謝敬德，陸珊珊

（汕尾市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東 汕尾 516600）

血液透析是治療腎衰竭的重要手段，在臨床中獲得了普遍應(yīng)用[1]。而血管通路的質(zhì)量在血液透析過程中起到了非常重要的作用，維持一個良好的血管通路，不僅能保證治療的順利進行，也可在一定程度上提高治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。動靜脈內(nèi)瘺是一種可將患者上肢動、靜脈直接采用外科手術(shù)進行吻合的操作方式，可提高血液透析治療效果，實用性高，還可長時間保持高通暢度。但在動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療中也易發(fā)生一定并發(fā)癥，這不僅影響患者治療自信心，還會降低其日常生活質(zhì)量[3]。有相關(guān)研究表明在動靜脈內(nèi)瘺血液透析通路中應(yīng)用彩色多普勒超聲進行診斷，可將患者動靜脈內(nèi)瘺血液透析通路中情況進行反饋，進一步保證動靜脈內(nèi)瘺血液透析通路通暢性，減低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，為早日介入治療提供指導(dǎo)[4]。因此，本文就分析彩色多普勒超聲在動靜脈內(nèi)瘺血液透析通路中的臨床應(yīng)用價值進行分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年2月汕尾市人民醫(yī)院收治的60例動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病情狀況，需采用靜脈內(nèi)瘺血液透析治療者；②患者本人或家屬對本次調(diào)研完全知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②聽力障礙、語言溝通障礙者；③存在精神方面疾病者。根據(jù)有無并發(fā)癥將患者分為靜脈內(nèi)瘺血液透析組36例與靜脈內(nèi)瘺血液透析并發(fā)癥組24例。靜脈內(nèi)瘺血液透析組：男性22例，女性14例，患者年齡為37～83歲，平均年齡（50.77±10.34）歲；疾病類型：高血壓腎病9例，糖尿病腎病7例，慢性腎小球疾病10例，藥物性腎病10例，患者每周開展3 次血液透析治療，每次治療4 h，內(nèi)瘺應(yīng)用時間為6～20個月，平均時間為（13.00±3.25）個月。靜脈內(nèi)瘺血液透析并發(fā)癥組：男性16例，女性8例，患者年齡為37～84歲，平均年齡（50.80±10.32）歲；疾病類型：高血壓腎病6例，糖尿病腎病4例，慢性腎小球疾病7例，藥物性腎病7例，患者每周開展3次血液透析治療，每次治療4 h，內(nèi)瘺應(yīng)用時間為6～20個月，平均時間為（13.04±3.23）個月。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

設(shè)定彩色多普勒超聲診斷儀相關(guān)參數(shù)，探頭頻率為5 MHz～12 MHz，多普勒取樣角度為60°以下，告知患者檢測流程與相關(guān)注意事宜，獲得患者認可后，調(diào)整患者為仰臥位，手掌放置在接近患者的身體側(cè)部，上肢向外旋伸展，經(jīng)臂腕部暴露出現(xiàn)，對動靜脈內(nèi)瘺部位實施常規(guī)檢查，測量內(nèi)瘺口內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑與橈動脈內(nèi)徑，并做好記錄。工作完成后，檢查者選擇血流顯像超聲檢查，對橈動脈血管、血管內(nèi)血流峰值流速、阻力實施測量，連續(xù)測量3次，獲取平均數(shù)值后，實施多普勒超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率情況；分析動靜脈內(nèi)瘺血液透析組患者與動靜脈內(nèi)瘺血液透析并發(fā)癥組患者的血流指數(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率情況

60例動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥24例，其中血栓形成15例，內(nèi)瘺狹窄6例，盜血綜合征3例，總發(fā)生率為40.00%。通過彩色多普勒超聲檢查動靜脈內(nèi)瘺血液透析血栓形成患者頭部靜脈血管明顯增粗，可觀察加壓管腔無明顯變形，患者局部無血流情況；內(nèi)瘺狹窄患者彩色多普勒超聲檢查內(nèi)瘺口出血狹窄，血流通暢性較差。

