梁華娜，陳德全，鄭曉云

陽江市人民醫(yī)院麻醉科， 廣東 陽江 529500

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)以老年患者為多，多這些患者多有較多合并癥。圍手術(shù)期疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，易產(chǎn)生術(shù)后多系統(tǒng)并發(fā)癥，增加圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率。另外，在手術(shù)后早期存在嚴(yán)重的疼痛，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。所以，如何降低髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的圍手術(shù)期疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，是臨床關(guān)注的課題。髂筋膜間隙阻滯用于阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，藥物鎮(zhèn)痛效果良好，操作也較為簡單［1-2］。在超聲的引導(dǎo)下可以更為精準(zhǔn)地進(jìn)行定位，減少盲目穿刺的次數(shù)，避免神經(jīng)損傷，更適合老年患者。對此，本文回顧性分析80例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者，研究對老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯有效性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2021 年1 月收治的80 例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，兩組各40例。觀察組男25例，女15 例，年齡63～77 歲，平均（69.2±3.5）歲。對照組男24 例，女16 例，年齡64～77 歲，平均（70.0±3.7）歲。差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情，自愿簽署同意書，報經(jīng)單位倫理委員會批準(zhǔn)，所涉資料齊全無缺項；（2）所有入選患者經(jīng)過CT 或者X 線片影像學(xué)或者常規(guī)檢查確定存在髖關(guān)節(jié)骨折［3］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的肝腎功能障礙；（2）凝血功能障礙；（3）精神障礙；（4）神經(jīng)阻滯禁忌證等。

1.2 方法

入選實驗的本組所有患者，手術(shù)前12 h 禁止進(jìn)食，手術(shù)前4 h 禁止飲水。對照組：不進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯，接受靜脈自控鎮(zhèn)痛；予以手背靜脈穿刺之后，枸櫞酸舒芬太尼注射液150 μg+鹽酸阿扎司瓊注射液20 mg+0.9%的氯化鈉溶液10 mL 配制成藥液進(jìn)行輸注，初始劑量每小時2 mL，單次按壓劑量1.5 mL，鎖定時間為15 min。觀察組：超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，即當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室之后，做好保溫工作，讓患者保持為仰臥體位，并和生命監(jiān)測儀進(jìn)行連接，讓患肢維持外展形態(tài)，稍微外旋，超聲探頭頻率設(shè)定在6～14 Hz，將其橫放在腹股溝皺褶位置區(qū)域并且慢慢的進(jìn)行移動，從而去尋找股動脈，髂筋膜間隙的超聲按照過往常規(guī)的平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，進(jìn)針位置選定在患者的髂前上棘以及恥骨結(jié)節(jié)相連接位置中間1/3 交接點(diǎn)向尾側(cè)2 cm 的位置進(jìn)針，針尖將硬筋膜穿破，從而能夠抵達(dá)到髂筋膜間隙，進(jìn)行回抽之后確定無血后，將2～3 mL的生理鹽水注射，注意液體的擴(kuò)散情況，確定定位正確，將含量為0.375%的羅哌卡因30～40 mL 進(jìn)行注射，所有的阻滯成效可以利用針刺法進(jìn)行綜合性的評定，確定神經(jīng)阻滯成功后，開始進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，方式：讓患者保持右側(cè)臥位，并且選擇L3～L4為穿刺點(diǎn)，開展腰硬膜外穿刺，完成穿刺之后，將腰穿針插入，將含量為0.5%的羅哌卡因3 mL 進(jìn)行注射，并且將頭端放置入硬膜外導(dǎo)管，讓患者為平臥體位，將麻醉面進(jìn)行調(diào)節(jié)，一直到為T10后，再依據(jù)患者的情況進(jìn)行麻醉藥的追加，一旦出現(xiàn)患者的血壓降低的情況，可以適量增加麻黃堿5～15 mg；倘若患者心率出現(xiàn)下降，則進(jìn)行阿托品治療，劑量為0.2～0.3 mg［4-5］。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

