廖俊偉，黃曉紅，張偉標，朱國權(quán)，邱 浩

（東莞市人民醫(yī)院核醫(yī)學科 廣東 東莞 523053）

膀胱癌作為泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，老年患者屬于該病的高發(fā)人群，且男性發(fā)病率為女性的3～4倍，該病已經(jīng)位于目前我國泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的首位，其中以移行上皮癌在實際工作中最為常見[1-3]。合理使用先進的檢查技術(shù)對膀胱占位性病變進行鑒別診斷非常重要。18F-FDG為類葡萄糖顯像劑，其代謝物經(jīng)腎排泄，在PET/腫瘤顯像中最常應用。PET/CT常規(guī)顯像中由于的尿液高放射性，造成膀胱病灶對比低，SUVmax測量失真[4]。而延遲顯像可以提高腫瘤/組織的對比。本文研究膀胱癌患者采用氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機斷層顯像CT（18F-FDG PET-CT）雙時相顯像技術(shù)對病情進行診斷的增益價值，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2014年10月—2020年10月在我院接受手術(shù)治療后或膀胱鏡探查證實為膀胱癌的患者44例，所有患者均接受18F-FDG PET-CT雙時相顯像檢查，將第一次顯像定義為常規(guī)組，第一次顯像后2～3 h進行第二次顯像，將第二次顯像定義為延遲組。44例患者中包括男性33例，女性11例；患者膀胱癌病史1～17個月，平均（5.4±0.8）個月；年齡42～76歲，平均（56.3±7.5） 歲。組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：研究資料完整者；無惡性腫瘤病史，不存在利尿劑禁忌證者；患者顯像前未接受其他針對膀胱癌開展的治療；能積極配合整個顯像過程者。

排除標準：膀胱癌患者；原發(fā)病灶治療方法、病理類型資料不完整者。

1.2 方法

患者均接受18F-FDG PET-CT雙時相顯像檢查，檢查前囑咐患者禁食6 h，對血糖值水平進行檢測。在注射操作前需要確保患者的血糖值水平未超過10 mmol/L，按照4.44 MBq/kg的標準通過靜脈注射方式給予18F-FDG（廣州原子高科有限公司提供，放化純度＞95%），注射后飲水500 mL，靜臥以減少身體肌肉代謝。常規(guī)全身顯像時間在注射后45～60 min，采集前囑患者排尿，并飲水500 mL，充盈胃體。選用我院Siemens Biograph 64 PET/CT掃描儀，掃描范圍為顱頂至股骨根部。將第一次顯像定義為常規(guī)組。

第一次顯像完成后，叮囑患者飲水1 000 mL以上，排尿＞3次，降低膀胱尿液的放射性干擾。2～3 h后進行第二次顯像，掃描范圍為盆腔局部，將第二次顯像定義為延遲組。

參數(shù)設(shè)置如下：電壓和電流水平分別設(shè)置為120 kV和180 mA，螺距設(shè)置為1.3，層厚和重建厚度均設(shè)置為2 mm。PET采集參數(shù)設(shè)置需要根據(jù)患者的實際身高情況，首次進行6～8個床位的采集，時間2 min/床位，第二次進行1～2個床位，3 min/床位。均使用3D模式進行采集[5-7]。

圖像及半定量參數(shù)分析：分別對兩組圖像進行CT及PET融合，選擇病灶最大層面，勾畫出常規(guī)組與延遲組的感興趣區(qū)（ROI），獲得前后時間尿液的最大標準攝取值（SUVmax）及病灶的SUVmax。ROI為面積相等的圓形區(qū)域。對比兩組圖像病灶SUVmax的變化，并計算RI滯留指數(shù)。RI=（延遲期SUVmax-早期SUVmax）／早期SUVmax×100%。RI為正數(shù)表示延遲期病灶代謝隨時間上升；為負數(shù)表示病灶代謝隨時間降低；接近0則表示代謝變化不大。

1.3 圖像分析及診斷標準

由本科2位主治以上醫(yī)師對CT、PET圖像及半定量參數(shù)分析診斷，意見有分歧時經(jīng)共同討論取得一致。觀察CT圖像的特征，根據(jù)病灶形態(tài)（不規(guī)則增厚、菜花狀、乳頭狀等）、周圍有無直接侵犯、有無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等診斷惡性病變；病灶FDG攝取程度SUVmax＞2.5為惡性病變參考。最終診斷以病理結(jié)果為標準。觀察兩組圖像病灶SUVmax及尿液SUVmax變化；計算滯留指數(shù)RI；比較兩組顯像的診斷準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為率（%），行χ2檢驗；計量資料表示為（x-±s），行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像的SUVmax值比較、滯留指數(shù)RI比較

兩組病灶SUVmax值數(shù)據(jù)比較差異不顯著（P＞0.05）；兩組尿液SUVmax值數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）；延遲組病灶SUV均值比常規(guī)組高，說明腫瘤攝取FDG隨時間增加，SUV值真實度提高，且病灶SUVmax＞2.5比常規(guī)組增加5例；延遲組尿液放射性下降明顯，病灶SUV高于尿液，有利于觀察分析，減少小病灶漏診，見表1。

表1 最大標準攝取值SUVmax（x- ± s）

延遲組中有39例患者SUVmax較常規(guī)組有不同程度升高（RI＞0%），3例降低（RI＜0%），2例無明顯變化（RI≈0%）。

2.2 兩組診斷準確率比較

經(jīng)病理證實，延遲組診斷準確率高于常規(guī)組。雙時相顯像診斷準確率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組檢查準確性比較[n（%）]

