丁琳茹

（運(yùn)城市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山西 運(yùn)城 044000）

近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛及不明原因的缺血性腦卒中發(fā)病率較高，且有發(fā)病人群年輕化和發(fā)病率逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者家庭也帶來巨大負(fù)擔(dān)，需積極干預(yù)治療。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可能是偏頭痛、不明原因缺血性腦卒中的病因[1-2]。超聲心動(dòng)圖（ultrasound cardiogram，UCG）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）、右心聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）等均為近年來臨床常用的PFO檢查手段。本研究對(duì)2019年8月—2020年10月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的121例疑似PFO患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均進(jìn)行TEE、cTTE兩種檢查，將TEE、cTTE單獨(dú)及聯(lián)合檢查結(jié)果與臨床確診結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，明確單獨(dú)檢查和聯(lián)合檢查用于診斷PFO的各自優(yōu)勢(shì)，以期為PFO的臨床診斷提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年8月—2020年10月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的121例疑似PFO患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均存在偏頭痛、不明原因的缺血性腦卒中臨床癥狀，常規(guī)指標(biāo)及心電圖正常，既往無心腦血管疾病史，年齡＞18歲，能配合完成檢查；所有患者均進(jìn)行TEE、cTTE兩種檢查，圖像質(zhì)量清晰；所有患者均知情同意本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型先心病及嚴(yán)重心臟疾病患者；中重度肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重肺部疾病者；心律失常、心肺功能不全者；重癥紫紺患者；有栓塞病史者；腦血管畸形者；有聽力、溝通障礙者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者；惡性腫瘤患者；資料不全者；影像質(zhì)量不合格者；妊娠及哺乳期女性；無法完成Valsalva動(dòng)作者；不能配合完成研究者。121例患者年齡為23～71歲，平均年齡（53.36±10.15）歲；包括男性78例，女性43例。

1.2 方法

TEE檢查：采用Philips IE 33超聲診斷儀進(jìn)行檢查，經(jīng)食道探頭，采用X7-2矩陣探頭，頻率2 MHz～7 MHz，受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖，于常規(guī)超聲心動(dòng)圖觀察其結(jié)構(gòu)并測(cè)量其基本信息；應(yīng)用鹽酸丁卡因膠漿行咽喉部表面麻醉，于雙房切面、肺靜脈切面行靜息及Valsalva動(dòng)作下的右心聲學(xué)造影檢查，存取20個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像，如有右向左分流，觀察其微泡的來源，在第幾個(gè)心動(dòng)周期后開始出現(xiàn)微泡、微泡的數(shù)量、來源、持續(xù)時(shí)間及是否與Valsalva動(dòng)作有關(guān)。一般情況下顯影時(shí)間在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，考慮分流來自PFO。

cTTE檢查：為患者留置18G的三通管，一支10 mL注射器抽取8 mL 0.9%氯化鈉溶液及1 mL空氣，一支10 mL注射器抽取患者1mL新鮮血液，通過三通管快速往返推注15次左右，充分震蕩混勻后制成右心聲學(xué)造影劑，快速由肘靜脈團(tuán)注，隨后再迅速注入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，從右心充滿造影劑微泡開始留圖，存儲(chǔ)20個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像。間隔10 min后使用Valsalva動(dòng)作行右心聲學(xué)造影檢查，同樣存儲(chǔ)20個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)TEE、cTTE兩種檢查手段單獨(dú)或聯(lián)合檢查用于PFO診斷的檢出率、右向左分流（RLS）檢出率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

RLS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后按靜止的單幀圖像上左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量將RLS分級(jí)。0級(jí)：左心腔內(nèi)沒有微泡，無RLS；Ⅰ級(jí)：左心腔內(nèi)1～10個(gè)微泡/幀，為少量RLS；Ⅱ級(jí)：左心腔內(nèi)11～30個(gè)微泡/幀，為中量RLS；Ⅲ級(jí)：左心腔內(nèi)可見＞30個(gè)微泡/幀，或左心腔幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，選擇t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，選擇χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEE、cTTE對(duì)PFO的檢出率比較結(jié)果

