賀夢(mèng)妍，任建萍，任理仙，黃芷筠，徐 青

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州，311121

隨著家庭醫(yī)生制度的不斷落實(shí)，將中醫(yī)藥服務(wù)融入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作，可以更好地利用中醫(yī)藥資源，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和特色，實(shí)現(xiàn)居民全程性、多樣化、個(gè)體化服務(wù)的需求，更是落實(shí)十九大報(bào)告中“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”的重要舉措[1]。經(jīng)驗(yàn)表明，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)，可為居民提供有效、方便、價(jià)廉、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)[2]，提高人們的生活水平質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是提高居民健康水平的戰(zhàn)略舉措[3]。居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的中醫(yī)藥服務(wù)滿意度的高低能夠反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的高低，分析滿意度的高低及影響因素對(duì)于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量具有一定的作用。既往研究多是討論居民對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)利用情況，對(duì)家庭醫(yī)生提供的中醫(yī)藥服務(wù)利用情況討論較少，因此本研究通過(guò)調(diào)查杭州市居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)的了解情況和滿意度情況，并分析其影響因素，提出改善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中醫(yī)藥服務(wù)滿意度的措施，為杭州市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年11月采用問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行入戶調(diào)查，此次調(diào)查根據(jù)杭州市地區(qū)分布，采用典型抽樣法在杭州市隨機(jī)抽樣選取下城區(qū)、拱墅區(qū)和江干區(qū)3個(gè)行政區(qū)，又根據(jù)地理位置和人群居住特點(diǎn)，在每個(gè)行政區(qū)隨機(jī)抽樣選取6個(gè)社區(qū)，共18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在選取的社區(qū)中根據(jù)隨機(jī)抽樣方法，隨機(jī)入戶調(diào)查50戶家庭中的戶主。共調(diào)查簽約居民614名，其中有效問(wèn)卷為591份，有效率為96.3%。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法，問(wèn)卷分為兩部分，第一部分是調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)基本信息，第二部分包括居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)及其中醫(yī)藥服務(wù)的了解和利用程度、簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度等，其中對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)及其中醫(yī)藥服務(wù)了解情況包括是否知曉家庭醫(yī)生姓名、簽約機(jī)構(gòu)名稱、家庭醫(yī)生服務(wù)種類(lèi)、中醫(yī)藥服務(wù)種類(lèi)等，根據(jù)回答情況，將居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知程度分為低、中、高3級(jí)。滿意度調(diào)查包括3個(gè)維度，即環(huán)境設(shè)備、技術(shù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)，共6個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，將很滿意、不滿意、一般、比較滿意、非常滿意分別賦值為1-5分。滿意度總分即各條目的分值和。其中，滿意度總分分值范圍為15-30分，環(huán)境設(shè)備維度分值范圍為4-10分，技術(shù)態(tài)度分值范圍為5-10分，服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)分值范圍為5-10分。各條目均分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。全部數(shù)據(jù)采用雙盲雙錄入方法，分析得出Cronbach's alpha為0.927，KMO為0.873，P<0.001，信效度較好，且適合做因子分析。對(duì)量表的6個(gè)條目進(jìn)行主成分抽取和最大方差旋轉(zhuǎn)之后，提取出3個(gè)成分，方差解釋度為88.663%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)雙錄入。利用SPSS 25進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性變量采用構(gòu)成比表示；影響因素采用logistic回歸方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

591名簽約居民中，男性251人(46.6%)，女性288人(53.4%)。文化程度多集中在初中、小學(xué)及以下程度(64.0%)。被調(diào)查者多為專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員(19.4%)。大多患有慢性病，有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)自費(fèi)部分平均為0.96萬(wàn)元。認(rèn)為自身健康狀況良好的占多數(shù)(49.6%)，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知程度多數(shù)較低(39.3%)。

2.2 居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)知和利用情況

2.2.1 認(rèn)知情況。簽約居民中，有436人知道家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有開(kāi)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，知曉率為73.8%。對(duì)所開(kāi)展的中醫(yī)藥健康服務(wù)知曉率最高的前5位分別是針灸(55.4%)、中藥調(diào)理(48.3%)、推拿(45.3%)、火罐(29.2%)和敷貼(11.5%)，知曉率最低的后3位是藥浴(0.2%)、熱熨(0.7%)、熏洗(1.4%)。知曉兩項(xiàng)及以上服務(wù)的占比36.8%。

