丁 嘯，趙 薇（通信作者）

（無(wú)錫市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 無(wú)錫 214000）

耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP）是艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者常見的機(jī)會(huì)性感染，臨床常見癥狀是亞急性起病的呼吸困難、干咳和發(fā)熱，其初發(fā)的病死率達(dá)10%到20%[1]，故早期診斷和治療對(duì)于改善預(yù)后具有重大意義，PJP不易獲得病原學(xué)診斷，結(jié)合影像學(xué)在內(nèi)的臨床診斷非常重要，對(duì)AIDS合并PJP的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，尋找規(guī)律，有助于對(duì)該病的早期診斷和治療?，F(xiàn)對(duì)我院診斷的80例AIDS合并PJP患者的CT表現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2021年6月無(wú)錫市第五人民醫(yī)院確診的80例AIDS合并肺孢子菌肺炎患者，調(diào)閱其胸部CT的肺窗和縱隔窗圖像，范圍為肺尖到肋膈角。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合AIDS合并PJP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。③住院期間行過胸部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行CT檢查前已接受抗PJP治療的患者；② 合并有其他細(xì)菌、真菌、或病毒感染的患者。其中男性73 例，女性7例，年齡范圍24～70歲，平均年齡為（42.21±11.53）歲。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值為42.38個(gè)/μL，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難,所選患者均知情且同意并簽署同意書。

1.2 方法

臨床方面記錄患者年齡，CD4計(jì)數(shù)。影像方面觀察下列指標(biāo)病做出選擇：

（1）病變分布：①中心為主，②外周為主，③無(wú)規(guī)律，④彌漫全肺；（2）密度：①磨玻璃影為主，②實(shí)性密度為主，③磨玻璃影和實(shí)性密度混合，④粟粒型；（3）有無(wú)重力分布（表現(xiàn)為仰臥位時(shí)背側(cè)病灶多于腹側(cè)）；（4）有無(wú)囊狀影；（5）有無(wú)結(jié)節(jié)影；（6）有無(wú)網(wǎng)線影；（7）有無(wú)纖維化（包括牽拉性支氣管擴(kuò)張/肺結(jié)構(gòu)扭曲/蜂窩肺）；（8）有無(wú)胸水；（9）有無(wú)淋巴結(jié)腫大。

由兩位或者兩位以上主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師對(duì)上述征象進(jìn)行分析，并選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)，將結(jié)果記錄到EXCEL中，通過軟件計(jì)算得出數(shù)據(jù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中國(guó)艾滋病診療指南2018版，實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽(yáng)性，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL或者存在相關(guān)機(jī)會(huì)性感染的表現(xiàn)[2]。

1.3.2 AIDS合并PJP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足①到⑥中的三項(xiàng)者。

①痰或肺泡灌洗液，肺組織活檢化驗(yàn)肺孢子菌陽(yáng)性；②表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、干咳，癥狀逐漸加重；③CT示肺毛玻璃等典型改變；④血?dú)夥治鍪镜脱跹Y；⑤乳酸脫氫酶升高；⑥經(jīng)驗(yàn)性抗PJP有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）百分比（%）表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

在80例患者中，觀察到的影像征象有：磨玻璃影，實(shí)變影，結(jié)節(jié)影，網(wǎng)線影，纖維化改變，囊狀影，結(jié)節(jié)影，肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，胸腔積液，部分病例表現(xiàn)見圖1。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：①病變分布：中心分布的51例，占比63.75%；外周分布3例，占比3.75%；無(wú)規(guī)律的3例，占比3.75%；彌漫全肺的23例，占比28.75%。②病變密度：磨玻璃影為主的54例，占比67.50%；實(shí)性為主的1例，占比1.25%；磨玻璃與實(shí)性密度混合的24例，占比30.00%；粟粒結(jié)節(jié)型1例，占比1.25%。③有無(wú)重力分布：有重力分布的8例，占比10.00%。無(wú)重力分布的72例，占比90.00%。④有無(wú)囊狀影：有囊狀影的6例，占比7.50%。無(wú)囊狀影的74例，占比92.50%。⑤有無(wú)結(jié)節(jié)：39例有結(jié)節(jié)，占比48.75%；41例無(wú)結(jié)節(jié)，占比51.25%。⑥有無(wú)間質(zhì)增厚的網(wǎng)線影：50例有網(wǎng)線影，占比62.50%，30例無(wú)網(wǎng)線影，占比37.50%。⑦有無(wú)纖維化：23例有纖維化，占比28.75%。57例無(wú)纖維化，占比71.25%。⑧有無(wú)胸水：4例有胸水，占比5.00%，76例無(wú)胸水，占比95.00%。⑨有無(wú)淋巴結(jié)腫大：1例有淋巴結(jié)腫大，占比1.25%，79例無(wú)淋巴結(jié)腫大，占比98.75%。

圖1 艾滋病合并耶氏肺孢子菌肺炎的胸部CT表現(xiàn)

