孫華君，杜 汋

天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，天津，300070

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定，各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)傳染病防治工作，城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，承擔(dān)城市社區(qū)、農(nóng)村基層相應(yīng)的傳染病防治工作?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情防控工作中發(fā)揮了網(wǎng)絡(luò)化管理的重要作用[1-2]，但部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情防控中仍存在一些不足之處。張冬瑩等學(xué)者研究表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要把防疫工作常態(tài)化，及時(shí)補(bǔ)足重大疫情防控中的短板，包括環(huán)境建設(shè)欠規(guī)范、應(yīng)急物資儲(chǔ)備不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急能力不足等[3]。孫煜等學(xué)者研究亦發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著人員結(jié)構(gòu)老化、人員素質(zhì)較低、防控意識(shí)不足、信息化基礎(chǔ)薄弱等問(wèn)題[4]。新型冠狀病毒肺炎疫情以來(lái)，衛(wèi)生事業(yè)管理領(lǐng)域相關(guān)學(xué)者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了深入探討，并提出了科學(xué)的對(duì)策建議。但相關(guān)研究多以“現(xiàn)狀-問(wèn)題-成因-外部經(jīng)驗(yàn)-對(duì)策”為主線，而在調(diào)研基礎(chǔ)上開展的相關(guān)實(shí)證研究仍不充分。為進(jìn)一步總結(jié)疫情基層防控的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，本研究采用扎根理論方法，探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控能力提升策略，為基層衛(wèi)生健康管理與應(yīng)急管理融合發(fā)展提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年3月，圍繞“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控能力提升”的話題，對(duì)12名天津市市內(nèi)6區(qū)及其他涉農(nóng)區(qū)縣參與疫情防控的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，采用線上視頻通話的方式進(jìn)行深度訪談，訪談平均時(shí)長(zhǎng)約為30分鐘，并在后期將訪談內(nèi)容整理成文字資料。受訪者在疫情防控中承擔(dān)的工作，經(jīng)過(guò)梳理，主要包括以下內(nèi)容：①對(duì)外援助。包括向疫區(qū)、轄區(qū)發(fā)熱門診、交通檢查站和火車站派遣醫(yī)療援助人員等；②院內(nèi)工作。包括預(yù)檢分診、感染控制、熱線服務(wù)等；③疫情防控。包括流行病學(xué)調(diào)查、病例轉(zhuǎn)運(yùn)、消殺、外地返回人員健康監(jiān)測(cè)與居家隔離觀察等；④隔離點(diǎn)駐點(diǎn)工作。包括隔離點(diǎn)籌建、人員培訓(xùn)演練、心理疏導(dǎo)、密切接觸者管理、康復(fù)人員管理等；⑤后勤工作。包括物資發(fā)放、送餐服務(wù)、安全保障等。根據(jù)地方疫情防控工作的具體要求，部分工作內(nèi)容與其他省份可能有所不同。訪談對(duì)象情況見表1。

表1 訪談對(duì)象情況

1.2 研究方法

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力方面的定量研究較少，也缺乏可供解釋和討論基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力的相關(guān)變量，而筆者在多年與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的過(guò)程中，與有關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了良好的合作關(guān)系，具有開展定性訪談的便利條件。扎根理論通過(guò)分析定性數(shù)據(jù)來(lái)解釋問(wèn)題的影響因素，因此本研究將扎根理論作為主要的研究方法。通過(guò)對(duì)文本資料進(jìn)行開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼3個(gè)步驟來(lái)構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力模型，以更全面、客觀、科學(xué)地探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控能力提升策略。

1.3 信度檢驗(yàn)

信度檢驗(yàn)通過(guò)隨機(jī)抽取其中的部分文本，采用“同一編碼員不同時(shí)間”的方式完成，一致性為88%。一般認(rèn)為，編碼信度達(dá)到80%以上，符合信度檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此，本研究編碼信度可以接受。

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼

使用原始語(yǔ)句作為標(biāo)簽，從中發(fā)掘初始概念，并對(duì)獲得的初始概念進(jìn)行范疇化。表2為得到的初始概念和物力資源、人力資源、信息資源、管理效能、責(zé)任意識(shí)、壓力管理、內(nèi)部協(xié)同和外部協(xié)同8個(gè)范疇。由于篇幅所限，對(duì)每個(gè)范疇僅選取1-3個(gè)典型語(yǔ)段及相應(yīng)的初始概念。

表2 開放式編碼范疇化

2.2 主軸編碼

對(duì)8個(gè)次要范疇進(jìn)行歸類，共抽象出資源稟賦、組織管理和協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)3個(gè)主范疇。各主范疇及其對(duì)應(yīng)的開放式編碼范疇如表3所示。

