杜瑩瑩

(銅陵學(xué)院 財(cái)稅與公共管理學(xué)院，安徽 銅陵 244061)

健康是國民幸福的基礎(chǔ)和國家富強(qiáng)的基石，公平是我國政府制定公共政策的基本原則，追求健康公平既是民眾訴求也是政府責(zé)任，構(gòu)建覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國踐行健康公平的關(guān)鍵舉措。2020年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出增強(qiáng)弱勢群體基礎(chǔ)性保障，增進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，服務(wù)健康中國建設(shè)。2021年3月，《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》在“健全全民醫(yī)保制度”一章中明確表示進(jìn)一步夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性。追溯政策演變軌跡可知，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)不斷走向更高層次公平正義的過程[1]。截至2020年底，參加全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.4億人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)10.2億人[2]，構(gòu)筑了一條促進(jìn)全民參保權(quán)利公平的健康防線。

在全民醫(yī)保背景下，參保權(quán)利公平并不意味著健康保障結(jié)果公平?，F(xiàn)有研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康公平主要從以下三條路線展開討論：一是聚焦老年群體，認(rèn)為收入不平等通過醫(yī)療保險(xiǎn)間接影響老年人健康結(jié)果，對(duì)低收入老年人負(fù)面影響更大[3]。參加不同類別醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人健康結(jié)果不同，除去社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素外，醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)不公是造成老年人健康差異的制度化障礙[4-5]；二是聚焦基本公共服務(wù)均等化，認(rèn)為均等化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)使健康水平較差的低收入?yún)⒈Ｈ颂幱谑芤媪觿?，加劇健康不公平[6]，醫(yī)療救助并未顯著改善低收入群體遭受的醫(yī)療不公平[7]，戶籍制度掛鉤的醫(yī)?！皩俚鼗迸c流動(dòng)人口“流動(dòng)性”沖突，醫(yī)保受益水平存在顯著戶籍差異，損害流動(dòng)群體健康權(quán)益[8]；三是聚焦收入再分配機(jī)制，認(rèn)為收入的偏環(huán)境效應(yīng)使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)因收入差異在醫(yī)療服務(wù)利用上存在“窮幫富”“農(nóng)幫城”現(xiàn)象，削弱制度公平性[9]。農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“損不足補(bǔ)有余”，逆向再分配對(duì)低收入群體帶來反向調(diào)節(jié)，喪失了制度親貧效應(yīng)[10]。

立足職工與居民身份差異性，建立“職工+居民”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大制度平臺(tái)[11]，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者權(quán)利公平全部落實(shí)。職工醫(yī)保9.1%的總繳費(fèi)率和居民醫(yī)保4.9%的總繳費(fèi)率差異形成兩類制度保障待遇差距[12]，受身份和地域影響建立的“新農(nóng)合”和“城居保”在制度安排上面臨結(jié)果不公窘境，影響健康實(shí)質(zhì)公平[13]。2016年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))，要求各省立足城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇，逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，促進(jìn)健康公平。本文立足于安徽省，從健康公平視角審視城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，剖析影響制度性健康公平的因素有哪些？在健康公平導(dǎo)向下，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，以期實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的健康保障目標(biāo)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)利用與健康公平

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人類文明進(jìn)程加快，個(gè)體因疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來的健康問題由原來的個(gè)人責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾墓哺＠咦h題[14]，各國致力于通過社會(huì)政策和福利項(xiàng)目推動(dòng)健康公平，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)而增進(jìn)健康結(jié)果已成全球共識(shí)。

(一)健康公平界定

關(guān)于健康公平的探討，西方國家經(jīng)歷了由強(qiáng)調(diào)權(quán)利公平逐步轉(zhuǎn)向結(jié)果公平的漸變過程[15]。從以諾奇克為代表的自由主義學(xué)派強(qiáng)調(diào)消極權(quán)利公平發(fā)展到以羅爾斯為代表的平等主義學(xué)派主張積極權(quán)利公平，又過渡到丹尼爾斯推崇分配公平。受眾多因素影響，到目前為止，健康公平的內(nèi)涵與外延尚未統(tǒng)一。世界衛(wèi)生組織定義的健康公平是指不論以何種方式界定組群(社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口等)，都要消除組群間那些可避免和可補(bǔ)救的健康差異。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于典型的健康公共政策，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇來理解健康公平，主要包括籌資公平、醫(yī)療服務(wù)利用公平和保障結(jié)果公平三方面[16]，這將構(gòu)成本文研究的主要內(nèi)容。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)利用與健康公平的關(guān)系

