王 敏，賈小梅，姚 萱

1新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊，830011；2新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，新疆烏魯木齊， 830011； 3上海大學(xué)，上海，200444

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)主要是一種慢性氣道疾病，在實(shí)際情況中多見于氣流受到限制以及持續(xù)性的呼吸癥狀相關(guān)的疾病[1]。2019年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中對慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控進(jìn)一步規(guī)劃[2]，并針對COPD等慢性的呼吸系統(tǒng)疾病認(rèn)知的提升作出相關(guān)要求?；谝欢ǔ潭鹊恼J(rèn)知可有效防止COPD的發(fā)生，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，目前我國中老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知處較低水平，亟待進(jìn)一步提高[3-4]。在現(xiàn)有的老齡化社會(huì)的基礎(chǔ)上，對于養(yǎng)老模式的創(chuàng)新能進(jìn)一步滿足老年人的生活需要，養(yǎng)老模式能為老年人提供較為健全的健康服務(wù)，不同養(yǎng)老模式在醫(yī)養(yǎng)照護(hù)、慢性病健康服務(wù)方面存在較大差異[5]，目前已有研究多集中在不同養(yǎng)老模式下老年人身心健康及高血壓管理情況等的差異研究，養(yǎng)老模式是否會(huì)對老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況產(chǎn)生影響，仍需進(jìn)一步探討。本研究通過傾向性評分匹配法(propensity score matching， PSM)消除不同養(yǎng)老模式老年人自選擇和內(nèi)生性問題后，對烏魯木齊市3種主要養(yǎng)老模式下老年人COPD危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況展開分析，為完善烏魯木齊市居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老做好老年人COPD健康教育工作及提高相關(guān)認(rèn)知具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

在回歸模型中，對于相關(guān)樣本量的總數(shù)保持在自變量總數(shù)的15-20倍[6]，在本次研究中，對于每種養(yǎng)老模式的采集，樣本量的數(shù)量保持在8×20=160人。本研究對養(yǎng)老模式的探討基于居住方式，居家養(yǎng)老是指老人的居住方式主要為獨(dú)居、多代同住等，老人住于自己家中，養(yǎng)老活動(dòng)主要在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行[7]。而相較于居家的養(yǎng)老方式，機(jī)構(gòu)能在養(yǎng)老院、托老站等養(yǎng)老設(shè)施，對老人從日常起居、生活照護(hù)等方面予以照顧的養(yǎng)老模式[8]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是指具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，按照主辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療室與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老院等模式[9]。就居家養(yǎng)老而言，其抽樣方式主要采用多階段分層抽樣，于2019年8-10月，在烏魯木齊市，主要在新市區(qū)、水磨溝區(qū)、下轄沙依巴克區(qū)、天山區(qū)這4個(gè)轄區(qū)中進(jìn)行隨機(jī)抽樣，每次選取2個(gè)社區(qū)，分別從各社區(qū)中選取50人，總計(jì)401人；而對于機(jī)構(gòu)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等養(yǎng)老方式，主要運(yùn)用整群抽樣的方式，就烏魯木齊市而言，主要隨機(jī)抽樣的6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要在登記在冊、正常運(yùn)營的養(yǎng)老院中產(chǎn)生，與此同時(shí)，還需在其中隨機(jī)抽取5家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老結(jié)構(gòu)，其中，對于符合相關(guān)抽樣標(biāo)準(zhǔn)的老人將全部納入本研究，最終總計(jì)461人、91人。主要的納入標(biāo)準(zhǔn)是老人的年齡大于等于60歲；在該種養(yǎng)老模式下，居住時(shí)間超過3個(gè)月；老人的思維清晰，能完成基本調(diào)查問卷。對于部分老年人存在認(rèn)知、精神障礙等重大疾病，將不納入問卷調(diào)查范圍內(nèi)。

1.2 研究方法

針對調(diào)研的問卷，主要將老年人的個(gè)人基本信息、對于COPD危險(xiǎn)因素的認(rèn)知因素包含在內(nèi)。對于COPD危險(xiǎn)因素的分類大致包括7題[10-12]，主要包含兩大類，即生理與環(huán)境因素，展開而言為呼吸道感染、高反、營養(yǎng)狀況、主被動(dòng)吸煙、空氣污染、粉塵污染等，共計(jì)7分，答對1題得1分；問卷達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定條件為“答題總得分高于問卷總分的一半以上”，簡而言之，在問卷總題數(shù)為7題的問卷中，如果答對4題，即為“知道”[13]。在開始正式的問卷調(diào)查之前，選取50名老年人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，針對具體的問卷結(jié)果，主要采用分半信度與內(nèi)部一致性效度檢測，當(dāng)Cronbach's alpha為0.795，因子分析KMO=0.73，Bartlett's球形檢驗(yàn)P<0.001，信效度較好。

