王永鋒

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院影像科 貴州 六盤水 553000）

腦梗死是一種代表性的缺血性腦血管疾病，據(jù)調(diào)查顯示，在腦梗死患者中，10%左右的腦梗死患者均為嚴(yán)重大面積腦梗死，且該類患者病死率約為80%[1]。根據(jù)腦梗死的病理分期，可分為超早期、急性期、壞死期以及軟化期、恢復(fù)期，其中，超早期也被稱為超急性期，即患者發(fā)病6 h內(nèi)，該時(shí)期為腦梗死救治的黃金時(shí)期，提高該時(shí)期檢出率對患者具有重要意義[2]。目前，多層螺旋CT（MSCT）仍是超急性期腦梗死檢查的主要技術(shù)，為達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，本文將在超急性腦梗死診斷中應(yīng)用64排MSCT，并分析其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年5月在貴州省六盤水市人民醫(yī)院治療的68例疑似超急性大面積腦梗死患者。68例患者中男性32例，女性36例，年齡46～87歲，平均（71.23±4.89）歲；平均收縮壓（systolic blood pressure，SBP）為（141.23±17.56）mmHg，平均舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）為（81.50±8.68） mmHg；平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.56±2.01）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①分析患者的CT圖像表現(xiàn)；②對比兩組患者CT腦血管灌注成像參數(shù)，包括腦血容量、腦灌注值、強(qiáng)化峰值、達(dá)峰時(shí)間；③分析MSCT對超急性大面積腦梗死的診斷價(jià)值，同時(shí)對比不同時(shí)段MSCT的檢出率。參考《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[3]得到診斷，有腦梗死典型表現(xiàn)者；②無精神障礙者；③可接受CT檢查者；④患者及家屬對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；②無完整各時(shí)間段內(nèi)的CT影像資料者；③無法配合檢查患者；④惡性腫瘤疾病患者等。

1.2 方法

所有受檢者均進(jìn)行64排螺旋CT（LightSpeed VCT）掃描，掃描前，將頭部金屬物去掉，包括義齒、飾品等。指導(dǎo)患者采取仰臥位，下頜內(nèi)收，雙側(cè)外耳孔應(yīng)與臺面維持等距。首先進(jìn)行頭顱平掃，以腦組織最大梗死層面為中心層面，以聽眉線或聽眥線作為基線，掃描至顱頂，機(jī)架適當(dāng)傾斜，確保射線平行于顱底平面。若未發(fā)現(xiàn)梗死組織，則以基底節(jié)層面為中心進(jìn)行掃描。常規(guī)掃描參數(shù)：層厚5～10 mm，間隔5～10 mm，管電流120 mA，管電壓120 kV。掃描過程中，應(yīng)注意觀察患者表現(xiàn)，觀察其有無不適。掃描后注射造影劑，注射速率為5mL/s，共50 mL，隨后注射40 mL 0.9%氯化鈉溶液。確定CT掃描感興趣區(qū)。參數(shù)設(shè)置：電流150 mA，電壓0.8 kV，層厚5 mm，轉(zhuǎn)速0.75 s/r，間隔1.5 s，循環(huán)32次，時(shí)間48 s。確定最大病變層面，以同層大腦中動脈、前動脈為對照，繪制密度-時(shí)間曲線，由后處理軟件處理圖像，分析相關(guān)參數(shù)。CT灌注檢查后10 min，進(jìn)行主動脈造影檢查，注射80 mL對比劑、40 mL 0.9%氯化鈉溶液，延遲掃描。參數(shù)設(shè)置：電流300 mA，電壓120 kV，層厚1 mm，螺距為0.923:1。進(jìn)行最大密度投影、容積再現(xiàn)等處理。分別于三個(gè)不同時(shí)段進(jìn)行掃描，包括發(fā)病后0～6 h、12～24 h、24～72 h。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，采取t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT圖像表現(xiàn)

大面積腦梗死陽性患者可見以下表現(xiàn)：豆?fàn)詈溯喞非?，密度偏低或與腦白質(zhì)一致；島葉白質(zhì)、灰質(zhì)界限不清晰，有低密度影；病灶周圍腦回腫脹，腦動脈走行區(qū)域有高密度影，呈斑點(diǎn)狀高，腦溝變淺；有中線移位、腦室受壓等表現(xiàn)，見圖1。陰性患者CT表現(xiàn)：腔隙性腦梗死：腦室、基底節(jié)區(qū)有不規(guī)則低密度灶，呈點(diǎn)片狀，邊緣清晰，有腦組織萎縮表現(xiàn)；腦內(nèi)出血：腦實(shí)質(zhì)有高密度影，形態(tài)為圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有腦水腫或血腫占位表現(xiàn)；無病變：正常腦實(shí)質(zhì)表現(xiàn)。

圖1 大面積腦梗死CT圖像

2.2 腦血管灌注成像參數(shù)對比

梗死區(qū)的腦血容量、腦灌注值、強(qiáng)化峰值低于健側(cè)區(qū)，達(dá)峰時(shí)間長于健側(cè)區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者腦血管灌注成像參數(shù)對比（x- ± s）