實(shí)證研究表明，依靠降低病人財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可通過增加醫(yī)療服務(wù)利用增進(jìn)健康水平，但群體之間受益有差別。醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面能否實(shí)現(xiàn)群體間健康公平，對(duì)此研究結(jié)論莫衷一是。共識(shí)難以達(dá)成的主要原因是受身份、戶籍、地域等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響建立的“職工”與“居民”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度差別設(shè)計(jì)，在遵從權(quán)益義務(wù)關(guān)系基本對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)上，從籌資到費(fèi)用補(bǔ)償，通過不同群體醫(yī)療服務(wù)利用程度差異傳導(dǎo)影響結(jié)果公平實(shí)現(xiàn)。由此可知，是否有資格享有醫(yī)療保險(xiǎn)是決定健康公平的一個(gè)方面，受繳費(fèi)、補(bǔ)償環(huán)節(jié)影響的醫(yī)療服務(wù)利用差異才是影響健康結(jié)果公平的重要力量，呈現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)影響醫(yī)療服務(wù)利用，醫(yī)療服務(wù)利用影響健康結(jié)果的局面。全民醫(yī)保使人們享有參保權(quán)利公平，但不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間，同一醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)的參保者仍然存在保障結(jié)果不公事實(shí)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“從無到有”的制度建設(shè)經(jīng)歷了健康公平從失守到重塑的歷程。自20世紀(jì)80年代以來，為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制運(yùn)轉(zhuǎn)，面向市場化的醫(yī)療保障改革曾一度遺忘了規(guī)模龐大的城鄉(xiāng)居民，從起點(diǎn)上就背離了健康公平的初衷。2003年和2007年以政府投入為主導(dǎo)相繼建立的“新農(nóng)合”和“城居?！睒?biāo)志著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全民覆蓋，率先回歸健康公平目標(biāo)。2012年黨的十八大報(bào)告中關(guān)于健全全民醫(yī)保體系的表述意味著要重塑城鄉(xiāng)居民健康公平，2016年將農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合預(yù)示著健康公平理念付諸實(shí)踐。本文立足安徽省，從籌資、醫(yī)療服務(wù)利用和保障結(jié)果三個(gè)維度探討城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康公平。

二、影響健康公平的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度因素分析

在國發(fā)〔2016〕3號(hào)文件精神指導(dǎo)下，安徽省進(jìn)一步強(qiáng)化各級(jí)政府責(zé)任，于2018年基本建成“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大限度分散疾病風(fēng)險(xiǎn)提高健康水平，縮小區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民健康差距。

(一)籌資公平性分析

對(duì)于籌資公平性而言，私人保險(xiǎn)籌資主要基于支付意愿，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資主要基于支付能力[17]。安徽城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用社會(huì)保險(xiǎn)籌資，選取個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例作為支付能力指標(biāo)衡量籌資公平性。

安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資采取個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)按照城鄉(xiāng)居民“人頭數(shù)”實(shí)行年度定額繳費(fèi)，根據(jù)收支平衡需要每年進(jìn)行適度上調(diào)。這種籌資安排對(duì)于實(shí)現(xiàn)制度平穩(wěn)過渡和高效整合大有裨益，但均一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入比較后發(fā)現(xiàn)，各地農(nóng)村居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)均高于城鎮(zhèn)居民，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)固定等額籌資方式不公。

安徽經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距較大，2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)均為280元，采取均等化的籌資標(biāo)準(zhǔn)看似公平，但忽視各地城鄉(xiāng)居民支付能力差別，造成實(shí)際負(fù)擔(dān)不公平，增大了農(nóng)村居民尤其是低收入群體的繳費(fèi)壓力。由表1數(shù)據(jù)可知，馬鞍山城鄉(xiāng)居民人均可支配收入全省第一，相同籌資標(biāo)準(zhǔn)下城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)最輕，城鄉(xiāng)之間相差0.56%；阜陽由于城鄉(xiāng)居民人均可支配收入全省最差，相同籌資標(biāo)準(zhǔn)致使農(nóng)村居民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)最重，城鄉(xiāng)之間繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比相差1.15%。

