李欣茹，李晶華，張 莉，邵瑋婭，馬京玉，周昂迪，張 倩

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130021

居民就診滿(mǎn)意度是居民對(duì)獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意程度，是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，研究滿(mǎn)意度及其影響因素有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解居民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求從而有針對(duì)性地制定服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)措施[1]。隨著新醫(yī)改的深入和分級(jí)診療制度的提出，國(guó)家實(shí)施多項(xiàng)舉措，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置，提升服務(wù)能力[2]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，探討如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診居民滿(mǎn)意度引起越來(lái)越多的衛(wèi)生管理者和政策制定者的關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于滿(mǎn)意度影響因素的研究大多集中在就診居民的人口學(xué)特征、醫(yī)療支出、就診體驗(yàn)、健康素養(yǎng)等方面[3-6]，少有從醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體角度考慮其衛(wèi)生資源配置及服務(wù)能力等客觀指標(biāo)對(duì)居民滿(mǎn)意度的影響。本研究從基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、衛(wèi)生人力資源配置、基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力4個(gè)方面探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源及服務(wù)能力對(duì)居民就診滿(mǎn)意度的影響，將供方客觀指標(biāo)和需方主觀滿(mǎn)意度相連接，為提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民就診滿(mǎn)意度、改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為吉林省12家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及就診居民。于 2019年8-9月采用多階段分層抽樣的方法，綜合考慮吉林省各市州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置等因素，抽取3個(gè)市/州，每個(gè)市/州中選取2個(gè)區(qū)/縣級(jí)市/縣，每個(gè)區(qū)/縣級(jí)市/縣立意抽取1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共抽取6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人填寫(xiě)，居民調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查員在獲得知情同意后對(duì)照問(wèn)卷問(wèn)題向調(diào)查當(dāng)日就診居民面對(duì)面提問(wèn)并填寫(xiě)，每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查90名就診居民。本次調(diào)查共發(fā)放和收回機(jī)構(gòu)問(wèn)卷12份，發(fā)放就診居民調(diào)查問(wèn)卷1041份，收回有效問(wèn)卷1025份，有效回收率為98.46%。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。問(wèn)卷分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷和居民調(diào)查問(wèn)卷兩部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、衛(wèi)生人力資源配置、基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力等相關(guān)指標(biāo)?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)指標(biāo)中業(yè)務(wù)用房面積是否合格是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)進(jìn)行判定。居民調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括基本情況(性別、年齡、家庭年收入、最高學(xué)歷等)和居民滿(mǎn)意度情況，其中，居民就診滿(mǎn)意度采用歐洲滿(mǎn)意度調(diào)查量表(EUROPEP)[7]來(lái)評(píng)價(jià)居民對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿(mǎn)意度。該量表共23個(gè)條目，包括醫(yī)患關(guān)系與兩者的溝通交流、醫(yī)療保健服務(wù)、信息獲取及支持、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與合作性、服務(wù)組織(隨訪(fǎng)情況與設(shè)施設(shè)備)5個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1-5分表示從非常不滿(mǎn)意到非常滿(mǎn)意，評(píng)分越高表示居民就診滿(mǎn)意度越高。該量表在本研究中Cronbach's alpha為0.936，因子分析結(jié)果顯示KMO值為0.923，Bartlett's球形檢驗(yàn)P<0.001，信效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)于計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性分析；單因素分析中符合正態(tài)分布與方差齊性的兩組計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組資料進(jìn)行單因素方差分析，不符合正態(tài)分布與方差齊性的多組資料采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；采用多重線(xiàn)性回歸分析對(duì)居民滿(mǎn)意度影響因素進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次研究共調(diào)查就診居民1025名, 其中男性308人(30.05%)，女性717人(69.95%)；平均年齡為(57.24±14.26)歲；文化程度主要是初中及以下(63.61%)；其中63.41%的人患有慢性病。

2.2 居民就診滿(mǎn)意度的現(xiàn)狀

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民就診滿(mǎn)意度總均分為(3.78±0.45)，在滿(mǎn)意度的5個(gè)維度中，醫(yī)患關(guān)系與兩者的溝通交流得分最高為3.86±0.55，醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與合作性得分最低為 3.58±0.59。見(jiàn)表1。

表1 居民就診滿(mǎn)意度各維度得分情況

2.3 居民就診滿(mǎn)意度在不同人口學(xué)特征分布情況

不同婚姻狀況、學(xué)歷、醫(yī)保類(lèi)型的居民就診滿(mǎn)意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 人口社會(huì)學(xué)特征對(duì)滿(mǎn)意度的影響

2.4 就診機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源及服務(wù)能力對(duì)居民就診滿(mǎn)意度的影響

在衛(wèi)生人力資源配置方面，轄區(qū)內(nèi)每萬(wàn)服務(wù)人口的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)、本機(jī)構(gòu)醫(yī)生與護(hù)士的比例、工作年限20年及以上衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例對(duì)居民就診滿(mǎn)意度有顯著影響(P<0.05)；在基本醫(yī)療服務(wù)能力方面，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、轄區(qū)居民年平均就診人次、基本藥物配備比例對(duì)就診居民滿(mǎn)意度有顯著影響(P<0.05)；在公共衛(wèi)生服務(wù)能力方面，本機(jī)構(gòu)居民健康檔案規(guī)范化累計(jì)建檔率對(duì)居民就診滿(mǎn)意度有顯著影響(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 就診機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源及服務(wù)能力對(duì)滿(mǎn)意度的影響

