衛(wèi)振武

（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院鹽湖區(qū)分院泌尿外科，山西 運城 044400）

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科的常見病。據(jù)統(tǒng)計，泌尿系統(tǒng)結石在全球范圍內的發(fā)病率為5%～15%，在我國的發(fā)病率為1%～5%[1-2]。輸尿管結石是泌尿系統(tǒng)結石的常見類型。青壯年人是輸尿管結石的高發(fā)群體。目前臨床上對輸尿管結石患者主要是進行手術治療，常用的手術方式有經(jīng)尿道輸尿管軟鏡/硬鏡下鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、體外沖擊波碎石術等。近年來，臨床上采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石取得了較好的療效[3]。但用該手術治療輸尿管大結石（指長徑超過10 mm的輸尿管結石）的療效尚缺乏大量的研究支持[4]?；诖?，本文將86例輸尿管大結石患者作為研究對象，探討用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管大結石的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年9月我院收治的86例輸尿管大結石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合輸尿管結石的診斷標準，且經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT檢查得到確診；結石的長徑＞10 mm；患有單側輸尿管結石；年齡為18～60歲；首次接受碎石治療；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：術前的尿白細胞計數(shù)＞500個/μL；存在其他泌尿系統(tǒng)結石；合并有心腦血管疾病、代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或精神疾?。恍g前進行尿液細菌培養(yǎng)的結果呈陽性；處于妊娠期、月經(jīng)期或哺乳期；術前1個月內有嚴重創(chuàng)傷史或手術史。按照1:1試驗原則采用隨機數(shù)表法將其分為對照組（n=43）和研究組（n=43）。在對照組患者中，有女18例，男25例；其年齡為18～60歲，平均年齡為（38.72±10.35）歲；其病程為6～23個月，平均病程為（13.26±3.61）個月；其結石的長徑為12～20 mm，平均長徑為（16.20±1.89）mm；其體質指數(shù)（BMI）為 19.2～ 26.5， 平 均 BMI為 23.41±1.54。 在研究組患者中，有女21例，男22例；其年齡為18～60歲，平均年齡為（36.94±9.46）歲；其病程為5～21個月，平均病程為（12.75±3.87）個月；其結石的長徑為11～20 mm，平均長徑為（15.86±2.06）mm；其 BMI為 18.9～ 26.3，平均BMI為23.25±1.48。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對研究組患者進行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，方法是：對患者進行硬膜外麻醉，麻醉起效后將其體位調整至膀胱截石位。選擇合適的輸尿管軟鏡鞘，剪斷尾端部分鞘管后將輸尿管軟鏡鞘經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側輸尿管開口。將導絲插入患側輸尿管，一直插入至結石下方。在導絲的引導下將輸尿管軟鏡鞘插入患側輸尿管，拔出內芯后將細輸尿管軟鏡從輸尿管軟鏡鞘內插入，并在輸尿管軟鏡下觀察結石的位置、大小、數(shù)量等。調整輸尿管軟鏡鞘的位置，拔出導絲，插入鈥激光光纖。將激光的功率設為1.0～1.2 J，將頻率設為15～12 Hz，盡可能將結石擊碎并沖出輸尿管。術后常規(guī)為患者留置雙J管和導尿管。對對照組患者進行經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術，方法是：對患者進行硬膜外麻醉，麻醉起效后將其體位調整至膀胱截石位。將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到患側輸尿管開口。在導絲的引導下將輸尿管硬鏡插入患側輸尿管，一直插入至結石下方。在輸尿管硬鏡下觀察結石的位置、大小、數(shù)量等。拔出導絲，插入鈥激光光纖。將激光的功率設為1.0～1.2 J，將頻率設為15～12 Hz，盡可能將結石擊碎并沖出輸尿管。術后常規(guī)為患者留置雙J管和導尿管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、結石的清除率、術后住院的時間及術后并發(fā)癥（如泌尿系統(tǒng)感染、輸尿管狹窄、腎積水、輸尿管損傷等）的發(fā)生率。判斷患者結石清除的標準是：術后當天對其進行尿路平片檢查顯示輸尿管中的結石消失。手術前后（術前1 h及術后1 h），比較兩組患者的應激反應指標及血清疼痛因子的水平。應激反應指標包括皮質醇（Cor）和丙二醛（MDA）。疼痛因子包括前列腺素E2（PGE2）和前列腺素F2α（PGF2α）。上述各項指標的檢測方法是：采集患者的外周靜脈血2 mL，以3000 r/min的轉速對血液標本進行10 min的離心處理，分離出血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中Cor、MDA、PGE2、PGF2α的水平。檢測所用的試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術的時間、結石的清除率及術后住院時間的比較