3 討論

膀胱癌是臨床常見泌尿系統(tǒng)第二大惡性腫瘤疾病，多發(fā)于老年男性群體，癥狀表現(xiàn)以無痛血尿最為多見。膀胱癌患者淺表性腫瘤最為常見，約占總發(fā)生率的70%，復發(fā)率高，而另有約30%患者膀胱癌浸潤肌層，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移后可直接威脅生命安全，故對于膀胱癌患者的早期診斷及分期診療是有效控制病灶轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。18F-FDG PET/CT腫瘤顯像常用于臨床分期、療效評價、良惡性鑒別診斷以及預后評估。腫瘤細胞的葡萄糖代謝比正常組織高很多，惡性腫瘤細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白高表達，比良性腫瘤生長更迅速，細胞分裂更快且無限增殖，PET圖像表達為惡性腫瘤比良性代謝要高。但有些炎性病變（如黃色肉芽腫、結(jié)核等），部分良性腫瘤也可表現(xiàn)為高代謝病灶。研究表明[8-9]，良性病變在注射18F-FDG后攝取峰值在30～60 min，隨后病灶代謝逐漸下降；而惡性腫瘤FDG攝取峰值普遍延后，有的甚至在4～5 h才會達到峰值，這為延遲顯像提供理論基礎(chǔ)。延遲顯像在注射18F-FDG 3～4 h后，良惡性病灶代謝的差異可以體現(xiàn)在滯留指數(shù)RI上，選取合適截止點可作為良惡性病灶鑒別診斷的參考標準。

其次由于18F-FDG是經(jīng)腎排泄，常規(guī)顯影膀胱尿液呈高放射性，SUVmax達到10～22，可干擾病灶的觀察及降低細小病灶的檢出率；由于部分腫瘤FDG攝取未達峰值，導致SUVmax數(shù)值失真，降低惡性腫瘤鑒別的靈敏度。另有報道稱，腎功能受損患者易發(fā)生尿液排泄延緩情況，勢必對利尿劑反應造成影響，最終影響膀胱放射性的廓清。除此之外，對于條件允許的患者，建議在有優(yōu)先解除尿路梗阻的情況下開展PET/CT檢查，以確保圖像質(zhì)量并達到預防腎功能受損的目的[10]。本研究要求患者常規(guī)顯像后大量飲水及多排尿，達到加快正常組織清除顯像劑的速度，降低本底及尿液放射性，提高靶/非靶比，從而提高細小病灶檢出率及SUV值的真實度[11]。

常規(guī)影像檢查反映了膀胱腫瘤的生長狀態(tài)，如浸潤、突入腔內(nèi)軟組織腫物等是該病較為突出的影像學特征表現(xiàn)[12-13]，以及血流供應情況，對于低血供的及較小的病灶有可能誤診。PET/CT結(jié)合了CT精細的解剖圖像及PET功能圖像，雙時相采集技術(shù)可以反映腫瘤單位時間的代謝變化，利用半定量分析減少膀胱癌診斷的誤診率。對膀胱癌患者的病情進行準確的分期，并選擇合理的方案進行治療，對于廣大患者預后會產(chǎn)生積極的影響[14-15]。另有多項研究表明，以往常用的膀胱鏡檢查及活組織病理學檢查方式雖可對膀胱癌進行定性診斷，但并不能有效確定腫瘤病灶侵犯情況，特別是在轉(zhuǎn)移灶方面的檢出能力及不足[16]。若膀胱內(nèi)充血或尿道狹窄情況下則更無法獲取準確的檢查結(jié)果，且鑒于既往對于膀胱癌及轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷，多依靠其在解剖形態(tài)上的結(jié)構(gòu)改變，故在早期腫瘤病變診斷中同樣存在一定局限性，以上種種局部顯像手段及技術(shù)方法并不能對荷瘤狀態(tài)進行全面評價。而PET/CT可有效彌補上述提到的各項不足，實現(xiàn)了將功能代謝同解剖形態(tài)成像二者的相互結(jié)合，以此基礎(chǔ)上構(gòu)建了功能分子影響平臺，其獨具的全身顯像模式在膀胱腫瘤比改變及腫瘤臨床分期診斷中優(yōu)勢突出，進一步突出體現(xiàn)在其全面系統(tǒng)的荷瘤狀態(tài)評定方面的作用[17]。本次通過對18F-FDG PET/CT診斷膀胱癌的對比研究發(fā)現(xiàn)，2～3 h后進行第二次顯像后病灶SUVmax、尿液SUVmax攝取值更高，且延遲診斷誤診率更低，符合上述理論基礎(chǔ)，證實了氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機斷層顯像CT雙時相顯像技術(shù)在膀胱癌診斷中的增益價值。但本研究也存在局限性：①入組病例較少，欠缺良性病變病例對比；②未對滯留指數(shù)RI截止點優(yōu)化分級；③未能對惡性腫瘤的分化程度進行分級，高分化病例有可能出現(xiàn)假陰性，后續(xù)將嘗試通過更深層次的多中心樣本對照研究，以彌補以上不足之處。

綜合上述分析可見，膀胱癌患者采用18F-FDG PETCT雙時相顯像技術(shù)對病情進行診斷，能夠提高PET-CT診斷結(jié)果與病理證實結(jié)果符合率，減少誤診、漏診發(fā)生，值得推廣應用。