馬瑞聰, 杲建波, 茆詩源, 趙志浩, 縱 靜, 張鳳云, 王志榮

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 徐州, 221000)

急性心肌梗死(AMI)是因冠狀動脈病變引起血管供血量急劇減少甚至中斷導(dǎo)致相應(yīng)心肌發(fā)生急性、持續(xù)性缺血缺氧而壞死的一種嚴(yán)重心血管疾病。各種危重疾病可通過多種潛在機(jī)制導(dǎo)致短暫性血糖升高，稱為應(yīng)激性高血糖(SIH)[1]。AMI時常伴有應(yīng)激性血糖增高，可導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、微循環(huán)損傷及梗死面積增大[2-4]。目前研究大多以單一血糖水平來預(yù)測AMI患者不良預(yù)后，但單一血糖易受到急性生理應(yīng)激及基線血糖水平的影響，不能準(zhǔn)確反映SIH。一項國際多中心研究[5]顯示，平均血糖水平(ADAG)=(1.59×糖化血紅蛋白)-2.59。血糖間隙為入院血糖與平均血糖的差值，可作為反映應(yīng)激性血糖的新指標(biāo)[6], 且國內(nèi)外研究[7-10]表明其與急性心力衰竭、腦卒中、壞死性筋膜炎等多種疾病的預(yù)后有關(guān)。本研究探討血糖間隙與AMI患者院內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2020年10月—2021年5月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療的AMI患者294例為研究對象，其中男233例，女61例。根據(jù)患者住院期間MACE發(fā)生情況分為MACE組(n=51)和非MACE組(n=243)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 在冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)住院的AMI患者; ② 臨床病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病患者; ② 合并腫瘤、感染性疾病、甲狀腺疾病、風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病者; ③ 近期使用糖皮質(zhì)激素治療的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的人口統(tǒng)計學(xué)、實驗室檢查、心電圖及心臟彩超等資料，依據(jù)患者年齡、心率、收縮壓、肌酐、入院前停搏、心肌酶數(shù)值、心電圖ST段改變、心功能分級計算急性冠狀動脈事件全球注冊評分(GRACE評分)，依據(jù)入院時血糖及糖化血紅蛋白衍生的平均血糖來計算血糖間隙。依據(jù)患者住院期間MACE發(fā)生情況進(jìn)行分組，主要終點事件為院內(nèi)MACE，包括心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常和心源性死亡等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 MACE組與非MACE組患者臨床基線資料比較

2組年齡、性別、血紅蛋白、入院血糖、血糖間隙、氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、多支病變或左主干病變、住院時間、GRACE評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 MACE組與非MACE組患者臨床基線資料比較

2.2 影響院內(nèi)MACE的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，高血糖間隙是院內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素，入院高血糖、高CK-MB峰值、低LVEF、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、高GRACE評分是院內(nèi)MACE的獨立危險因素，見表2。

表2 影響院內(nèi)發(fā)生MACE的多因素分析

2.3 血糖間隙、入院血糖與院內(nèi)MACE的關(guān)系

分析血糖間隙、入院血糖預(yù)測院內(nèi)MACE的價值發(fā)現(xiàn)，血糖間隙的ROC的曲線下面積(AUC)更大(0.750, 95%CI為0.678～0.821), 采用最大Youden指數(shù)確定最佳臨界值為1.511 mmol/L, 其預(yù)測發(fā)生院內(nèi)MACE的敏感度、特異度分別為66.7%、74.1%, 見圖1。當(dāng)血糖間隙≥1.511 mmol/L, 患者NT-proBNP、Killip分級、GRACE評分更高，多支病變或左主干病變患者更多, LVEF更低, MACE發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與血糖間隙<1.511 mmol/L者相比，血糖間隙≥1.511 mmol/L患者院內(nèi)發(fā)生死亡、心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常及總體MACE的風(fēng)險更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 血糖間隙與院內(nèi)MACE的關(guān)系