2.2 動靜脈內(nèi)瘺血液透析組與動靜脈內(nèi)瘺血液透析并發(fā)癥組血流指數(shù)的比較

動靜脈內(nèi)瘺血液透析組患者在橈動脈內(nèi)徑與血流峰值流速分別為（187.51±25.62）mm、（5.34±1.25） cm/s，大于動靜脈內(nèi)瘺血液透析并發(fā)癥組患者的（147.51±15.60）mm、（4.12±1.00）cm/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的阻力指數(shù)（0.50±0.11與0.48±0.10）對比差異不顯著（P＞0.05）。具體見表1。

表1 動靜脈內(nèi)瘺血液透析組與動靜脈內(nèi)瘺血液透析并發(fā)癥組血流指數(shù)的比較（x- ± s）

3 討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方法之一，可將機體多余水分清除，將凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血壓透析[5]。動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者的生命通道，此類患者血管調(diào)節(jié)較差，而建立動靜脈內(nèi)瘺可達到長期、有效使用，緩解患者機體疼痛，還可減低醫(yī)療費用，這對改善患者日常生活質(zhì)量等方面有著積極影響。受到多種因素的影響，動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者易出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥，這不僅影響治療效果，還可能對患者的生命安全產(chǎn)生威脅。所以，選擇正確、高效的檢查方法，及時對動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥進行分析與發(fā)現(xiàn)，從而實施早期介入治療，這對保證透析治療、確?；颊邫C體舒適度及提高患者生存質(zhì)量等方面有著積極影響[6]。

成熟的內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)、功能都有較為典型的變化，在灰階超聲檢查時?？梢婎^靜脈血管擴張[7]。但是，目前仍然缺乏統(tǒng)一的判定動靜脈內(nèi)瘺成熟度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。有報道指出[9]，術(shù)后1～2個月內(nèi)，內(nèi)瘺血流量能夠滿足透析需求，靜脈段有條件進行多次穿刺者可視為內(nèi)瘺成熟。另有報道指出[10]，內(nèi)瘺成形術(shù)后6個月內(nèi)進行透析，可獲得較為充足的血流量，此時的瘺體靜脈呈擴張狀況，且較肥厚，能夠允許2根穿刺針進行穿刺，且透析完成后撤針時的血管收縮情況較高，基本不會出現(xiàn)滲漏。另有研究指出[11]，理想的內(nèi)瘺應(yīng)保證血流量超過200 mL/min。而造瘺術(shù)后若出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、局限性擴張等不良情況，則極易引起血流量不足，繼而影響血液透析治療效果[12]。

臨床中，診斷內(nèi)瘺并發(fā)癥以血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，但此操作方式屬于侵入性檢查，對患者腎功能損傷嚴(yán)重，還可導(dǎo)致穿刺部位血腫，造影劑外滲等情況，這對臨床對疾病的診斷與早日介入治療等方面非常不利，且該項檢查的費用較高、出檢查結(jié)果的時間長，因此難以被廣大患者接受，使其臨床應(yīng)用受到了一定的限制[13]。彩色多普勒超聲技術(shù)屬于無創(chuàng)操作，具有安全性高、治療效果確切等優(yōu)勢，針對血管、腎臟損傷性較低，更有助于對動靜脈內(nèi)瘺通路通暢性及相關(guān)并發(fā)癥進行反饋。實施彩色多普勒超聲檢查中，可將動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者血管情況、血流動力學(xué)指數(shù)進行反映，還可將患者橈動脈血管管徑與相對應(yīng)的血流峰值流速、阻力指數(shù)進行反映，這對確保動靜脈內(nèi)瘺血液透析通路通暢性非常重要。且該項檢查的重復(fù)性高，可對病變部位進行定位、定性的分析，有助于指導(dǎo)臨床治療，對患者治療效果的評估也具有較高的指導(dǎo)意義。與其他檢查項目相比，超聲檢查能夠?qū)ρ髁窟M行測量，并對多普勒頻譜波形作出分析，可評價機體是否存在功能障礙，對靜脈內(nèi)瘺血液透析的相關(guān)并發(fā)癥具有較好的診斷效能，因此在臨床中應(yīng)用較多[14]。

