陳艾荔

（正德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 211106）

1 飛行員的差錯(cuò)類型

1.1 動(dòng)作偏差

飛行員的差錯(cuò)中會(huì)有動(dòng)作偏差，指的是飛行計(jì)劃正確，行動(dòng)有差錯(cuò)，這種差錯(cuò)幾乎不占用太多注意力，是常規(guī)型的錯(cuò)誤。如在飛行過程中調(diào)錯(cuò)了預(yù)定高度，沒有將計(jì)劃的5400 米飛行高度調(diào)成17700ft，而是調(diào)高或調(diào)低了；如將計(jì)劃規(guī)定中的襟翼2 檔起飛設(shè)成了1 擋；再比如計(jì)劃中要求在停機(jī)過程中接通引氣開關(guān)，結(jié)果按錯(cuò)了開關(guān)，按成了風(fēng)擋探頭加溫的按鈕，其實(shí)只要飛行員稍加注意就可以避免這類錯(cuò)誤。

1.2 記憶出錯(cuò)

記憶出錯(cuò)與動(dòng)作偏差大體分類一樣，都是依靠肌肉記憶，是可以預(yù)見的錯(cuò)誤，但不同的是飛行計(jì)劃依然正確，但是忘了操作步驟，導(dǎo)致的錯(cuò)誤。常見記憶差錯(cuò)有計(jì)劃中要求執(zhí)行檢查單，但是忘記了這一項(xiàng)工作；或是要求到某個(gè)航標(biāo)后設(shè)置偏置航路，但是忘了設(shè)置；要求著陸前聯(lián)系簽派或是告知特殊旅客的各項(xiàng)信息，但是忘記了操作。與動(dòng)作偏差相似，都屬于執(zhí)行計(jì)劃階段的錯(cuò)誤，需要多加注意[1]。

1.3 算計(jì)錯(cuò)誤

算計(jì)錯(cuò)誤不同于前兩點(diǎn)，是指飛行計(jì)劃本身就存在錯(cuò)誤，就算正確執(zhí)行，其結(jié)果也是錯(cuò)誤的。飛行員在算計(jì)錯(cuò)誤中會(huì)遇到經(jīng)過訓(xùn)練的簡單問題，會(huì)占用一定的注意力，而對于較為復(fù)雜的或沒有遇到的新問題，則需要占用過多的注意力。較為簡單的錯(cuò)誤比如飛機(jī)進(jìn)行近地面著陸時(shí)，著陸距離計(jì)算出錯(cuò)，就算按照錯(cuò)誤計(jì)算正確執(zhí)行，也得不到想要的效果；或者是對于飛機(jī)燃油量計(jì)算錯(cuò)誤，飛行途中油量不足。而較為繁瑣的問題，會(huì)遇到燃油泄漏，但機(jī)組成員沒能判斷出是哪里漏油；或是飛機(jī)激活保護(hù)功能自動(dòng)低頭，機(jī)組成員沒有及時(shí)解除錯(cuò)誤的飛行姿勢，導(dǎo)致飛機(jī)失控。

1.4 例行性違規(guī)

違規(guī)不同于失誤，大多數(shù)都是有意造成的違規(guī)，但有些肌肉記憶方面的雖然沒有投入過多意識(shí)，但也算是違規(guī)操作中的例行違規(guī)，或是普通違規(guī)。如申請的是060 飛行方向，卻是按050 航向飛行；或是飛行員沒有嚴(yán)格遵守速度限制標(biāo)準(zhǔn)，且沒有得到管理員許可而超速飛行等，也許是無意識(shí)，但屬于違規(guī)的情況。

1.5 情景性違規(guī)

情境性的違規(guī)大多數(shù)來說都是發(fā)生在一定情景下，比較熟悉的或經(jīng)過訓(xùn)練過的科目，相比于例行違規(guī)，飛行員會(huì)有更多的意識(shí)操作，如在臨近機(jī)場時(shí)開始下雨，跑道濕了，機(jī)組卻沒有重新計(jì)算著陸標(biāo)準(zhǔn)，只是簡單決定自動(dòng)剎車，而引發(fā)錯(cuò)誤；也可能是在減速跑道上沒有重新計(jì)算飛機(jī)起飛性能，依照原有速度進(jìn)行飛行；或是地面發(fā)出新指令，但機(jī)組沒有按照新指令要求執(zhí)行，發(fā)生違規(guī)事項(xiàng)。