2.4 血糖間隙聯(lián)合GRACE評分預(yù)測AMI患者院內(nèi)MACE的ROC曲線分析

血糖間隙、GRACE評分單獨及聯(lián)合預(yù)測AMI患者院內(nèi)MACE的AUC分別為0.750、0.833、0.859, 見圖2、表4。

表4 血糖間隙聯(lián)合GRACE評分預(yù)測AMI患者院內(nèi)MACE的ROC曲線分析

3 討 論

SIH在AMI患者中十分常見，且是AMI患者不良結(jié)局的強(qiáng)力預(yù)測因素[11-12]。SIH涉及多種機(jī)制，包括糖異生增加、胰島素抵抗、兒茶酚胺的大量釋放及細(xì)胞因子的激活[13-14]等。SIH通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子釋放、增強(qiáng)氧化應(yīng)激、加重內(nèi)皮功能損傷、促進(jìn)血栓形成及加劇缺血-再灌注損傷來進(jìn)一步加重心肌損傷程度[15-16]。因此，較高的入院血糖水平可能反映AMI患者體內(nèi)炎癥水平及血流動力學(xué)的改變; 此外，血糖水平的急劇變化也可能引起斑塊不穩(wěn)定性增加、梗死面積擴(kuò)大及心功能的進(jìn)一步惡化[17], 進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良。研究[18-21]報道, SIH與冠狀動脈內(nèi)高血栓負(fù)荷、無復(fù)流、急性腎損傷及心肌梗死后左室收縮功能障礙密切相關(guān)。本研究顯示，高血糖間隙的AMI患者NT-proBNP、Killip分級更高，血管病變程度更嚴(yán)重, LVEF更低，心源性休克、心律失常、心力衰竭及死亡的發(fā)生率明顯增高。

既往研究[22]顯示，入院血糖與非糖尿病AMI患者的短期及長期死亡風(fēng)險增加有關(guān)，而在糖尿病AMI中其作用反而在一定程度上被削弱，這是因為采用單一血糖水平來表示應(yīng)激性血糖升高，并未考慮慢性血糖的影響，而且部分糖尿病患者通過降糖治療可以良好地控制血糖，另一部分患者血糖控制仍欠佳，這就造成了相當(dāng)大的差異性，因此單獨入院血糖并不能反映真實的SIH程度，仍需要考慮基線血糖水平。為了更可靠地將慢性代謝控制和長期管理目標(biāo)報告為平均葡萄糖(AG)水平, NATHAN D M等[5]通過一項國際多中心研究定義了A1C和AG水平的數(shù)學(xué)關(guān)系，即AG=1.59×A1C-2.59, 且各亞組之前的線性回歸方程無顯著差異，血糖間隙計算為入院血糖減去平均血糖，糾正了基線血糖的干擾，可作為反映SIH的新指標(biāo)，其與腦卒中、急性心力衰竭、肝膿腫等多種危重疾病預(yù)后相關(guān)[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，血糖間隙在一定程度上獨立預(yù)測了AMI患者院內(nèi)MACE的發(fā)生，在調(diào)整了年齡、血紅蛋白、LVEF、Killip分級及GRACE評分等混雜因素后，血糖間隙仍是院內(nèi)MACE的獨立預(yù)測因素, ROC曲線的AUC表明其預(yù)測價值顯著高于入院血糖。進(jìn)一步分析顯示，當(dāng)血糖間隙≥1.511 mmol/L, 患者NT-proBNP、Killip分級、GRACE評分更高, LVEF更低, MACE發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GRACE評分能簡便、有效地評估AMI患者的預(yù)后[24], 本研究發(fā)現(xiàn)將血糖間隙納入GRACE評分后,AUC由原來的0.833增加至0.859, 提示血糖間隙作為一個新型指標(biāo)，可以用于AMI的危險分層。

本研究的局限性: ① 小樣本、單中心、回顧性研究; ② 只評估了血糖間隙與AMI患者院內(nèi)結(jié)局的關(guān)系，并沒有進(jìn)行長期隨訪; ③ 只測量了入院時的靜脈血糖水平，并不能完全反映AMI后血糖水平的變化情況?；谏鲜鼍窒扌裕罄m(xù)可開展大樣本、前瞻性的研究以監(jiān)測院內(nèi)血糖變化情況，進(jìn)一步明確血糖間隙對AMI患者預(yù)后的評估價值。

綜上所述, AMI急性期血糖變化與預(yù)后密切相關(guān)，但血糖的管理仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)，血糖間隙被證實為AMI患者院內(nèi)MACE的強(qiáng)力預(yù)測指標(biāo)，在AMI發(fā)生后的應(yīng)激性血糖管理中，希望能基于相對血糖而不是絕對血糖，在不產(chǎn)生低血糖風(fēng)險的前提下，將患者血糖控制在最佳水平，從而改善AMI患者的預(yù)后。