2.3 診斷結(jié)果分析

本組68例患者，最終確診大面積腦梗死36例，其他類型腦血管疾病或正常32例。大面積腦梗死患者中，超急性期（0～6 h）檢出陽性19例，12～24 h檢出陽性34例，24～72 h檢出陽性36例，檢出率分別為52.78%、94.44%、100.00%。MSCT對超急性期大面積腦梗死的檢出率顯著低于12～24 h、24～72 h時(shí)段（P＜0.05），見表2。

表2 MSCT對不同時(shí)段大面積腦梗死檢出情況分析

3 討論

腦梗死包括腔隙性腦梗死、腦栓塞、腦血栓形成等多種類型，主要發(fā)病人群為50～60歲人群，常于休息或睡眠時(shí)發(fā)病[4]。由于發(fā)病急，病死率高，患者腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，若不能進(jìn)行早期有效干預(yù)，則會引起腦組織永久性壞死，影響神經(jīng)功能，導(dǎo)致肢體麻木、偏癱等癥狀。一般情況下，梗死部位不同，患者的臨床表現(xiàn)也有所差異，例如，共濟(jì)失調(diào)、嗆咳患者小腦腦干梗死的可能性更高。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，可分為大面積腦梗死、多發(fā)性腦梗死、出血性腦梗死等，其中，大面積腦梗死最為常見，主要為大腦中動脈干、頸內(nèi)動脈等阻塞，可在短時(shí)間內(nèi)引起腦組織壞死、軟化，預(yù)后較差。研究認(rèn)為[5]，急性大面積腦梗死病情更重，預(yù)后更差，早期診斷及治療是改善患者預(yù)后、降低病死率的唯一選擇。目前，CT仍是急性腦梗死診斷的常用方式，但研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死早期，CT掃描可能無明顯異常表現(xiàn)，部分患者在發(fā)病后12 h、24 h后才能夠出現(xiàn)明顯的CT改變[6]。

腦梗死發(fā)病后6h內(nèi)即超急性期，該時(shí)期準(zhǔn)確診斷及治療是腦梗死救治的關(guān)鍵[7]。從患者CT征象上看，腦實(shí)質(zhì)密度減低是超急性大面積腦梗死的重要特征，主要是由于腦組織缺血、缺氧后，細(xì)胞鈉鉀氯離子泵功能快速衰竭，出現(xiàn)鈣、鈉、水潴留，并造成細(xì)胞毒性水腫，導(dǎo)致腦組織密度下降。有研究顯示[8]，腦組織水含量增加1%，其CT值密度則會相應(yīng)下降2.5 HU。大部分患者可見豆?fàn)詈四：?，該征象多見于大腦中動脈梗死。同時(shí)，在檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)島帶征，則為大腦中動脈區(qū)梗死的可能性更大。腦動脈高壓征也是腦梗死的常見征象，正常情況下，血管呈現(xiàn)軟組織密度，當(dāng)出現(xiàn)血栓、阻塞時(shí)，則會出現(xiàn)血管密度增高。此外，灰白質(zhì)界限消失、腦溝及腦裂變窄也是超急性期腦梗死的主要征象。但研究發(fā)現(xiàn)[9]，患者發(fā)病時(shí)間不同，其征象顯示效果也有顯著差異，例如，在腦梗死后4～6 h，其主要特點(diǎn)為腦組織水腫、缺血；當(dāng)發(fā)病12 h后，可見水腫進(jìn)行性加重，且不易區(qū)分正常組織與梗死區(qū)域；發(fā)病24 h后，水腫持續(xù)加重，梗死密度下降，有明顯的占位效應(yīng)，梗死灶顯示較為清晰；發(fā)病24～48 h后，則可能因再灌注轉(zhuǎn)化為出血性梗死。

在本次研究中，MSCT對超急性期（0～6 h）、12～24 h、24～72 h大面積腦梗死檢出率分別為52.78%、94.44%、100.00%，可見其超急性期的檢出率偏低，但仍具有一定價(jià)值。以往有研究顯示，發(fā)病0～6 h、12～24 h、24～72 h三個(gè)時(shí)間段CT對大面積腦梗死的檢出率分別為57.9%、96.9%、100.0%，與本次研究結(jié)果基本相同[10]。總結(jié)CT具有診斷價(jià)值的六大征象，第一，片塊狀略低密度影，形狀不典型，該征象主要是由于血管通透性改變，水分子從血管進(jìn)入細(xì)胞外，出現(xiàn)水腫，從而表現(xiàn)為低密度影。第二，基底核區(qū)結(jié)構(gòu)模糊，該征象主要是由于腦白質(zhì)的密度下降，內(nèi)囊與周圍組織界線較為模糊。第三，腦溝變淺，該征象主要是由于腦組織缺血，細(xì)胞代謝紊亂，水鈉潴留，引起腦組織水腫，腦溝變淺。第四，外側(cè)裂池改變，該征象主要與腦水腫有關(guān)。第五，中動脈高密度征，該征象主要為缺血梗死所致，由于血管不暢，部分動脈在掃描可見高密度影，提示可能存在血栓，診斷價(jià)值更高。第六，大腦對稱性，該征象往往急性期表現(xiàn)不明顯，12 h后復(fù)查一般可出現(xiàn)明顯改變。應(yīng)注意的是，雖然以上征象對超急性期腦梗死患者診斷具有重要參考價(jià)值，但一般早期仍診斷仍檢出率偏低。有研究指出，在發(fā)病12 h后CT復(fù)查結(jié)合以上六種征象進(jìn)行分析，其診斷率可達(dá)到58.46%，而首次CT診斷準(zhǔn)確率僅為15.38%，差異明顯。