調(diào)查開始前，對人員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，包括研究項(xiàng)目內(nèi)容、研究對象納排標(biāo)準(zhǔn)等。調(diào)查中有質(zhì)控人員現(xiàn)場監(jiān)督并對每日回收問卷進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，如存在填寫有誤、內(nèi)容缺失等情況，則視為無效問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0進(jìn)行單因素分析、logistic分析、傾向值匹配分析數(shù)據(jù)。首先，老年人基本信息和COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知主要涉及計(jì)數(shù)資料，選取運(yùn)用相對數(shù)的方式，對于組間比較選取χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其次使用logistic回歸模型估計(jì)老年人選擇養(yǎng)老方式的關(guān)鍵因素(y=養(yǎng)老模式，x=年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、每月收入、自評健康等)，并得出傾向得分值[13]；最后，使用PSM匹配消除養(yǎng)老模式之間的干擾因素，均衡性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，分析匹配后不同養(yǎng)老模式老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況的差異性，以匹配組之間的知曉率差別作為養(yǎng)老模式對COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平的影響，即平均處理效應(yīng)(ATT)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查居家養(yǎng)老老年人401人，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人406人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老老年人291人。居家養(yǎng)老中女性多于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老(P<0.05)；在居家養(yǎng)老中，存在較多的已婚有伴侶的老年人，而在機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)中，大部分養(yǎng)老是無伴侶的老年人，主要是離異、喪偶、未婚等情況(P<0.05)；而在居家養(yǎng)老中有養(yǎng)老金的老年人多于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老(P<0.05)；就一般情況而言，在居家、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，存在較多的自評健康狀況較好的老年人、而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系中，生活不能自理老年人較多(P<0.05)；居家養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老老年人體檢頻率高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人(P<0.05)。見表1。

表1 老年人基本信息 n(%)

2.2 老年人養(yǎng)老模式選擇分析

在進(jìn)行PSM匹配之前，對于老年人養(yǎng)老模式的選擇，主要運(yùn)用到logistic模型，對于預(yù)測概率的計(jì)算值作為最終傾向值，傾向得分越高，老年人選擇另一種養(yǎng)老模式的傾向的可能性就越大。以養(yǎng)老模式作為因變量，性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、自評健康狀況、養(yǎng)老金、體檢頻率為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示性別、婚姻狀況、教育程度、自評健康狀況、養(yǎng)老金和體檢頻率是老年人養(yǎng)老模式選擇的關(guān)鍵因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年人養(yǎng)老模式選擇分析

2.3 老年人COPD患病危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況

2.3.1 匹配前老年人COPD患病危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況。匹配樣本前，未考慮老年人自選擇養(yǎng)老模式和內(nèi)生性問題的情況下，不同養(yǎng)老模式老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況顯示出明顯差異(P<0.05)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平明顯高于居家養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老。見表3。

表3 匹配前老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況分析 n(%)

2.3.2 基于傾向值匹配的養(yǎng)老模式對老年人COPD患病危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況。為探究不同養(yǎng)老模式對老年人COPD患病危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況的影響，根據(jù)PSM的基本原理，匹配本研究中8個(gè)自變量，構(gòu)建3組兩兩比較傾向值匹配。

居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老精確匹配31對，模糊匹配181對，共匹配212對；居家養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老精確匹配20對，模糊匹配160對，共匹配180對；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老精確匹配21對，模糊匹配216對，共匹配237對。見表4。

表4 不同養(yǎng)老模式老年人樣本匹配情況

2.3.3 均衡性檢驗(yàn)結(jié)果。匹配后不同養(yǎng)老模式之間性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、每月收入、自評健康、養(yǎng)老金、體檢頻率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間在樣本之間存在較小的標(biāo)準(zhǔn)值偏差，對于樣本的的特征差異得以明顯消除，均衡性檢驗(yàn)較好。見表5。

表5 均衡性檢驗(yàn)結(jié)果

根據(jù)匹配后樣本計(jì)算平均處理效應(yīng)，機(jī)構(gòu)老年人COPD患病危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平比居家老年人、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人分別高19.6%、21.1%，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人COPD患病危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平高于居家養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老(P<0.05)。見表6。