研究組患者手術的時間和術后住院的時間均短于對照組患者，其結石的清除率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術的時間、結石的清除率及術后住院時間的比較

2.2 手術前后兩組患者各項應激反應指標的比較

術前，兩組患者血清Cor、MDA的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者血清Cor、MDA的水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后，研究組患者血清Cor、MDA的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術前后兩組患者各項應激反應指標的比較（±s）

表2 手術前后兩組患者各項應激反應指標的比較（±s）

注：a與本組術前相比，P＜0.05。

組別血清Cor（pg/L） 血清MDA（nmol/L）術前 術后 術前 術后研究組（n=43） 205.48±19.72 224.07±25.76a 3.51±0.62 6.17±1.09a對照組（n=43） 201.95±18.93 241.65±28.39a 3.45±0.58 8.27±1.35a t值 0.847 3.007 0.463 7.937 P值 0.400 0.004 0.644 ＜0.001

2.3 手術前后兩組患者血清疼痛因子水平的比較

術前，兩組患者血清PGE2、PGF2α的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者血清PGE2、PGF2α的水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后，研究組患者血清PGE2、PGF2α的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術前后兩組患者血清疼痛因子水平的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者血清疼痛因子水平的比較（±s）

注：a與本組術前相比，P＜0.05。

組別 血清PGE2（pg/mL） 血清PGF2α（ng/mL）術前 術后 術前 術后研究組（n=43） 135.86±16.52 189.62±18.35a 79.63±8.29 98.45±12.76a對照組（n=43） 134.51±15.97 201.40±20.16a 78.17±7.97 115.34±13.21a t值 0.385 2.834 0.833 6.030 P值 0.701 0.006 0.408 ＜0.001

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.98%，對照組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.26%，二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

輸尿管結石在臨床上較為常見。據(jù)統(tǒng)計，輸尿管結石患者約占泌尿系統(tǒng)結石患者總數(shù)的48%。此病患者可出現(xiàn)腎絞痛、排血尿等癥狀。輸尿管大結石是指長徑在10 mm以上的輸尿管結石。多數(shù)輸尿管大結石患者的臨床癥狀均較為嚴重，可對其日常生活和工作產生嚴重影響[5]。以往臨床上常采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石。本研究的結果顯示，接受經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術的對照組患者結石的清除率為76.74%，其療效較好，但仍未達到臨床預期。近年來臨床上不斷對輸尿管鏡下鈥激光碎石術進行改進，有學者將輸尿管軟鏡應用于該手術中，發(fā)現(xiàn)可獲得清晰的手術視野，提高手術的效率[6]。本研究的結果顯示，接受經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的研究組患者結石的清除率高達93.02%。這說明，用該手術治療輸尿管大結石的療效較為理想。究其原因主要是，輸尿管軟鏡可隨意彎曲，能順利到達結石部位，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性結石，提高夾取結石碎片的效率，且對輸尿管造成的損傷較輕，能減少患者術后的并發(fā)癥[7-8]。Cor、MDA是反映機體應激反應的生物學指標，這兩項指標水平的升高提示機體的應激反應增強[9]。PGE2、PGF2α是與疼痛有關的因子，這兩項指標水平的升高可加重患者疼痛的程度[10]。經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術雖然是一種微創(chuàng)手術，但仍會不可避免地造成組織損傷，導致機體出現(xiàn)應激反應，大量釋放Cor、MDA、PGE2、PGF2α等物質[11]。本研究的結果顯示，術后研究組患者血清 Cor、MDA、PGE2、PGF2α的水平均低于對照組患者。這說明，與采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管大結石相比，采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療該病對患者造成的創(chuàng)傷更小，其術后的應激反應和疼痛程度均更輕。需要注意的是，進行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術時，在置入輸尿管軟鏡鞘前需將其尾端的部分鞘管剪斷，使剪斷后輸尿管軟鏡鞘的長度小于輸尿管軟鏡的長度，但其長度應超過輸尿管結石至尿道外口的長度5 cm以上；插入輸尿管軟鏡后應首先觀察輸尿管內腔的形態(tài)，若發(fā)現(xiàn)有輸尿管狹窄、扭曲等情況需先行處理，確保輸尿管通暢。

綜上所述，用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管大結石的效果顯著，具有手術的時間和患者術后住院的時間短、結石的清除率高、術后患者疼痛輕及安全性高等優(yōu)點。