郝 璐，陳 歡

（新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科 新疆 烏魯木齊 830000）

當下，國內(nèi)外均有證實[1]，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）為缺血性腦卒中的常見病因，引發(fā)的動脈粥樣硬化疾病有發(fā)病率、致死率雙高的特點。和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）相比較，HR-MRI能直接呈現(xiàn)出顱內(nèi)血管壁斑塊，為臨床醫(yī)生評估硬化斑塊形態(tài)及成分提供更可靠依據(jù)。為更好地推廣這種影像學技術(shù)，本文選擇82例大腦中動脈ICAS患者為研究樣本，總結(jié)HR-MRI在有、無癥狀患者中的應用情況，現(xiàn)做出如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2021年3月新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的82例大腦中動脈ICAS患者為研究對象，根據(jù)有、無癥狀將其分為有癥狀組（沒有缺血性相關(guān)癥狀且進行顱MRI檢查未見梗死灶）與無癥狀組（既往被診斷成腦卒中病患，但經(jīng)圖像篩查卻確認存有MCA狹窄），各41例。無癥狀組中男29 例，12例；年齡37～76歲，平均（54.77±5.12） 歲；病 程0.8～14年，平 均（6.17±2.04）年。有 癥狀組中男27例，14例；年齡35～77歲，平均年齡（55.81±5.40）歲；病 程0.6～15年，平 均（6.50±2.24）年。兩組患者以上資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。受試者及其家屬均知情同意本試驗。

納入標準：①MRA檢查提示均存在著重度（狹窄率70%～99%）或者中度（狹窄50%～69%）MCA狹窄，并且經(jīng)影像學檢查證實存在；②有≥2個CAS或者卒中相關(guān)危險因素，包括吸煙、酗酒、高血壓等，所有患者均有完整的臨床病史及相應的生化檢測指標。

排除標準：①合并幽閉恐懼癥或者金屬植入物等MRI檢查禁忌者；②不能自主配合進行＞30 min的MRI檢查者；③MRA檢查提示MCA完全閉塞或非M1段發(fā)生MCA狹窄；④有明確的源性栓塞的證據(jù)，包括房顫、深靜脈血栓形成等；⑤有精神病家族史者；⑥臨床資料不完整或中途退出者等。

1.2 方法

選用飛利浦IngeniaCX3.0T磁共振，用32通道SENSE接收器頭部線圈的3.0T磁共振系統(tǒng)上進行HRMRI成像，先進行時間飛躍法MR血管成像（MRA）掃描，把所得圖像作為定位相，而后和MCA狹窄位置相垂直進行狀位血管壁的掃描、檢查，包括黑血技術(shù)SE T1WI、FSE T2WI。儀器掃描參數(shù)設置：3D-T1WIVISITA：矢狀位覆蓋頭顱范圍，掃描參數(shù)設定成脈沖序列TR=800 ms，TE=20 ms，有效視野、體素、層厚、層數(shù)、層間距、采集時間長度分別是180 mm×162 mm×135 mm、0.6 mm×0.6 mm×0.6 mm、0.6 mm、470、0.3 mm、7 min45 s。

靜脈推注15 mL莫迪斯，隨后進行3D-T1WI-VISITA增強，所得初始圖像均利用后處理工作站軟件進行多平面重建。T1WI：重復時間（TR）、回波時間（TE）、層厚、層間距、矩陣、視野（FOV）、層數(shù)、激勵次數(shù)（NEX）分別是1 000 ms、9 ms、2 mm、0 mm、188 mm×144 mm、80 mm×80 mm、6、2；T2WI掃描時，以上參數(shù)值分別是3 000 ms、80 ms、2 mm、0 mm、188 mm×144 mm、80 mm×80 mm、6、1。

要求不知實情的高年資主治醫(yī)生閱片，參照MCA最狹窄位置的斑塊層面（MLN）描畫出血管管腔及血管壁各自輪廓，也要畫出和其相毗鄰參考層面（RL）的近側(cè)端、遠側(cè)端及對側(cè)血管的血管管腔及血管壁輪廓，據(jù)此測算出相應的血管面積（VA）與管腔面積（LA）。測出最狹窄層面最大、小管壁厚度（WTmax、WTmin），管壁面積（WA）=VA-LA；斑塊面積（WA）=WAMLN-WARL。