表1 2020年安徽省部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)與人均可支配收入情況

2018—2020年馬鞍山、淮北與阜陽三地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者個(gè)人繳費(fèi)每年數(shù)額相同，受城鄉(xiāng)居民人均可支配收入絕對(duì)額擴(kuò)大影響，農(nóng)村、城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)占各自人均可支配收入的比例逐年上升，城鄉(xiāng)差距逐漸擴(kuò)大，籌資呈累退性?？v向?qū)Ρ热齻€(gè)城市發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)仍然大于城鎮(zhèn)居民，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距加劇了各地城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)程度。詳見表2。

表2 安徽省部分地區(qū)分年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)與人均可支配收入情況表

選取個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的比例作為具體指標(biāo)衡量籌資公平性，發(fā)現(xiàn)安徽城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)采取定額式均等化辦法掩蓋了各地城鄉(xiāng)居民因可支付能力差別產(chǎn)生的籌資不公平，造成經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差的農(nóng)村居民尤其是低收入群體繳費(fèi)負(fù)擔(dān)加重。

(二)醫(yī)療服務(wù)利用公平性分析

同等條件下醫(yī)療服務(wù)利用率與健康結(jié)果正相關(guān)，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用差異主要體現(xiàn)在報(bào)銷上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在相同報(bào)銷比例下因個(gè)體支付能力有別可能面臨“同病不同醫(yī)”問題，醫(yī)療服務(wù)利用與自付費(fèi)用、收入水平緊密相連[18]。自付費(fèi)用占城鄉(xiāng)居民人均可支配收入比重是衡量醫(yī)療服務(wù)利用公平性的重要指標(biāo)。

安徽城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民每年繳費(fèi)均等，使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)按照相同比例給予費(fèi)用報(bào)銷。為規(guī)避病人道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制“小病大醫(yī)”，各統(tǒng)籌區(qū)隨著參保者就醫(yī)時(shí)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的提高，起付線標(biāo)準(zhǔn)不斷抬升，報(bào)銷比例相應(yīng)下降。作為健康的引致需求，醫(yī)療服務(wù)利用應(yīng)只與個(gè)體實(shí)際基本醫(yī)療需求有關(guān)，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療服務(wù)利用程度卻受到個(gè)體可支付能力的限制。

透過表3中數(shù)據(jù)可知，在各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，面對(duì)相同醫(yī)療需要產(chǎn)生的一萬元總費(fèi)用，農(nóng)村居民自付費(fèi)用占人均可支配收入比重是城鎮(zhèn)居民的2倍多，意味著收入相對(duì)較低的農(nóng)村居民在相同報(bào)銷政策下承受更重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因醫(yī)療費(fèi)用無力自付而減少必要的醫(yī)療服務(wù)利用。醫(yī)療服務(wù)利用與居民可支配收入呈正相關(guān)，在既定收入預(yù)算線約束下，城鄉(xiāng)居民收入差距將進(jìn)一步拉大醫(yī)療服務(wù)利用的不均等，隨著實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出的不斷攀升，報(bào)銷方式均等化的制度設(shè)計(jì)受城鄉(xiāng)居民人均可支配收入影響，一定程度上遏制了醫(yī)療服務(wù)利用公平性。

表3 2020年安徽省部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷比例

此外，醫(yī)療服務(wù)利用存在“地域區(qū)隔”現(xiàn)象。參保者繳費(fèi)相同，若出現(xiàn)跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和比例均有下降。政策規(guī)定到市域外住院治療的，各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算，報(bào)銷比例60%。各地政府一直推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算，但按照就醫(yī)地目錄，參保地政策執(zhí)行的結(jié)算辦法會(huì)損害部分居民權(quán)益，流動(dòng)的“行政區(qū)劃距離”越遠(yuǎn)，制度給予的報(bào)銷待遇越低，制約醫(yī)療服務(wù)利用[19]，反映出同被城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋，受統(tǒng)籌層次限制，與本市居民相比，外地居民會(huì)因戶籍差異造成醫(yī)療服務(wù)利用不公平。

