuǎn)錄因子E3(TFE3)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)均為陰性表達(dá), Ki-67呈低表達(dá)，見圖2、圖3。隨訪至2021年8月未見轉(zhuǎn)移。

A: HE染色(放大倍數(shù)40倍); B: HE染色(放大倍數(shù)100倍)。

2 討 論

腎癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一, MTSCC是2016年WHO最新分類中12個(gè)亞型之一，較為罕見[1-2]。MTSCC由比例、數(shù)量不等的小管和梭形細(xì)胞以及黏液樣間質(zhì)組成，惡性程度低，預(yù)后相對(duì)較好。罕見病例可伴肉瘤樣轉(zhuǎn)化，可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。目前診斷MTSCC主要依靠病理檢查，臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)缺乏明確特異性，診斷及鑒別診斷有一定難度。與其他腎臟惡性腫瘤不同，大多數(shù)患者預(yù)后良好，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能性較小，治療方式主要采取手術(shù)切除，選擇根治性腎切除或部分切除腎切除時(shí)需要綜合考慮患者情況。對(duì)于需要保留腎功能的患者(如對(duì)側(cè)腎功能不全或?qū)?cè)腎臟良性病變)，如果術(shù)前影像學(xué)檢查可以診斷為MTSCC, 則能避免行根治性腎切除術(shù)，保護(hù)患者腎功能，提高生存質(zhì)量[3]。因此，充分認(rèn)識(shí)MTSCC的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特征具有重要臨床價(jià)值。

A: 角蛋白CK7()(放大倍數(shù)40倍); B: Vimentin ()(放大倍數(shù)100倍)。

MTSCC好發(fā)于17～82歲患者，男女發(fā)病比例約為1∶4, 患者大多無明顯臨床表現(xiàn)，一般在體檢或檢查其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。若腫瘤體積較大，可出現(xiàn)腰痛、腹部腫塊和血尿等癥狀，但無特異性[4]。MTSCC發(fā)病原因尚不明確，研究[5]表明，腎結(jié)石和終末期腎病導(dǎo)致的腎結(jié)石可能與其發(fā)生有關(guān)。目前，對(duì)MTSCC的影像學(xué)特征研究[6-8]有限，結(jié)合該病例及相關(guān)文獻(xiàn)將MTSCC的CT特征總結(jié)如下: 腫瘤常位于腎實(shí)質(zhì)，多為單側(cè)單發(fā)腫塊，膨脹性生長(zhǎng)推擠周圍腎盂腎盞，一般不會(huì)侵犯腎盂和腎周組織，也無淋巴結(jié)腫大。CT平掃較小的腫瘤表現(xiàn)為密度均勻腫塊影，可能因腫瘤起源不同, CT值等于或高于腎實(shí)質(zhì)[9]。腫瘤較大時(shí)可發(fā)生出血或囊變壞死，有時(shí)可見鈣化，較小的腫瘤(直徑小于5 cm)一般呈均勻強(qiáng)化，較大的腫瘤常呈不均勻、緩慢、漸進(jìn)性強(qiáng)化，但所有期像上的強(qiáng)化程度均低于腎實(shí)質(zhì)，且腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)比略高于0.25，這與腎癌的其他類型不同[10-11]。

腎臟惡性腫瘤常見亞型主要有腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌，腎嫌色細(xì)胞癌、集合管癌，常見的良性腫瘤亞型有嗜酸細(xì)胞腺瘤、后腎性腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等[12]。① 腎透明細(xì)胞癌是最常見的腎癌亞型，多位于腎皮質(zhì)，密度不均，常發(fā)生囊變壞死、出血及鈣化，部分腫瘤見假包膜生長(zhǎng)，增強(qiáng)后呈典型的“速升速降”，與MTSCC較易區(qū)分。② 乳頭狀腎細(xì)胞癌是第二常見的腎癌亞型，可多發(fā)或者雙側(cè)腎臟發(fā)病，有家族性特征。乳頭狀腎細(xì)胞癌為乏血供腫瘤，體積較小，平掃表現(xiàn)為較均勻低密度腫塊，增強(qiáng)后呈輕度延遲強(qiáng)化，與MTSCC相似，但乳頭狀腎細(xì)胞癌密度較均勻。③ 腎嫌色細(xì)胞癌多位于腎髓質(zhì)，可見假包膜，囊變壞死少見，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，皮質(zhì)期強(qiáng)化程度介于腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)之間。嫌色細(xì)胞癌的強(qiáng)化程度較MTSCC更加明顯，腫瘤較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)放射狀或星芒狀強(qiáng)化。④ 集合管癌發(fā)病年齡小，病灶主要位于腎髓質(zhì)，易發(fā)生壞死及周圍組織浸潤(rùn)，通常伴有腎內(nèi)、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性程度高，預(yù)后差。平掃表現(xiàn)為不均勻低密度腫塊，邊界欠清，可伴囊變和鈣化，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化[13]。平掃上集合管癌CT值高于MTSCC, 并且增強(qiáng)后各個(gè)期像的強(qiáng)化程度均高于MTSCC。⑤ 嗜酸細(xì)胞腺瘤多位于腎皮質(zhì)，邊界清晰，平掃表現(xiàn)為均勻低密度腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)輻輪狀強(qiáng)化。⑥ 后腎性腺瘤多位于腎皮質(zhì)內(nèi)，邊界清晰，腫瘤較大時(shí)可發(fā)生囊變、出血、壞死，部分可見“沙礫樣”鈣化。CT平掃呈等或稍高密度，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性、輕中度強(qiáng)化。⑦ 血管平滑肌脂肪瘤: 該病例有左腎血管平滑肌脂肪瘤病史，在CT平掃上可看到鈣化，需與乏脂質(zhì)血管平滑肌脂肪瘤進(jìn)行鑒別，乏脂質(zhì)血管平滑肌脂肪瘤增強(qiáng)后血管成分明顯強(qiáng)化。關(guān)于MTSCC的磁共振成像特征的報(bào)道較少。目前研究[14-15]表明, MTSCC在T1WI上呈等低信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)因其成分不同有所差異，大部分腫瘤在T2WI上呈不均勻中高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤內(nèi)黏液或黏液樣基質(zhì)的比例相關(guān); 少部分腫瘤呈低信號(hào)，代表腫瘤內(nèi)出血或鈣化。增強(qiáng)后也表現(xiàn)為不均勻、緩慢、漸進(jìn)性強(qiáng)化。乳頭狀腎細(xì)胞癌在T2WI上通常為均勻低信號(hào)，而MTSCC強(qiáng)化程度更高，當(dāng)有含鐵血黃素沉積時(shí)，兩者在同相位和反相位圖像上信號(hào)均下降。