3 討論

肺孢子菌最早于1909年被發(fā)現(xiàn)，最初被認(rèn)為是錐蟲的一種，1912年確定它是一種新病原體，并稱為卡氏肺孢子蟲（pneumocystis carinii，PC）。它的形態(tài)類似原蟲，而且殺原蟲藥物對(duì)它有效，所以之前一直被歸為原蟲。20世紀(jì)80年代，通過16SRNA基因測(cè)序以及進(jìn)化樹的比較，證實(shí)肺孢子菌為真菌中獨(dú)立的一屬。且研究發(fā)現(xiàn)不同菌株具有宿主特異性，感染人的并非卡氏肺孢子菌，而是耶氏肺孢子菌（pneumocystis jirovecii，PJ），其引起的肺炎稱為耶氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP）[3]。

PJP主要發(fā)生在AIDS患者中，其次是長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，器官移植后，惡性腫瘤化療，以及先天性免疫缺陷患者。AIDS患者合并PJP常表現(xiàn)為逐漸加重的干咳，呼吸困難，大部分患者就診時(shí)存在發(fā)熱，盡管癥狀重，但肺部聽診常無(wú)明顯啰音。輔助檢查L(zhǎng)DH升高，真菌D-葡聚糖陽(yáng)性有助于診斷[4]。由于耶氏肺孢子菌無(wú)法通過培養(yǎng)證實(shí)，病原學(xué)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法是痰、支氣管肺泡灌洗液和肺活檢標(biāo)本通過特殊染色（姬姆薩、哥氏銀染等）鏡檢尋找病原體[5]，但由于該技術(shù)尚未廣泛普及，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的診治仍然是基于臨床診斷。近兩年來(lái)，隨著高通量基因測(cè)序技術(shù)的普及，氣管鏡留取肺泡灌洗液行二代基因測(cè)序成為診斷PJP敏感性和特異性均較高的方法[6]，在臨床的應(yīng)用逐漸增多。

肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入，以滋養(yǎng)體形式寄生于肺泡上皮細(xì)胞和肺泡間隔，在免疫正常人群可長(zhǎng)期定植，而在免疫低下患者中可不斷繁殖致病。其首先感染Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞并發(fā)生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而導(dǎo)致Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞壞死破裂，肺孢子菌在肺組織內(nèi)播散，激活巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答[7-8]。AIDS患者CD4細(xì)胞明顯減少，導(dǎo)致免疫應(yīng)答減弱，大量肺孢子菌繁殖，使肺泡腔內(nèi)填充肺孢子菌及泡沫狀嗜酸性滲出物質(zhì)，表面活性物質(zhì)減少，肺彌散功能下降。為修復(fù)Ⅰ型上皮細(xì)胞損傷以及清除肺泡內(nèi)物質(zhì)，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致纖維化改變[9]。

在病變分布上本組80例患者中，中心分布的51例，占比63.75%；外周分布3例，占比3.75%；無(wú)規(guī)律的3例，占比3.75%；彌漫全肺的23例，占比28.75%。分析認(rèn)為，肺孢子菌肺炎常從肺門向外周發(fā)展，故典型的中心性分布可表現(xiàn)為月弓征（見圖1a）,胸膜下可不受累，但隨著疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，可逐漸發(fā)展到全肺受累。只有在極少數(shù)情況下，病變由外周開始，逐漸向肺門發(fā)展（見圖1b），本組有3個(gè)病例表現(xiàn)為該形式，同時(shí)有3個(gè)病例沒有明顯分布規(guī)律。提示盡管典型的PJP可表現(xiàn)為肺門周圍顯著的中心分布，但仍要警惕其他分布方式可能。

本組的病變密度：磨玻璃影為主的54例，占比67.50%；實(shí)性為主的1例，占比1.25%；磨玻璃與實(shí)性密度混合的24例，占比30.00%；粟粒結(jié)節(jié)型1例，占比1.25%。在肺孢子菌感染時(shí)，肺泡腔內(nèi)聚集有壞死的肺泡上皮細(xì)胞，滲出的血漿蛋白，殘留的菌體等，形成泡沫狀物質(zhì)[10]。這種泡沫狀物質(zhì)密度低于水，而且經(jīng)常沒有完全填充滿肺泡，殘留有氣體，所以形成了影像學(xué)上的磨玻璃改變。在病變后期，肺泡被進(jìn)一步填充后，病變密度可能會(huì)進(jìn)一步升高而出現(xiàn)實(shí)變，但該組病例中未見實(shí)性密度為主的表現(xiàn)。這一點(diǎn)有助于和肺水腫鑒別，肺水腫形成的肺門周圍蝶翼狀改變，經(jīng)常因?yàn)榉闻萸煌耆灰后w填充，而出現(xiàn)實(shí)性密度為主的表現(xiàn)。值得注意的是，本組中有一例患者影像表現(xiàn)為彌漫粟粒結(jié)節(jié)影（見圖1d），這一表現(xiàn)在PJP中極為罕見，該患者經(jīng)SMZ治療，未采用抗結(jié)核治療，而病變吸收（見圖1e），可進(jìn)一步排除血性播散性肺結(jié)核。推測(cè)這種粟粒改變?yōu)樘厥獾陌l(fā)病方式，代表為廣泛的肉芽腫結(jié)節(jié)形成，其機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究[11]。