利用視覺模擬評分法（VAS）評定不同時間點(diǎn)疼痛評分檢測值，滿分5分，得分越高，證實疼痛明顯。手術(shù)后不同時間患肢運(yùn)動阻滯Bromage 評分監(jiān)測，利用Bromage量表進(jìn)行評分，滿分為3分，分?jǐn)?shù)高，阻滯情況嚴(yán)重。注意觀察肺部感染、尿路感染、心律失常的情況，分析不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 30.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點(diǎn)疼痛評分檢測值分析

在觀察組所設(shè)計的觀察項目中，經(jīng)過術(shù)后6、12、24、48 h 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評估，結(jié)果與對照組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評估的結(jié)果對比，居更低水平（P<0.05）。見表1。

表1 不同時間點(diǎn)疼痛評分檢測值分析Tab. 1 Comparison of pain scores at different time points

2.2 手術(shù)后不同時間患肢運(yùn)動阻滯Bromage 評分監(jiān)測對比

手術(shù)完成后的2、24、48 h，兩組無差異性（P>0.05）。見表2。

表2 手術(shù)后不同時間患肢運(yùn)動阻滯Bromage評分監(jiān)測對比Tab.2 Comparison of Bromage scores of limb motor block at different time points after operation

2.3 不良反應(yīng)評定值對比

不良反應(yīng)評定值對比，觀察組低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 不良反應(yīng)評定值對比（%）Tab. 3 Comparison of adverse reactions （%）

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療的快速發(fā)展，對于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛也提出了全新的要求，老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后，患者會感覺疼痛，且又因為老年患者自身的免疫性較低，對于疼痛的耐受力被削減，很容易會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，倘若無法有效的進(jìn)行鎮(zhèn)痛，會影響術(shù)后的成效，對于早期康復(fù)以及預(yù)后造成影響［6-7］。

髂筋膜間隙是在髂筋膜和髂腰肌之間的潛在性的腔隙，當(dāng)進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯可以對股神經(jīng)，大部分的股外側(cè)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，鎮(zhèn)痛效果好。當(dāng)應(yīng)用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，可以提高定位的準(zhǔn)確性，麻醉藥物的擴(kuò)散也更為精準(zhǔn)，阻滯較顯著［8-9］。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯阻滯的效果優(yōu)于常用的三合一的阻滯，對比膝關(guān)節(jié)手術(shù)等下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛比使用嗎啡效果顯著，鎮(zhèn)痛理想。

本次實驗數(shù)據(jù)證實，術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組疼痛評分低于對照組（P<0.05）；手術(shù)完成后的2、24、48 h，兩組患肢運(yùn)動阻滯Bromage 評分無差異性（P>0.05）；觀察組總不良反應(yīng)率均低于對照組（P<0.05），其證實了臨床上當(dāng)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，更有助于手術(shù)的進(jìn)行，有效的降低疼疼痛，安全性更高，手術(shù)治療成效較高?；贾\(yùn)動阻滯Bromage 評分無差異，這考慮是和羅哌卡因的藥用以及藥代動力學(xué)有關(guān)系。髂筋膜間隙阻滯能使藥物在間隙更好地擴(kuò)散，對上述神經(jīng)起到阻斷作用，鎮(zhèn)痛效果更佳。本研究數(shù)據(jù)與李林鋒等［10］學(xué)者研究闡述一致性較高，說明了此次研究具有理論指導(dǎo)方向。除此之外，行髂筋膜間隙阻滯后，還可減少硬膜外聯(lián)合麻醉的藥物用量，對降低不良事件的發(fā)生具有積極的意義。臨床在行髂筋膜間隙阻滯時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、及時回吸并注入藥物，阻滯后注意按壓注射部位，并應(yīng)用無菌敷料進(jìn)行覆蓋，減少感染等發(fā)生風(fēng)險，有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，針對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，且不會增加不良反應(yīng)，對于手術(shù)后的患肢運(yùn)動阻滯沒有影響，預(yù)后顯著，值得大量規(guī)?；瘧?yīng)用以及推廣。此次研究也存在一定的研究應(yīng)用局限性，主要體現(xiàn)在納入樣本數(shù)量受限等方面，后續(xù)研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以此獲得更為準(zhǔn)確性的研究結(jié)論。