(三)保障結(jié)果公平性分析

健康公平從表現(xiàn)形式分為起點(diǎn)、過程和結(jié)果的公平三種，其中起點(diǎn)公平是基礎(chǔ)，過程公平是關(guān)鍵，結(jié)果公平是目標(biāo)。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，在此意義上實(shí)現(xiàn)了健康的起點(diǎn)公平，每位社會(huì)成員都有同等的參保權(quán)。為了達(dá)到結(jié)果公平，確保過程公平尤為關(guān)鍵，而醫(yī)療服務(wù)利用正是過程公平的重要內(nèi)容。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過醫(yī)療服務(wù)利用影響保障結(jié)果，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)初衷就是為了降低醫(yī)療服務(wù)相對(duì)價(jià)格，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)利用可及性改善健康結(jié)果[20]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低、可及性的增強(qiáng)是通過醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法實(shí)現(xiàn)的，費(fèi)用報(bào)銷辦法又與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的覆蓋人群和繳費(fèi)方式密切相連，保障結(jié)果公平需要醫(yī)療保險(xiǎn)制度一系列相關(guān)要素的恰當(dāng)組合安排方能實(shí)現(xiàn)。

安徽整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的措施是突破戶籍界限，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民身份落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌。在16個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)將沒有參加職工醫(yī)保的所有人員納入各市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，繳費(fèi)相同享有報(bào)銷比例相同，減輕城鄉(xiāng)居民自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)利用，增進(jìn)健康結(jié)果。但保證參保人權(quán)利公平的均等化繳費(fèi)和報(bào)銷辦法并不自動(dòng)實(shí)現(xiàn)結(jié)果公平。收入的偏環(huán)境效應(yīng)使得在相同健康狀態(tài)下，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和受益在不同收入群體間存在明顯差異，報(bào)銷環(huán)節(jié)面臨“窮幫富”的逆向補(bǔ)償，“均等化”制度設(shè)計(jì)不利于改善低收入農(nóng)村居民健康結(jié)果。

同時(shí)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)依然是較低的統(tǒng)籌層次，無意間放大了本地與外來居民保障待遇差別。不考慮城鄉(xiāng)居民收入差距事實(shí)，主要依靠政府提供等額財(cái)政補(bǔ)助的籌資方式，試圖逐步拉平城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，最終只會(huì)削弱制度公平性，不僅高收入?yún)⒈Ｕ呤芤娉^低收入?yún)⒈Ｕ?，政府?cái)政投入更多地流向本地參保人群，致力于促進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康公平的政策安排可能出現(xiàn)形式公平大于實(shí)質(zhì)公平的結(jié)果[21]，呈現(xiàn)“均等下的結(jié)果不公”。

三、健康公平視域下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化路徑

不同社會(huì)成員的健康狀況確實(shí)存在明顯差異，但并非所有健康差異均是不公平的表現(xiàn)。健康公平不是要消除所有健康差異，而是要減少或消除那些可避免和不應(yīng)有的差異。促進(jìn)健康公平應(yīng)逐步抑制和消除社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)城鄉(xiāng)居民健康結(jié)果的影響，使健康差別僅體現(xiàn)在自然、遺傳等不可避免的情形。

(一)調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式

基于健康公平的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從籌資起步，采取個(gè)人定額繳費(fèi)和財(cái)政按人均定額補(bǔ)助搭建起來的籌資方式在操作上簡便易行，易于接受。但并未充分體現(xiàn)個(gè)體可承受能力的定額繳費(fèi)可能出現(xiàn)籌資累退性，導(dǎo)致均等化繳費(fèi)在城鄉(xiāng)居民不同的可支配收入約束下面臨籌資不公?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確指出非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，這就為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從定額繳費(fèi)邁向比例繳費(fèi)，形成繳費(fèi)責(zé)任與繳費(fèi)能力相掛鉤的籌資方式提供政策依據(jù)。作為打造改革開放新高地的安徽，改變籌資方式可以先行先試，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民不同的人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，根據(jù)醫(yī)?；鹗罩Ъ斑\(yùn)行情況、人均可支配收入及醫(yī)保財(cái)政支出等因素進(jìn)行綜合測算，確定城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)率，城鄉(xiāng)居民根據(jù)不同的費(fèi)基和既定的費(fèi)率繳費(fèi)，建立與居民可支配收入增長相掛鉤的指數(shù)化調(diào)整機(jī)制，實(shí)行繳費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整，體現(xiàn)籌資公平性。