表3 主軸編碼形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

主范疇的典型關(guān)系結(jié)構(gòu)如表4所示。確定“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力”這一核心范疇，資源稟賦、組織管理和協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)3個(gè)主范疇對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力存在顯著影響，這3個(gè)主范疇共同調(diào)節(jié)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力及其各內(nèi)部因素間聯(lián)結(jié)關(guān)系的強(qiáng)度和方向。以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力模型。見圖1。

表4 主范疇的典型關(guān)系結(jié)構(gòu)

圖1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力模型

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急人力、物力與信息資源存在不足

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展疫情防控工作，勢(shì)必受到自身資源稟賦制約，包括物力資源、人力資源和信息資源。在物力資源方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著防護(hù)物資不足的問(wèn)題，這會(huì)給基層醫(yī)務(wù)人員增加感染風(fēng)險(xiǎn)，藥物儲(chǔ)備不足則會(huì)影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療業(yè)務(wù)的正常開展。在人力資源方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著人員不足、人員業(yè)務(wù)能力不足等問(wèn)題，特別是疫情期間施行的一些緊急措施進(jìn)一步加劇了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員不足和人員業(yè)務(wù)能力不足等問(wèn)題，基層醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)、病歷書寫、診療能力等方面均存在弱勢(shì)。此外，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)落后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息無(wú)法與有關(guān)組織機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)共享，一些信息系統(tǒng)操作復(fù)雜、使用困難。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立更加完善的信息化系統(tǒng)，更好地利用大數(shù)據(jù)來(lái)排查疫區(qū)返回人員或開展互聯(lián)網(wǎng)診療等工作。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急內(nèi)外部協(xié)同不足

協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)是一個(gè)不同主體間凝集共識(shí)的過(guò)程?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)問(wèn)題，既包括內(nèi)部協(xié)同，也包括外部協(xié)同。在內(nèi)部協(xié)同方面，由于隔離需要和人員安排不盡合理等因素，一些隔離醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)的工作人員在“新人”和“老人”的工作間缺少銜接，影響疫情防控工作質(zhì)量。在外部協(xié)同方面，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少足夠的政策支持去協(xié)調(diào)基層政權(quán)組織等機(jī)構(gòu)，或與有關(guān)部門、基層政府缺乏有效溝通，也有一些工作內(nèi)容與其他機(jī)構(gòu)存在交叉重復(fù)之處，影響疫情防控工作效率。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急組織管理不到位

組織管理是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控工作有序開展的重要保障。在管理效能方面，工作安排變動(dòng)大，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作程序空轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響工作效率，工作任務(wù)緊急則導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷大，使基層醫(yī)務(wù)人員存在無(wú)法按時(shí)完成工作任務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。一些應(yīng)急指揮決策部門或出于上級(jí)部門的壓力，或出于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)獲取的局限，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)布置的疫情防控任務(wù)不盡合理，或者一些其他機(jī)構(gòu)比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具備相應(yīng)的工作條件，而上級(jí)部門將相關(guān)工作交由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，影響疫情防控工作效率。在責(zé)任意識(shí)方面，基層醫(yī)務(wù)人員作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控工作的直接執(zhí)行者，如果其思想認(rèn)識(shí)不到位，必然直接影響工作效果，而領(lǐng)導(dǎo)干部思想認(rèn)識(shí)不到位，則會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情防控的統(tǒng)籌管理上可能存在疏漏之處，或者由于平時(shí)管理松懈、防控意識(shí)淡薄，導(dǎo)致其在深度不確定條件下對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件無(wú)法有效響應(yīng)。如果基層醫(yī)務(wù)人員工作缺乏前瞻性，僅僅按部就班完成上級(jí)交辦的工作任務(wù)，則會(huì)使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏主動(dòng)性，不利于疫情防控。在壓力管理方面，服務(wù)對(duì)象的心理壓力過(guò)大，可能會(huì)給疫情防控工作帶來(lái)次生風(fēng)險(xiǎn)，而工作人員心理壓力過(guò)大，則會(huì)導(dǎo)致其工作失誤的可能性增加，不利于疫情防控。

3.4 資源稟賦、組織管理與協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)共同影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急能力

資源稟賦問(wèn)題是受訪的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廣泛認(rèn)同的重要問(wèn)題，而組織管理問(wèn)題則是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控中最具復(fù)雜性的關(guān)鍵問(wèn)題。可見，受訪者關(guān)注的問(wèn)題與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的真正問(wèn)題可能存在一定的偏差。資源稟賦問(wèn)題作為一個(gè)可見性較強(qiáng)的問(wèn)題，容易被發(fā)現(xiàn)和測(cè)量，而組織管理問(wèn)題作為一個(gè)隱蔽性較強(qiáng)的問(wèn)題，可能會(huì)因此被忽視，進(jìn)而影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控能力的真正提升。責(zé)任意識(shí)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控中諸多問(wèn)題的一個(gè)引發(fā)因素。結(jié)合常理推斷，如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員出現(xiàn)責(zé)任意識(shí)問(wèn)題時(shí)，其缺乏主觀能動(dòng)性，心理壓力應(yīng)當(dāng)較小。而在疫情風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨時(shí)，這些平時(shí)存在的責(zé)任意識(shí)問(wèn)題又衍生出資源稟賦、協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)等諸多問(wèn)題，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)運(yùn)轉(zhuǎn)失靈。在疫情重壓下，這些不得不完成的疫情防控工作反而給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員帶來(lái)了巨大的心理壓力，從而形成了一個(gè)悖論。因此，要提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控能力，首先要解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的責(zé)任意識(shí)問(wèn)題。