表6 匹配后老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知情況比較

3 討論

3.1 老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平亟待進(jìn)一步提高

本研究中知曉COPD患病危險(xiǎn)因素的人占52.2%，國內(nèi)COPD危險(xiǎn)因素相關(guān)認(rèn)知研究中，許楊[10]研究發(fā)現(xiàn)就北京社區(qū)的部分居民而言，對于COPD的知曉程度較低；龍海[3]調(diào)查表明，貴陽市中老年社區(qū)居民對慢阻肺危險(xiǎn)因素如吸煙、空氣污染、呼吸道感染等知曉率較高，均>60%。與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相比，本次研究中老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知處于中等水平，提示烏魯木齊市老年人對COPD危險(xiǎn)因素缺乏全面、具體認(rèn)知，規(guī)避危險(xiǎn)因素意識(shí)較弱，亟待加強(qiáng)本地區(qū)的COPD健康宣教工作。另一方面，該結(jié)果也可能與調(diào)查對象為老年人密切相關(guān)，隨著年齡增加，老年人自身免疫力減弱，且接受知識(shí)、理解知識(shí)的能力衰退，缺少有效的獲取知識(shí)渠道，導(dǎo)致其認(rèn)知水平仍亟待提高。這提示我們應(yīng)開發(fā)適宜老年人身心特點(diǎn)的健康宣教方法，如面對面訪談、廣播等大眾傳媒方式，進(jìn)一步加強(qiáng)對中老年人慢阻肺相關(guān)知識(shí)的普及教育。

3.2 不同養(yǎng)老模式下的老年人COPD危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平存在差異

老年人COPD認(rèn)知受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)和自身行為等諸多因素的影響，養(yǎng)老模式也是其中非常重要的因素。結(jié)果表明機(jī)構(gòu)老年人COPD患病危險(xiǎn)因素認(rèn)知水平顯著高于居家養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老。當(dāng)前烏魯木齊市COPD疾病管理尚未納入本地基本公共衛(wèi)生服務(wù)，廖佩花[14]研究發(fā)現(xiàn)烏魯木齊市社區(qū)居民通過社區(qū)活動(dòng)知曉COPD的僅為8.9%。應(yīng)盡快加強(qiáng)針對居家老年人的健康宣教，如對于老年人群的選擇，主要體現(xiàn)在能理解、接受相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，最終展示培訓(xùn)所學(xué)知識(shí)并應(yīng)用到家庭健康宣教中；社區(qū)醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)深入到社區(qū)居家老年人家中進(jìn)行COPD健康宣教，有利于在居家養(yǎng)老模式下與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合達(dá)到“1+1>2”的效果。研究中發(fā)現(xiàn)目前烏魯木齊市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要針對失能、半失能老人，提供肢體功能訓(xùn)練、出院延續(xù)護(hù)理等服務(wù)，這一現(xiàn)狀導(dǎo)致其對COPD等慢性病健康宣教缺乏關(guān)注，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老應(yīng)自足于自身醫(yī)療、養(yǎng)老相結(jié)合的特點(diǎn)，在定期查房、定期身體檢查時(shí)告知COPD相關(guān)的健康知識(shí)，對于健康教育知識(shí)的開展主要由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，在體現(xiàn)較高的權(quán)威性的同時(shí)，老年人對其接受程度較高。就烏魯木齊市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，通過與周邊醫(yī)療資源合作，機(jī)構(gòu)定期開展健康宣教使得老年人能夠較頻繁地獲得COPD健康知識(shí)，提高了老年人COPD認(rèn)知水平，基于此，未來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)借助臨近醫(yī)療衛(wèi)生和高水平醫(yī)護(hù)力量對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)，提高專業(yè)素質(zhì)，通過機(jī)構(gòu)自身力量提供COPD健康宣教服務(wù)，以持續(xù)提高老年人COPD認(rèn)知水平。

目前烏魯木齊養(yǎng)老服務(wù)體系仍在逐步發(fā)展中，對不同養(yǎng)老模式下老年人COPD重要性的關(guān)注程度還較不足，未來伴隨老齡化社會(huì)的快速發(fā)展，COPD等慢性疾患對人群的危害程度值得引起更多重視，從長期來看，需要逐步推動(dòng)建立健全社會(huì)養(yǎng)老保障體系，加強(qiáng)COPD等慢性病相關(guān)知識(shí)的普及和健康教育，實(shí)現(xiàn)防治的關(guān)口前移，提高人群健康水平和常見慢性病認(rèn)知水平，最終轉(zhuǎn)化為健康行為，從而提升老年人生活質(zhì)量。