1.6 例外性違規(guī)

例外性違規(guī)多發(fā)生在較為緊急的情況中，往往是危險(xiǎn)、困難的問題，需要占用過多注意力并綜合判斷分析的事項(xiàng)，如由于座艙失重而導(dǎo)致氧氣面罩釋放，之后采用接通空調(diào)組件進(jìn)行恢復(fù)后仍然決定提高飛行高度；或是為了盡早落地，機(jī)組采取較晚調(diào)速，先放下輪子再放襟翼，造成不良后果時(shí)也沒有及時(shí)處理，情急之中較為緊張違規(guī)；或是違反飛行標(biāo)準(zhǔn)操作程序的相關(guān)規(guī)范，直接做出某些未經(jīng)授權(quán)的實(shí)驗(yàn)性操作，增加危險(xiǎn)系數(shù)[2]。

2 飛行員差錯(cuò)出現(xiàn)的誘因

科學(xué)、合理的歸因是解決問題的首要條件，針對現(xiàn)階段飛行員工作實(shí)況，將差錯(cuò)誘因歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：首先是飛行員身心狀況，由于飛行員工作具有一定特殊性，因此，在選拔階段就應(yīng)當(dāng)建立起系統(tǒng)的準(zhǔn)入制度，同時(shí)結(jié)合定期體檢進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)。在真正飛行環(huán)節(jié)，疲勞因素更加值得關(guān)注，早在2017 年，我國頒布的相關(guān)法規(guī)中，就對機(jī)組成員執(zhí)勤時(shí)間等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，實(shí)踐時(shí)若未能嚴(yán)格遵照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，就容易導(dǎo)致疲勞飛行的出現(xiàn)。其次是飛行員自身技能，專業(yè)技能掌握情況是決定飛行質(zhì)量的根本性因素，實(shí)踐中飛行操縱技術(shù)、信息溝通、決策判斷等能力均會(huì)影響差錯(cuò)出現(xiàn)頻率。最后是外部因素，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，飛行差錯(cuò)實(shí)際上與飛行階段、環(huán)境條件等息息相關(guān)，在總飛行時(shí)長中，飛行階段占據(jù)57%的比重，但事故率卻只有6%；相比之下，起飛、著陸等階段，僅占到17%的比重，事故率卻可以達(dá)到78%，可見外部環(huán)境對差錯(cuò)管理的影響之大。

3 飛行員的差錯(cuò)管理

3.1 結(jié)合多人制駕駛員執(zhí)照

對于各項(xiàng)差錯(cuò)問題，應(yīng)從源頭找原因，最大程度根絕隱患。目前很多飛行學(xué)校正在試點(diǎn)多人制駕駛員執(zhí)照的培養(yǎng)，傳統(tǒng)模式中，飛行學(xué)員的訓(xùn)練大多是在單發(fā)飛機(jī)上完成，與現(xiàn)實(shí)脫軌，因?yàn)楝F(xiàn)在的大型運(yùn)輸器材都是多人制運(yùn)行的環(huán)境，學(xué)員進(jìn)入飛行公司后從副駕駛升為第一駕駛還需要訓(xùn)練數(shù)千小時(shí)，所需時(shí)間非常漫長。

而多人制飛行則直接面向現(xiàn)實(shí)的多人制運(yùn)行環(huán)境，并要求學(xué)員在整個(gè)訓(xùn)練過程中都要時(shí)刻牢記多人制機(jī)組的環(huán)境要求與差錯(cuò)管理規(guī)定，更加利于飛行員對飛行的基本操作要求進(jìn)行注意。由于多人制機(jī)組環(huán)境下的情感認(rèn)知、差錯(cuò)識(shí)別、問題解決等能力要求更高，因此在前期的理論培訓(xùn)中，務(wù)必考慮到相關(guān)課程，有效與后期多人制機(jī)組環(huán)境進(jìn)行對接，搭建一體化的訓(xùn)練系統(tǒng)，全方位重新設(shè)計(jì)課程，提升課程的邏輯性。