80個(gè)患者中，有重力分布的8例，占比10.00%；無(wú)重力分布的72例，占比90.00%。重力分布常見于吸入性肺炎，肺水腫，黏液腺癌等，由于肺泡內(nèi)液體可以通過肺泡間孔及經(jīng)過支氣管流動(dòng)，所以會(huì)受重力作用，流向低垂部分。因?yàn)樗咭话銥榕P位，且很大一部分患者白天也處于臥床狀態(tài)，而白天活動(dòng)時(shí)為站立為，所以重力分布常見于背側(cè)和肺底分布優(yōu)勢(shì)（見圖1h）。本組患者中只有10.00%患者有重力優(yōu)勢(shì)，考慮因?yàn)榉闻輧?nèi)泡沫狀物質(zhì)流動(dòng)性較差有關(guān)。

本組患者中，有囊狀影的6例，占比7.50%。無(wú)囊狀影的74例，占比92.50%。PJP患者出現(xiàn)的氣囊影，大小不等，發(fā)病時(shí)間越久，出現(xiàn)概率越大。推測(cè)是由肺泡內(nèi)壞死物質(zhì)引流后部分堵塞細(xì)支氣管，形成活瓣效應(yīng)，氣體易進(jìn)難出，腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)膨脹出現(xiàn)囊狀改變，囊狀影出現(xiàn)在磨玻璃病變之內(nèi)（見圖1f），治療后囊狀影可以縮小消失。雖然有囊狀影的病例較少，但若出現(xiàn)在AIDS患者中且同時(shí)存在GGO，高度提示PJP，需要注意，AIDS在合并隱球菌，曲霉時(shí)可有空腔空洞改變，但其數(shù)目較少，形態(tài)不規(guī)則，壁相對(duì)更厚[12]，有助于鑒別。

在80個(gè)病例中39例伴有結(jié)節(jié)改變，占比48.75%，結(jié)節(jié)大小不等，有孤立性結(jié)節(jié)，也有多發(fā)，大小不等，隨機(jī)分布。在國(guó)外的研究中，結(jié)節(jié)已經(jīng)在組織學(xué)上證實(shí)是機(jī)體對(duì)耶氏肺孢子菌的肉芽腫反應(yīng)，極少數(shù)PJP患者僅表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和腫塊影，此時(shí)因菌體被肉芽組織包裹，肺泡灌洗液及痰液不易查到孢子菌。需要注意的是，結(jié)節(jié)性病變需要注意以下疾病：分枝桿菌感染，隱球菌感染，卡波西肉瘤，淋巴瘤，和惡性腫瘤。

本組患者中，50例有間質(zhì)增厚的網(wǎng)線影（見圖1g），占比62.50%。網(wǎng)線影代表了小葉間隔、小葉內(nèi)間隔等間質(zhì)的增厚，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增殖修復(fù)受損的肺泡毛細(xì)血管間膜，另有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增殖導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，這種修復(fù)最終導(dǎo)致間質(zhì)增生。這種增生在早期不伴有肺結(jié)構(gòu)的改變。若病變進(jìn)一步間質(zhì)改變，間質(zhì)增生后出現(xiàn)纖維化，膠原纖維形成，牽拉肺結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，肺體積縮小，葉間裂移位等形態(tài)改變[13]，本組患者出現(xiàn)纖維化的占比28.75%。及時(shí)治療可不出現(xiàn)纖維化，治療不及時(shí)或效果差，容易出現(xiàn)纖維化改變。

本組患者中，僅4例有胸水，占比5.00%，占比1.25%，表明PJP一般不導(dǎo)致胸膜炎癥滲出，個(gè)別胸腔積液患者不排除與同時(shí)存在的心功能不全，低蛋白血癥有關(guān)。

80例患者中，僅有1例存在肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，表明淋巴結(jié)腫大不是PJP常見表現(xiàn)。

綜上所述，AIDS患者合并PJP有一定特征性的肺部表現(xiàn)，常表現(xiàn)為磨玻璃滲出，中心分布最為多見，少數(shù)患者合并有結(jié)節(jié)，氣囊、網(wǎng)線影以及纖維化改變，胸腔積液及淋巴結(jié)腫大少見，罕見情況下可有彌漫粟粒改變，對(duì)AIDS患者出現(xiàn)上述CT表現(xiàn)，臨床伴有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮PJP可能，搶先經(jīng)驗(yàn)性治療，以改善預(yù)后，降低病死率。