2.5 居民就診滿(mǎn)意度的多因素分析

將單因素分析中對(duì)居民就診滿(mǎn)意度有顯著影響的人口社會(huì)學(xué)因素及就診機(jī)構(gòu)類(lèi)型作為控制變量，對(duì)居民就診滿(mǎn)意度有顯著影響的就診機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源及服務(wù)能力因素作為自變量，居民就診滿(mǎn)意度為因變量進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示，在控制人口社會(huì)學(xué)因素及機(jī)構(gòu)類(lèi)型后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比、工作年限≥20年衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例、轄區(qū)內(nèi)每萬(wàn)服務(wù)人口的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)、基本藥物配備比例對(duì)居民就診滿(mǎn)意度有顯著影響(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 居民就診滿(mǎn)意度多重線(xiàn)性回歸分析

3 討論

3.1 居民對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的滿(mǎn)意度有待提高

居民就診滿(mǎn)意度總均分為(3.78±0.45)，與楊明榮對(duì)吉林市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查結(jié)果一致[8]，低于譚誠(chéng)煒等對(duì)上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查結(jié)果[9]，表明吉林省基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民就診滿(mǎn)意度和發(fā)達(dá)地區(qū)相比還有待提高。滿(mǎn)意度的5個(gè)維度中醫(yī)患關(guān)系與兩者的溝通交流得分最高，可能是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診居民具有相對(duì)固定性，能促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)患持續(xù)合作局面的形成[10]，因此居民對(duì)醫(yī)患關(guān)系的滿(mǎn)意度較高；醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與合作性得分最低，這可能與當(dāng)前分級(jí)診療體系存在內(nèi)部協(xié)調(diào)性欠缺、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與動(dòng)力不足、醫(yī)保機(jī)構(gòu)引導(dǎo)合力不足等問(wèn)題有關(guān)[11]。提示吉林省基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的流程和路徑仍需優(yōu)化，政府應(yīng)發(fā)揮分級(jí)診療主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)好不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益關(guān)系，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)居民形成正確的就醫(yī)觀念，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診居民滿(mǎn)意度得到進(jìn)一步的提升。

3.2 較高的護(hù)士比例和較長(zhǎng)工作年限衛(wèi)生技術(shù)人員比例有利于提升居民滿(mǎn)意度

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)比高于1即護(hù)士比例較低的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民就診滿(mǎn)意度較低，合理的醫(yī)護(hù)比例是保證醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的重要條件[12]，護(hù)士在醫(yī)患溝通中起到橋梁的作用[13]，護(hù)士比例較低可能會(huì)影響服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系進(jìn)而導(dǎo)致居民就診滿(mǎn)意度降低，提示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)重視護(hù)理人才隊(duì)伍的建設(shè)，提升綜合能力素質(zhì)，從而適應(yīng)社區(qū)居民的健康需求。較長(zhǎng)工作年限衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例也會(huì)影響居民就診滿(mǎn)意程度，可能是隨著工作年限的增加，衛(wèi)生技術(shù)人員工作經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)閱歷也在不斷增長(zhǎng)[14]，能更好地理解患者的狀況和提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而提高居民就診滿(mǎn)意度。基層衛(wèi)生管理人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這部分衛(wèi)生技術(shù)人員在提升居民滿(mǎn)意度中的作用，通過(guò)完善績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，適當(dāng)增加高年資衛(wèi)生技術(shù)人員薪酬待遇，提供培訓(xùn)和職稱(chēng)晉升機(jī)會(huì)來(lái)滿(mǎn)足員工職業(yè)發(fā)展需求，提高工作積極性，從而改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體服務(wù)質(zhì)量。

3.3 國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施會(huì)影響就診居民滿(mǎn)意度

調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，達(dá)到吉林省基本藥物配備比例要求的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民就診滿(mǎn)意度更高，說(shuō)明適當(dāng)?shù)幕舅幬锱鋫浔壤軌蛱岣呔用竦恼w滿(mǎn)意程度，可能與基本藥物制度能夠有效緩解居民藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障基本用藥需求，同時(shí)提高衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性有關(guān)[15]。同時(shí)，基本藥物制度還能促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理使用藥物，糾正醫(yī)務(wù)人員的不良處方行為，提高臨床用藥的合理性，更好地保障居民生命安全和身體健康[16]。衛(wèi)生管理者和政策制定者應(yīng)繼續(xù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度，發(fā)揮基本藥物制度的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)針對(duì)存在的問(wèn)題采取積極的解決措施，繼續(xù)完善國(guó)家基本藥物制度，同時(shí)加強(qiáng)基本藥物制度的宣傳，最終實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

3.4 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)能幫助提升就診居民滿(mǎn)意度

結(jié)果顯示，每萬(wàn)人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)不超過(guò)1的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民就診滿(mǎn)意度較低，說(shuō)明家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)存在數(shù)量不足，工作量超負(fù)荷的問(wèn)題，可能導(dǎo)致居民多樣化的健康服務(wù)需求無(wú)法滿(mǎn)足，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，導(dǎo)致就診居民滿(mǎn)意度降低。姚紅等的研究同樣發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)存在服務(wù)數(shù)量超負(fù)荷的問(wèn)題[17]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主體，有利于引導(dǎo)居民進(jìn)行基層首診，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，提高居民健康水平，進(jìn)而發(fā)揮改善居民滿(mǎn)意度的作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生管理者不僅要關(guān)注家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)量不足的問(wèn)題，也不能忽視家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)存在的質(zhì)量不高、服務(wù)積極性欠缺、支撐體系不完善等問(wèn)題。在逐步擴(kuò)充家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)量的同時(shí)，調(diào)整家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，完善績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和服務(wù)支撐體系，加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，從而逐步滿(mǎn)足居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的要求，發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)做好居民的健康“守門(mén)人”的作用，改善居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意程度。