2.2.2 利用情況。436名知道家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)的人中，有145人利用過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的中醫(yī)藥健康服務(wù)，241人未利用過(guò)，不清楚的為54人，接受率為24.5%。在全部簽約居民中，22.5%的男性、37.7%女性利用過(guò)中醫(yī)藥健康服務(wù)；年齡集中在61歲及以上，179人(57.2%)未利用過(guò)服務(wù)，93人(29.7%)利用過(guò)；居民的文化程度最多為小學(xué)及以下，其中82人(59.0%)未利用過(guò)服務(wù)，44人(31.7%)利用過(guò)；專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員最多，其中利用者為26人(32.9%)；94人(32.2%)患有慢性病的居民利用過(guò)中醫(yī)藥健康服務(wù)；醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)部分大多少于0.12萬(wàn)元，其中利用過(guò)該服務(wù)的有37人(33.3%)。所在行政區(qū)對(duì)居民是否利用中醫(yī)藥服務(wù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別對(duì)居民是否利用中醫(yī)藥服務(wù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的利用情況 n(%)

表1(續(xù))

2.3 居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度情況

2.3.1 中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度情況。利用過(guò)中醫(yī)藥健康服務(wù)的145名居民對(duì)其滿意度總均分為(25.23±3.50)，總體滿意率為90.6%，其中各維度從高到低依次為技術(shù)態(tài)度維度(8.54±1.26)分、環(huán)境設(shè)備(8.37±1.27)分、服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)(8.33±1.26)分。條目4的評(píng)分最高，為(4.36±0.67)分；條目2的評(píng)分最低，為(4.13±0.68)分。見(jiàn)表2。

表2 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)滿意度情況 .

2.3.2 中醫(yī)藥服務(wù)滿意度的影響因素分析。將性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)類(lèi)型、是否為居民醫(yī)保、是否患有慢性病、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知情況等作為自變量，以環(huán)境設(shè)備、技術(shù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)3個(gè)維度的滿意度均分與服務(wù)滿意度總均分分別作為因變量進(jìn)行分析，每組設(shè)有啞變量(具體參照組已在表格中顯示)進(jìn)行二分類(lèi)logistic回歸，采用向前有條件法以α入=0.05，α出=0.10為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知程度較高對(duì)于環(huán)境設(shè)備滿意度是保護(hù)因素；沒(méi)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、女性、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知程度較高對(duì)于技術(shù)態(tài)度滿意度是保護(hù)因素；年齡在40-60歲對(duì)于服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)滿意度是保護(hù)因素；沒(méi)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)于服務(wù)總體滿意度是保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

表3 影響簽約居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)滿意度的logistic分析

3 討論

3.1 居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)知曉情況和利用情況一般

調(diào)查顯示，雖然大多數(shù)居民知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有開(kāi)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，但知曉兩項(xiàng)及以上服務(wù)的僅占比36.8%，了解最多的仍是針灸、中藥調(diào)理、推拿等常見(jiàn)項(xiàng)目，對(duì)藥浴、熱熨、熏洗等認(rèn)識(shí)比較少。在436名知曉家庭醫(yī)生有提供中醫(yī)藥服務(wù)的居民中，只有145人接受過(guò)其所提供的中醫(yī)藥健康服務(wù)，接受率僅為24.5%，低于其他學(xué)者[4]的調(diào)查結(jié)果，說(shuō)明家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)開(kāi)展情況不理想，原因可能在于簽約家庭醫(yī)生的居民大多為中老年人，且文化程度較低，大多為初中或者小學(xué)及以下，他們對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)認(rèn)知較不全面，不知道家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以提供中醫(yī)藥服務(wù)，再加上西醫(yī)的迅速發(fā)展，也使得居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)識(shí)程度較低[5]，但實(shí)際上，中醫(yī)與西醫(yī)的有效性沒(méi)有顯著差異[6]，中醫(yī)有西醫(yī)所不具備的優(yōu)勢(shì)。其次，藥浴、熱熨、熏洗等中醫(yī)藥服務(wù)有場(chǎng)所、設(shè)備等條件限制，在一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)法開(kāi)展，使得居民無(wú)法利用該服務(wù)。

3.2 居民對(duì)家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)的技術(shù)態(tài)度、環(huán)境設(shè)備滿意度較高

本次調(diào)查顯示，居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供中醫(yī)藥服務(wù)的技術(shù)態(tài)度、環(huán)境設(shè)備滿意度較高，究其原因，一方面是因?yàn)閲?guó)家積極倡導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)的優(yōu)勢(shì)；另一方面，自浙江省衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合省發(fā)改委等出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》之后，杭州市也積極響應(yīng)，啟動(dòng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動(dòng)計(jì)劃，為杭州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)奠定了政策基礎(chǔ)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀、個(gè)體化、治未病，其養(yǎng)生保健作用突出，而家庭醫(yī)生的工作重點(diǎn)之一就是預(yù)防，兩者殊途同歸。加之，家庭醫(yī)生制度具有其特有的可以與社區(qū)居民零距離接觸的屬性[7]，具有較高的牢固社會(huì)聯(lián)系以及與醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系[8]，是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的中醫(yī)藥服務(wù)被居民接受、認(rèn)可的基礎(chǔ)。