4 建議

4.1 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急資源稟賦

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然存在一些資源稟賦問(wèn)題，但是這些問(wèn)題并非由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身所導(dǎo)致。例如，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映的防控物資不足的問(wèn)題，實(shí)際上更多地與國(guó)家醫(yī)藥儲(chǔ)備制度有關(guān)[6-7]，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身并不具有物資儲(chǔ)備職責(zé)。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面應(yīng)積極向上級(jí)部門爭(zhēng)取政策支持，另一方面也應(yīng)爭(zhēng)取社會(huì)力量捐贈(zèng)，保障防護(hù)物資的充足供應(yīng)以及自身的信息化建設(shè)。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也應(yīng)做好常用藥物的儲(chǔ)備工作，避免突發(fā)情況時(shí)藥物供應(yīng)不足，給人們?nèi)粘Ｉ顜?lái)困難。受工作條件、待遇以及發(fā)展前景等因素的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作崗位吸引力較差，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不足問(wèn)題存在已久[8]。建議下一步在薪酬制度等方面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，采取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聘任等方式引進(jìn)急需的高層次衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才[9]。此外，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)面對(duì)面的人員培訓(xùn)，提高基層醫(yī)務(wù)人員的診療能力等[10]。

4.2 推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要兼顧好內(nèi)部協(xié)同和外部協(xié)同。在內(nèi)部協(xié)同方面，應(yīng)考慮到人員輪換與工作銜接等問(wèn)題。在外部協(xié)同方面，應(yīng)發(fā)揮多中心治理的優(yōu)勢(shì)，完善疫情防控應(yīng)急工作體系，合理分配工作任務(wù)，平時(shí)加強(qiáng)與基層政府、基層政權(quán)組織、派出所、民政部門、醫(yī)保部門等單位的協(xié)調(diào)溝通工作，及時(shí)交換信息，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在戰(zhàn)時(shí)可以施行不同于平時(shí)的相關(guān)管理制度，保障戰(zhàn)時(shí)順利完成疫情防控任務(wù)[11-12]。

4.3 強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急組織管理

一方面，領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)提高其指揮決策能力，在戰(zhàn)時(shí)要考慮到嚴(yán)峻復(fù)雜的疫情形勢(shì)，收集整理相關(guān)數(shù)據(jù)資料，聽取專業(yè)人士的意見，預(yù)測(cè)未來(lái)可能發(fā)生的各種情況，及時(shí)進(jìn)行工作部署，在平時(shí)也應(yīng)提高相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。另一方面，領(lǐng)導(dǎo)干部也應(yīng)注重壓力管理，做好隔離人員以及工作人員的心理疏導(dǎo)工作，保障相關(guān)人員的身體健康和心理健康[13]。而責(zé)任意識(shí)問(wèn)題，則是組織管理中最嚴(yán)重的一個(gè)問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)弱激勵(lì)制度，勞動(dòng)報(bào)酬與勞動(dòng)付出相關(guān)性不大，只要達(dá)到一個(gè)既定的工作要求，就能夠拿到一個(gè)基本固定的薪酬，并且薪酬水平偏低，這導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員普遍存在責(zé)任意識(shí)不足的問(wèn)題。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的薪酬制度，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員多勞多得、少勞少得、不勞不得的收入分配制度，進(jìn)而增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的責(zé)任意識(shí)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控能力[14]。

5 結(jié)論

基層醫(yī)療衛(wèi)生體系在疫情沖擊和緊急措施的影響下，可能會(huì)發(fā)生重大危機(jī)，進(jìn)而影響到疫情防控的整體效果。疫情發(fā)生時(shí)，藥店和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多停擺，加之群眾對(duì)在二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)發(fā)生院內(nèi)感染事件的恐懼，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反而成為了部分群眾就醫(yī)的新選擇，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診量并未因疫情而明顯減少的同時(shí)，又承擔(dān)了新的疫情防控任務(wù)，工作負(fù)荷較以往不降反增。而此時(shí)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量抽調(diào)骨干力量，援助疫區(qū)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不足問(wèn)題進(jìn)一步加劇。應(yīng)通過(guò)提高科學(xué)決策水平，厘清各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展定位，樹立醫(yī)務(wù)人員正確職業(yè)價(jià)值觀等方式，化解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情防控中存在的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提升疫情防控整體效果[15]。