本次研究結(jié)果為，60例動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥者24例，其中血栓形成15例，內(nèi)瘺狹窄6例，盜血綜合征3例，總發(fā)生率為40.00%。由此可知，血栓形成在動靜脈內(nèi)瘺血液透析并發(fā)癥中具有較高的發(fā)生率，分析其原因，可能在于：患者內(nèi)環(huán)境紊亂，血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷；尤其是老年患者，因為身體各項功能較差，合并癥多，血管硬化彈性低，動靜脈直徑小，所以難以獲得足夠的血流量，因此易出現(xiàn)血流受阻，繼而形成血栓；對于凝血功能異常的患者而言，術(shù)后也較容易出現(xiàn)血腫，繼而影響血流，導(dǎo)致血栓形成；另外，透析過程中多次穿刺以及穿刺時位置不當(dāng)或在同一個部位多次穿刺，均會導(dǎo)致局部出現(xiàn)血腫，造成血管壁損傷，繼而導(dǎo)致血栓附著于管壁，使血管受阻，導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險加大；透析過程中，超濾過多或過快，會造成血容量、吻合口血量減少，尤其是老年患者受動脈硬化的影響，透析過程中易發(fā)生低血壓，內(nèi)瘺血量明顯減少，因此易發(fā)生血栓，甚至?xí)饎用}栓塞；透析治療后壓迫止血力度過大或加壓時間過長，也會影響靜脈血流的通暢性，使血栓發(fā)生率升高[15]。血管狹窄也是動靜脈內(nèi)瘺血液透析的常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要在于：多次穿刺引起靜脈內(nèi)膜損傷，管壁變厚以及瘢痕形成。血管狹窄可發(fā)生于血管通路的各個部位。盜血綜合征以手指蒼白、麻痹、冰涼為主要癥狀，部分患者會伴有疼痛感，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)壞死，應(yīng)引起重視。

通過彩色多普勒超聲檢查動靜脈內(nèi)瘺血液透析血栓形成患者頭部靜脈血管明顯增粗，可觀察加壓管腔無明顯變形，患者局部無血流情況；內(nèi)瘺狹窄患者彩色多普勒超聲檢查內(nèi)瘺口出血狹窄，血流通暢性較差，血管通路常出現(xiàn)顯著的血流動力學(xué)變化，狹窄部位的遠心端常出現(xiàn)高速血流（高速血流指血液流速超過350 cm/s超聲狹窄部位近心端的3倍）。內(nèi)瘺狹窄的部位一般集中在靜脈流入道、吻合口近靜脈側(cè)位，二維超聲掃描時?？梢娋植垦鼙诩雍瘛⒐芮华M窄，分析其原因和局部血流動力學(xué)變化有直接關(guān)系。動靜脈內(nèi)瘺血液透析組患者在橈動脈內(nèi)徑與血流峰值流速明顯高于動靜脈內(nèi)瘺血液透析并發(fā)癥組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在阻力指數(shù)方面無顯著差異。這充分突出動靜脈內(nèi)瘺血管透析過程中應(yīng)用彩色多普勒的臨床應(yīng)用價值與優(yōu)勢性，可將透析血管情況進行全面觀察，還可評估動靜脈內(nèi)瘺血液透析相關(guān)并發(fā)癥，這對保證治療效果與患者機體舒適度等方面有著積極性影響。此外，為進一步提高患者治療配合度與依從性，告知其實施動靜脈內(nèi)瘺血液透析目的與相關(guān)注意事宜，細化講解彩色多普勒超聲檢查目的，對于患者在治療方案、檢查等方面的疑問進行詳細解答，消除患者疑慮，提高自我管理能力與保護意識，從而規(guī)避相關(guān)風(fēng)險因素，減低動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，保證血液透析治療效果。

綜上所述，予以動靜脈內(nèi)瘺血液透析通路中應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷有助于對患者透析血管進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，這對開展早期介入治療等方面有著積極性影響，符合臨床需求，值得持續(xù)性推廣與應(yīng)用。