MTSCC病理特征為排列成管狀或索狀的立方細(xì)胞和梭形細(xì)胞分布于黏液樣間質(zhì)中，本病例也看到了這些特征。但MTSCC成分復(fù)雜，組織成分比例不同可能會(huì)導(dǎo)致誤診。若主要成分是管狀排列的立方細(xì)胞可能被誤診為1型乳頭狀腎細(xì)胞癌或后腎性腺瘤; 若主要成分是梭形細(xì)胞則可能被誤診為腎細(xì)胞肉瘤、平滑肌腫瘤或者以平滑肌為主的血管平滑肌脂肪瘤。關(guān)于MTSCC的起源學(xué)說目前尚無定論。MACLENNAN G T等[16]研究認(rèn)為，具有MTSCC和低級(jí)別集合管癌特征的腫瘤起源于集合管上皮, PARWANI A V等[17]認(rèn)為具有細(xì)長(zhǎng)的管狀排列上皮細(xì)胞、梭形細(xì)胞和黏液樣基質(zhì)組織學(xué)特征的腫瘤起源與Henle環(huán)有關(guān)。聯(lián)合應(yīng)用免疫組織化學(xué)有助于MTSCC的診斷。研究表明, AMACR、低分子細(xì)胞角蛋白、EMA、PAX-2、PAX-8、E-Cad、細(xì)胞角蛋白AE1/AE3表達(dá)多呈陽性, Vimentin、高分子細(xì)胞角蛋白、腎細(xì)胞癌標(biāo)記物(RCC Ma)、CD10、CD15 表達(dá)可呈陽性也可呈陰性，而SMA、HMB45、S-100、CK20、P63、荊豆凝集素(UEA-1)及GATA3 均為陰性，其中AMACR、CK7、EMA和Vimentin陽性表達(dá)支持遠(yuǎn)端小管起源, RCC Ma、AMACR、CD15陽性表達(dá)支持起源于近端小管。本病例中, Vimentin、EMA、CK7、E-Cad、AMACR、PAX-8呈陽性表達(dá), WT-1、CD10、Villin、CD34、CD117、TFE3、SMA均為陰性表達(dá)，與之前報(bào)道相似，推測(cè)該病例可能是遠(yuǎn)端小管起源。研究[18-19]表明，高表達(dá)Ki-67及p53可能是MTSCC不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因子; 部分病例具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，可陽性表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物(嗜鉻粒蛋白A、突觸素和神經(jīng)元特異性烯醇化酶)?；蚪M研究[20]發(fā)現(xiàn), MTSCC存在染色體的變異，但在不同研究中存在差異，最常見的分子特征包括Hippo途徑突變和多個(gè)染色體丟失，可表現(xiàn)為NF2基因突變和1、4、6、8、9、11、13、14、15、18、22及X染色體(部分)缺失以及2、3、4、5、7、9、10、12、15、16、17、18、19、20、22號(hào)染色體(部分)重復(fù)。

MTSCC是一種罕見的低度惡度腫瘤，術(shù)前診斷較難，病理檢查是診斷的主要手段，免疫組織化學(xué)可作為診斷輔助手段。術(shù)前影像學(xué)檢查有一定特征性，有助于與其他腎臟腫瘤鑒別。因此，正確、全面認(rèn)識(shí)MTSCC的臨床、影像及病理特征有助于指導(dǎo)臨床診療。