同時(shí)，對于不同病灶直徑的超急性期腦梗死患者，CT的檢出率也有所差異。CT對病灶直徑＜5 mm的病灶檢出率約為82.61%，對于5～15 mm、＞15 mm病灶的檢出率為96.77%、100.00%，可見病灶直徑＜5 mm的病灶CT檢出率偏低，對5 mm以上病灶的檢測能力更強(qiáng)。與普通CT相比，MSCT的硬件設(shè)施更為先進(jìn)，配備軟件更為強(qiáng)大，可獲得高質(zhì)量頭部、頸部血管圖像。同時(shí)，MSCT的分辨力更高，成像質(zhì)量及效果均有顯著提升。在掃描時(shí)，通過加快機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度，可提高時(shí)間分辨力，減少運(yùn)動偽影發(fā)生，擴(kuò)大掃描范圍。此外，在MSCT掃描時(shí)，對腦動脈閉塞部位的顯示效果較好，有助于判斷側(cè)支循環(huán)情況。利用CT灌注掃描技術(shù)，觀察其強(qiáng)化程度，測量血管灌注成像參數(shù)，可了解缺血腦組織灌注情況，從而為臨床治療提供重要的參考依據(jù)。與其他腦梗死類型不同，超急性期大面積腦梗死由于側(cè)支循環(huán)少，多為大腦中動脈阻塞，患者病情更重，進(jìn)展更快，極易出現(xiàn)腦出血、腦疝等并發(fā)癥。因此，在臨床診斷時(shí)，對于臨床癥狀重、影像表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不一致患者，在排除腦出血后，應(yīng)高度警惕是否為超急性期大面積腦梗死，采取積極的干預(yù)措施。應(yīng)注意的是，在掃描時(shí)，應(yīng)注意患者體位及配合情況，對躁動、頭顱擺位不正的患者應(yīng)適當(dāng)采取干預(yù)措施，避免引起圖像運(yùn)動偽影或圖像不對稱，影響診斷。

此外，在本次研究中，與健側(cè)區(qū)相比，梗死區(qū)的腦血容量、腦灌注值、強(qiáng)化峰值更低，達(dá)峰時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見患者健側(cè)與梗死區(qū)的腦血管灌注成像參數(shù)存在明顯差異。超急性腦梗死患者腦梗死區(qū)的腦血容量、腦血流量明顯低于其他組織，相同血量平均通過時(shí)長明顯短于其他組織，曲線達(dá)到峰值的時(shí)間明顯長于其他組織，與本次研究結(jié)果基本相符[11]。CT灌注成像是一種利用對比劑連續(xù)掃描特定層面的技術(shù)，可獲得特定層面的密度-時(shí)間變化曲線，即以時(shí)間為橫坐標(biāo)，以CT值變化為縱坐標(biāo)，顯示其濃度變化。通過聯(lián)合曲線及數(shù)學(xué)模型，可獲得相關(guān)灌注參數(shù)，顯示組織及器官的關(guān)注狀態(tài)。以往有研究顯示[12]，CT灌注成像在急性缺血性腦血管病變診斷方面具有較高的敏感性和特異性，在超早期腦梗死診斷中也具有較高價(jià)值，可確認(rèn)缺血半暗帶，指導(dǎo)溶栓。通過分析以上參數(shù)，可獲得腦梗死區(qū)與其他組織的腦血容量比值，當(dāng)比值＞0.2時(shí)，一般認(rèn)為治療效果較好，相反，若比值＜0.2，則一般治療效果較差。從腦梗死動力學(xué)上看，可分為三個(gè)部分，第一，腦組織缺血后，為維持腦部血流量，恢復(fù)部分腦供血，可出現(xiàn)血管擴(kuò)張；第二，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重缺血后，血管擴(kuò)張達(dá)到極限，可導(dǎo)致腦部血流量下降；第三，發(fā)病時(shí)間＞6 h后，若未給予恰當(dāng)治療，則會導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，代償性血管擴(kuò)張則會轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斝?，血容量、血流量進(jìn)一步下降，從而引起失代償性現(xiàn)象、造成不可逆性損傷。

綜上所述，MSCT對超急性大面積腦梗死具有一定診斷價(jià)值，但有待提高，可結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，作為早期初步篩查手段。