測量參數(shù)公式：①狹窄率=（1-LAMLN/LARL)×100%；②斑塊負荷=（PA/VA）×100%；③重構(gòu)指數(shù)（RI）=VAMLN/VARL，當RI≤0.95時將其定義成負性重構(gòu)，而RI≥1.05時則定義成正性重構(gòu)，如果RI為0.95～10.5時定義成無重構(gòu)；④斑塊強化程度=（SIPOST-SLPRE）/SLPRE，SLPRE、SIPOST分別是斑塊增強后、斑塊平掃時各自對應的標準化信號值，見圖1。

圖1 HRMRI的檢查情況

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0軟件包處理數(shù)據(jù)，（x-±s）表示計量資料，行t檢驗；率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。單因素分析有差異的指標整合至Logistic回歸方程內(nèi)，分析誘發(fā)卒中的危險因素。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MCA塊影像學特征

有癥狀組MCA粥樣斑塊的增強指數(shù)顯著高于無癥狀組，LSA深度顯著小于無癥狀組（P＜0.05）；兩組患者患側(cè)的狹窄率、斑塊面積、血管重構(gòu)率、斑塊負荷、LSA數(shù)量等指標檢出值差異均不顯著（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者MCA塊影像學特征檢出值比較（x- ± s）

2.2 Logistic回歸分析

統(tǒng)計回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴隨增強指數(shù)增加，病患發(fā)生卒中的風險會提高，可見其是誘發(fā)卒中病的危險因素；LSA屬于一種保護性因素，隨著LSA深度的拓展，患者發(fā)生卒中的概率會逐漸降低，詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果統(tǒng)計

3 討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病為亞洲地區(qū)缺血性腦卒中患者發(fā)病的主要因素，特別是在中國缺血性腦卒中病患中更加普遍。粥樣硬化疾病屬于系統(tǒng)性病變，可能會累及顱內(nèi)所有血管，相比之下大腦中動脈的主干相對較粗、供血范圍更廣泛，故而其受累的概率更高。

由于顱內(nèi)動脈管徑較纖細，管壁薄、走行彎曲等解剖學特征，增加了管壁成像的難度。顱內(nèi)HR-MRI技術(shù)要求主要有[2]：空間分辨率較高；多平面2D或3D成像；數(shù)個組織加權(quán)成像；對管腔中血液與腦脊液信號形成抑制作用。和傳統(tǒng)影像檢查技術(shù)相比較，HR-MRI掃描時不僅能清晰地呈現(xiàn)出管腔狹窄嚴重程度，還能垂直于狹窄位置血管進行短軸位血管壁掃描、檢查，進而能相對直觀地呈現(xiàn)出動脈粥樣硬化斑塊的大小、分布位置；通過計算狹窄處與參照處管腔面積比值對血管狹窄程度做出的評估和直徑比值相比更加精準。動脈粥樣硬化主要是由高血壓、高血脂等危險因素引起的血流動力學異常導致的局部大腦動脈內(nèi)膜受損，隨后損傷管壁局部發(fā)生脂質(zhì)及復合糖類聚集、出血或者血栓形成等情況，進而出現(xiàn)纖維增生或者鈣質(zhì)沉積等表現(xiàn)，最后造成大腦動脈管壁彈性下降、增厚且變硬、血管腔隙變得更加狹窄等。而受顱內(nèi)動脈的前壁特殊解剖位置及血流流向等因素的作用影響，自身承受著較大的血流側(cè)壓力，形成粥樣硬化斑塊的風險明顯增加，這也是大部分大腦中動脈硬化斑塊聚集在血管前壁的主要原因。HR-MRI血管壁成像內(nèi)最常用的3D序列選用的為可變翻轉(zhuǎn)角度聚焦脈沖，VISTA、SPACE與Cube均是其快速自旋回波序列的命名。以上這些序列通過整改回波長度上的翻轉(zhuǎn)角去降低橫向磁化衰減導致的成像模糊程度，進而維持信號的相對穩(wěn)定性。既往有研究證實，顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊強化和缺血性卒中事件的發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)性，且通過血管壁成像能客觀、有效地測評顱內(nèi)斑塊自體特征[3]。在本次研究中，有癥狀組病患MCA增強指數(shù)為（0.89±0.22） %，高于無癥狀組的（5.82±0.79）%，差異有統(tǒng)計學意義，這和既往一些研究報告作出的結(jié)果一致，主要是因不穩(wěn)定的責任斑塊自身有較嚴重的炎性反應，這樣對比劑進入斑塊中的難度明顯被弱化，最后造成不穩(wěn)定的責任斑塊顯著強化[4]。另外，硬化斑塊中新生微小血管管壁相對較薄、通透性高，會顯著加重炎癥細胞的聚集以及脂質(zhì)沉積過程，導致斑塊體積增大、容易造成斑塊破裂或斑塊內(nèi)出血情況。通過HR-MRI掃描能清晰地呈現(xiàn)出斑塊信號，現(xiàn)已經(jīng)證實部分新的序列對出血病灶表現(xiàn)出較高的敏感性，但是卻不能清晰地顯示出斑塊中新生血管情況。而通過HR-MRI掃描時，其利用斑塊內(nèi)新生小血管通透性較高的特征使造影劑順利進到斑塊而出現(xiàn)強化表現(xiàn)，故而可以利用其間接測評樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性程度。此外，斑塊自身發(fā)生的炎性細胞浸潤也會造成自身體積擴增，且炎癥反應發(fā)生時釋放的金屬蛋白酶都可能導致纖維帽的變薄甚至破裂，管腔中造影劑浸入斑塊?？梢詫⒁陨线@種特征設定為識別、判斷顱內(nèi)斑塊是否穩(wěn)定的標志，可用于初步預測存在顱內(nèi)斑塊患者發(fā)生卒中的風險。