3.3 居民對(duì)家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)情況滿意度較低

調(diào)查顯示居民對(duì)服務(wù)內(nèi)容的滿意度較低，與其他學(xué)者[9-10]的調(diào)查結(jié)果大體一致。長(zhǎng)久以來(lái)，人們深受“生病找醫(yī)生”的傳統(tǒng)思維影響，對(duì)于中醫(yī)的認(rèn)知仍圍繞其治已病的特點(diǎn)[11]，對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的防未病特點(diǎn)了解不深，對(duì)其內(nèi)容了解不全。居民對(duì)收費(fèi)情況滿意度較低，可能與對(duì)中藥飲片費(fèi)用和質(zhì)量的擔(dān)憂有關(guān)。在中醫(yī)藥的治療手段中通常會(huì)使用中藥飲片，雖然患者可享受一定的醫(yī)保政策，但療程較長(zhǎng)、見(jiàn)效較慢的中醫(yī)藥治療也給其帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 提升居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度仍然存在困難

根據(jù)調(diào)查，影響居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)的因素多樣。究其原因，居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)利用較低是最主要的影響因素之一。居民是否利用中醫(yī)藥服務(wù)與中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的外部環(huán)境有關(guān)[12]。杭州市雖然在近幾年出臺(tái)相應(yīng)政策，但是設(shè)備資金投入不足、人才缺乏、醫(yī)療費(fèi)用高等問(wèn)題仍然存在，這些資金、人才、醫(yī)保等方面問(wèn)題的解決仍需一定時(shí)間。

4 建議

4.1 加強(qiáng)宣傳和增加醫(yī)療設(shè)備，提高居民的認(rèn)知程度

按照行為干預(yù)理論的指導(dǎo),居民對(duì)中醫(yī)藥健康服務(wù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度會(huì)影響其是否愿意接受服務(wù)[3]。社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)作為社區(qū)健康管理其中一環(huán)，對(duì)社區(qū)推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可提供動(dòng)力支持[13]，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可發(fā)揮中醫(yī)藥在預(yù)防、保健、養(yǎng)生、康復(fù)等方面的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)居民對(duì)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)知程度。在推廣前期可以利用手冊(cè)、宣傳單、海報(bào)等宣傳形式，讓居民對(duì)中醫(yī)藥的基本理念及其服務(wù)有所了解，引起大家的關(guān)注和興趣。在后期可以利用講座、健康咨詢等方式，使居民真切了解到中醫(yī)藥在養(yǎng)生、保健、膳食方面的作用[14]。同時(shí)，在對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)需求大的社區(qū)增加相關(guān)大型中醫(yī)醫(yī)療設(shè)備，提高居民獲得中醫(yī)藥服務(wù)的便捷程度[4]。另一方面，可通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)中醫(yī)師人才對(duì)居民的吸引力來(lái)促使居民多接觸家庭醫(yī)生，提高居民對(duì)其服務(wù)的認(rèn)知水平。因此可以鼓勵(lì)名中醫(yī)進(jìn)入社區(qū)，巡回坐診。開(kāi)展“西學(xué)中”培訓(xùn)班，培訓(xùn)、聘用綜合醫(yī)院的醫(yī)生深入社區(qū)[15]，開(kāi)展學(xué)術(shù)交流和研討。

4.2 擴(kuò)展中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容，滿足不同人群需求

隨著生活水平與醫(yī)療水平的提高，人們的就醫(yī)目標(biāo)已經(jīng)從治已病轉(zhuǎn)變到治未病層次上，因此中醫(yī)藥服務(wù)的內(nèi)容也需隨之轉(zhuǎn)變，可利用大數(shù)據(jù)的挖掘分析作用，根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦男枨笳现嗅t(yī)藥服務(wù)的資源，開(kāi)展重點(diǎn)人群中醫(yī)藥健康管理，增加特色項(xiàng)目，如對(duì)婦女、兒童、青少年等，提供中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居指導(dǎo)、常用穴位按摩等保健指導(dǎo)；對(duì)患有常見(jiàn)的高血壓病、糖尿病、冠心病等多種慢性病的居民，制訂“治未病”管理方法，如中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)健康咨詢、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測(cè)等[16]，篩選出居民真正需要的一些服務(wù)項(xiàng)目，既對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)者提供補(bǔ)充藥物，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)劣勢(shì)者提供替代藥物[8]，從而滿足居民不同的就醫(yī)需求，提高居民滿意度。

4.3 降低中醫(yī)藥醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)居民合理就醫(yī)權(quán)益

不斷降低中醫(yī)藥醫(yī)療費(fèi)用，積極推進(jìn)落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)中藥飲片使用管理的通知》等政策，依據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的原則，對(duì)中藥飲片費(fèi)用進(jìn)行合理化控制。爭(zhēng)取將更多的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、中藥制劑、飲片、中成藥等納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，促進(jìn)合理用藥，維護(hù)患者合理就醫(yī)的權(quán)益。