(二)加大對(duì)低收入群體的財(cái)政補(bǔ)貼力度

我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行繳費(fèi)終生受益終生的制度模式，全生命周期內(nèi)所有城鄉(xiāng)居民履行繳費(fèi)義務(wù)才能在使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)享受規(guī)定的費(fèi)用補(bǔ)償。長期來看，受年齡、遺傳等不可避免的健康因素影響，城鄉(xiāng)居民間可支配收入差距越發(fā)顯著，這不僅加劇低收入群體繳費(fèi)壓力，個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)保報(bào)銷政策也會(huì)降低該群體醫(yī)療服務(wù)利用，造成“階層式”保障差距和健康鴻溝。為提高農(nóng)村低收入人群就醫(yī)財(cái)務(wù)可及性，充分利用基本醫(yī)療服務(wù)提升健康結(jié)果，在考慮城鄉(xiāng)居民收入差距基礎(chǔ)上，政府財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)重點(diǎn)對(duì)貧困、殘疾、老年等各類低收入群體給予傾向性照顧，不僅在籌資端口減免他們的繳費(fèi)責(zé)任，還應(yīng)在費(fèi)用報(bào)銷環(huán)節(jié)加大財(cái)政補(bǔ)助力度，調(diào)整低收入群體醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法，在起付線、封頂線，共付比例、慢性病治療等方面給予更高保障待遇，進(jìn)一步減輕個(gè)人自付壓力，釋放低收入群體在醫(yī)療服務(wù)利用上的費(fèi)用約束，保障結(jié)果公平。

(三)漸進(jìn)式提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

在“互聯(lián)網(wǎng)+”共享經(jīng)濟(jì)催生下的靈活用工時(shí)代，地域間人口流動(dòng)規(guī)模劇增，范圍愈廣。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示我國現(xiàn)有流動(dòng)人口3.76億，與2010年相比增長近70%，中國人口在空間上實(shí)現(xiàn)了由低流動(dòng)性的“鄉(xiāng)土中國”向高流動(dòng)性的“遷移中國”轉(zhuǎn)變[22]。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合及異地就醫(yī)結(jié)算政策啟動(dòng)可吸引靈活就業(yè)人員參保，但制度的戶籍差異和地域分割凸顯靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益不公?；馊丝诹鲃?dòng)性與醫(yī)保屬地管理矛盾的有效舉措是盡早打破市域區(qū)隔，鞏固提高統(tǒng)籌層次，盡快推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)同一繳費(fèi)政策下，流動(dòng)人口享有與本地戶籍居民一樣的待遇保障?？紤]到各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，統(tǒng)籌層次的提升涉及多方利益主體，且彼此間關(guān)系復(fù)雜，應(yīng)小步慢行理順各級(jí)政府權(quán)責(zé)邊界，消除地方本位主義，實(shí)行分級(jí)管理、共擔(dān)責(zé)任，建立各部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善各項(xiàng)配套措施，打破市域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)隔藩籬，漸進(jìn)式推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，消弭地區(qū)間流動(dòng)人口基本醫(yī)保待遇差距。

(四)構(gòu)建有機(jī)銜接的多層次醫(yī)療保障體系

我國雖然建立起基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主干，醫(yī)療救助為依托，商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)?？蚣荏w系，但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)在理念層面較為明晰，在制度實(shí)踐上仍舊模糊，城鄉(xiāng)居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過度依賴制約多層次醫(yī)保體系建立。2021年1月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，以醫(yī)療保障待遇清單制出臺(tái)為契機(jī)，構(gòu)建有機(jī)銜接的多層次醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者籌資補(bǔ)償辦法以結(jié)果公平為導(dǎo)向，盡量消除收入偏環(huán)境效應(yīng)影響，精準(zhǔn)糾正基本醫(yī)保的逆向再分配。提高醫(yī)療救助財(cái)政支出比重，凸顯其對(duì)低收入群體的傾向照顧。對(duì)于有支付能力的中高收入者，應(yīng)給商業(yè)保險(xiǎn)留足空間和余地，讓市場根據(jù)居民購買能力提供滿足投保人個(gè)性化需求的優(yōu)質(zhì)險(xiǎn)種，政府在政策上靈活支持。通過構(gòu)建一個(gè)承認(rèn)層次差別的立體式醫(yī)療保障體系，彌合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)長期累積的保障結(jié)果不公，促進(jìn)健康中國建設(shè)。