通過測評MCA粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定程度，能為腦缺血疾病臨床治療及預防提供科學指導。HR-MRI能夠無創(chuàng)、清晰地呈現(xiàn)出大腦中動脈狹窄位置的管壁、管腔以及斑塊各自的特征?；诙嘈蛄谐上癫僮髂軌?qū)崿F(xiàn)定性分析斑塊的主要成分構(gòu)成與穩(wěn)定性，且這種影像學技術(shù)具備良好的可重復性。有研究證實[5]，HR-MRI技術(shù)對LSA有較高的可視性。本課題采用HR-MRI分析豆紋動脈特征，發(fā)現(xiàn)有癥狀組LSA數(shù)量、深度分別是（5.52±1.09）、（16.70±1.52）mm，無癥狀組分別為（5.82±0.79）、（20.79±4.78）mm，可見有癥狀組患者豆紋動脈的深度顯著變小，且經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，豆紋動脈長度為是否發(fā)生腦卒中的保護性因素，伴隨豆紋動脈深度的延長，患者發(fā)生基底節(jié)區(qū)卒中事件的風險就越低。

常規(guī)血管檢查技術(shù)能較準確地檢出管腔的狹窄程度，而動脈粥樣硬化可以采用重建血管的方式維持管腔直徑恒定，常規(guī)血管檢查技術(shù)的漏診率較高，而HR-MRI能清楚、整體地顯現(xiàn)出管壁的重建表象。報道指出[6]，有癥狀MCA狹窄病患時正性重建，無癥狀病患以負性重建為主，和負性重建相比較，正性重建患者的斑塊負荷與重構(gòu)指數(shù)更大，斑塊更不穩(wěn)定，增加了患者發(fā)生卒中的風險。HR-MRI以上典型的ICAS斑塊主要表現(xiàn)是偏心性、不勻稱輕度至中等強化，斑塊中新生血管出現(xiàn)、炎性反應及內(nèi)皮通透程度增加均影響斑塊強化結(jié)果，故而可以把斑塊強化作為評估斑塊不穩(wěn)定程度與卒中發(fā)生概率的標志物[7]。

DSA被國內(nèi)臨床認定是振動顱內(nèi)動脈夾層的“金標準”，但其僅能呈現(xiàn)出管腔結(jié)構(gòu)，而HR-MRI能有效彌補以上不足，協(xié)助臨床醫(yī)生觀察動脈夾層的直接征象，掌握斑塊的大小及分布位置，測評支動脈閉塞以及急性缺血性卒中發(fā)生的風險，更好地指導疾病的臨床治療工作，最大限度地改善患者預后，造福人類社會。但是本文屬于回顧性研究，可能存在著一些缺陷，同行在后續(xù)研究中應不斷完善、加深。