121例疑似PFO患者經(jīng)TEE檢查發(fā)現(xiàn)112例PFO，檢出率為92.56%（112/121）；經(jīng)cTTE檢查發(fā)現(xiàn)120例PFO，檢出率為99.17%（120/121）；TEE、cTTE聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)121例PFO，檢出率為100.00%（121/121）。cTTE對(duì)PFO的檢出率顯著高于TEE檢查（P＜0.05）；TEE、cTTE聯(lián)合檢查對(duì)PFO的檢出率顯著高于TEE單獨(dú)檢查（P＜0.05），與cTTE單獨(dú)檢查比較差異不顯著（P＞0.05），詳見表1。

表1 TEE、cTTE對(duì)PFO的檢出率比較結(jié)果[%（n/m）]

2.2 RLS檢出率比較

cTTE對(duì)RLS的檢出率顯著高于TEE檢查（P＜0.05），詳見表2。

表2 RLS檢出率比較[n（%）]

3 討論

偏頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，發(fā)病機(jī)理目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的說法。但有學(xué)者提出，PFO的長(zhǎng)期存在可引發(fā)偏頭痛、腦卒中等疾病[4-5]。卵圓孔是一個(gè)類似于通道的隧道樣結(jié)構(gòu)，主要承擔(dān)胚胎時(shí)期與母體的物質(zhì)交換，連接胎兒左右心房的交流。胎兒出生5個(gè)月后，心肺功能逐漸發(fā)育健全，原發(fā)隔和繼發(fā)隔會(huì)隨著胎兒的生長(zhǎng)而逐漸融合，成功融合后會(huì)形成永久性房間隔，而未能融合成功的胎兒則在卵圓窩部有缺損，臨床上稱之為PFO[6-7]。PFO在成年人中的發(fā)病率在25%左右，發(fā)病率較高；當(dāng)PFO存在RLS時(shí)會(huì)導(dǎo)致栓子由靜脈系統(tǒng)經(jīng)由PFO進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致疾病發(fā)生[8-9]；針對(duì)此類患者采用《卵圓孔未閉處理策略中國(guó)專家建議》（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，2015年版）[10]中建議的治療方案治療效果較好；因此，對(duì)于此類患者，盡早地進(jìn)行病因的診斷是影響預(yù)后的關(guān)鍵，同時(shí)也是臨床急需解決的問題。

TEE能夠?qū)FO的解剖結(jié)構(gòu)有較為清晰的呈現(xiàn)，曾一度被認(rèn)為是PFO的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查需將探頭置入患者食管中，會(huì)導(dǎo)致不適，患者配合度不高，可能存在誤診、漏診現(xiàn)象，且對(duì)RLS的敏感性較低。cTTE作為近年來常用的PFO診斷檢查手段，可實(shí)時(shí)顯示心臟動(dòng)態(tài)及有無RLS，同時(shí)cTTE可對(duì)左心內(nèi)進(jìn)入的氣泡進(jìn)行量化，使結(jié)果更精確，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[11-12]。

本研究探討TEE、cTTE在PFO診斷中的應(yīng)用價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)，cTTE對(duì)PFO的檢出率顯著高于TEE檢查（P＜0.05）；TEE、cTTE聯(lián)合檢查對(duì)PFO的檢出率顯著高于TEE單獨(dú)檢查（P＜0.05），與cTTE單獨(dú)檢查比較差異不顯著（P＞0.05）；cTTE對(duì)RLS的檢出率顯著高于TEE檢查（P＜0.05）。分析原因可能是TEE檢測(cè)時(shí)需要將探頭置入患者食管中，進(jìn)而引發(fā)患者產(chǎn)生不適感，使得患者配合度降低，且TEE對(duì)RLS的敏感性較低，就有可能存在誤診、漏診現(xiàn)象。但是cTTE檢查通過心房造影顯示心臟的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)來體現(xiàn)患者的病損程度，同時(shí)也可監(jiān)測(cè)有無RLS。因此，對(duì)于PFO的篩查，可首選cTTE檢查。綜上所述，與TEE單獨(dú)檢查相比，cTTE對(duì)PFO的檢出率顯著提升，且與TEE聯(lián)合cTTE對(duì)PFO的檢出率相當(dāng)；cTTE能較好地反映RLS情況，可在臨床借鑒推廣。