結(jié)合民航局的要求規(guī)范，多人制機(jī)組課程應(yīng)包含四方面內(nèi)容，即航空安全與人為因素的概念、機(jī)組資源管理理論、各類差錯(cuò)管理模型以及各項(xiàng)案例分析與應(yīng)用，每項(xiàng)內(nèi)容都應(yīng)要求學(xué)員認(rèn)真掌握，降低日后飛行過程中出現(xiàn)差錯(cuò)的概率。

3.2 分階段籌劃飛行活動(dòng)

飛行員在培訓(xùn)時(shí)期應(yīng)樹立正確的愛人愛己情感觀，懂得在飛行時(shí)嚴(yán)格自律，堅(jiān)持律己，對他人生命安全負(fù)責(zé)，嚴(yán)守“八該一反”規(guī)定，遵循各項(xiàng)飛行規(guī)則，杜絕飛行差錯(cuò)，按照指定的計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)及任務(wù)模式進(jìn)行飛行，不可過多灌入個(gè)人理念，造成飛行差錯(cuò)。

在飛行前，飛行員應(yīng)在嚴(yán)格規(guī)定下做好充足準(zhǔn)備，如精神、心理、知識(shí)、身體及技術(shù)等多方面準(zhǔn)備，在起飛與降落前，飛行員應(yīng)提高警惕，時(shí)刻遵守飛行命令，與空中管理員保持通話暢通，服從指揮，防止各項(xiàng)事故的發(fā)生。而在空中飛行中機(jī)組成員應(yīng)時(shí)刻關(guān)注飛行軌跡，并充分檢查各項(xiàng)設(shè)備，做好與飛行員的指令復(fù)讀工作。

飛行員也可以通過記載設(shè)備判斷飛機(jī)整體的各項(xiàng)狀態(tài)與指標(biāo)，利用無線電高度表、近地警告等獲取航空器與山峰或水域等自然環(huán)境的距離，并反映各項(xiàng)信息，將各通訊進(jìn)行合理判斷，掌握航空器之間的相對位置情況，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的飛行沖突，提高飛機(jī)防撞能力，互留寬?？臻g。

3.3 建立健全能力評(píng)估指標(biāo)

差錯(cuò)管理中應(yīng)注意的不僅是飛行員的意識(shí)，還要包括掌握各項(xiàng)技能與工作態(tài)度，并將各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)作為飛行員的一項(xiàng)能力考核分?jǐn)?shù)加以運(yùn)用，讓潛在危險(xiǎn)在萌芽狀態(tài)中消除。

差錯(cuò)管理的能力是評(píng)估指標(biāo)中較為重要的一環(huán)，雖然在不同國家中有區(qū)別，但制定客觀、公平、有效的評(píng)估指標(biāo)體系是全世界所有國家都必備的條件。因此在飛行員訓(xùn)練中，應(yīng)時(shí)刻保持知識(shí)與能力并存的態(tài)度，建立相應(yīng)能力培養(yǎng)與課程考核，采取多階段、多方法融合的教學(xué)模式。

安全是各個(gè)航空公司正常運(yùn)營的主要條件之一，因此應(yīng)積極對飛行學(xué)員作出有針對性的各項(xiàng)教學(xué)措施，融合多元化的新思維體系，從源頭上減少飛行事故的發(fā)生，因此也需要及時(shí)對飛行員的心理情況進(jìn)行干預(yù)，積極對其進(jìn)行正向引導(dǎo)，為飛行員樹立良好的觀念，將各飛行員的心理情況納入評(píng)估指標(biāo)中，并富有針對性地對其進(jìn)行教育及強(qiáng)化，提高飛行安全系數(shù)。

3.4 動(dòng)作偏差與記憶出錯(cuò)管理

在飛行過程中，飛行員經(jīng)常會(huì)因?yàn)榉中幕蜃⒁饬Σ患性斐筛黜?xiàng)動(dòng)作與記憶的偏差，為避免飛行途中的記憶力渙散，減少各項(xiàng)事故的發(fā)生，應(yīng)建立無菌駕駛艙概念，避免飛行員之間不必要地聊天。飛行員在機(jī)組出航前應(yīng)做到充分休息，防止疲勞駕駛飛機(jī)，并在操作臺(tái)上設(shè)立不同的開關(guān)，防止出現(xiàn)不小心摁錯(cuò)按鈕的現(xiàn)象，而飛行員在飛行途中，在實(shí)時(shí)聽取任務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)做出各項(xiàng)檢查單或備忘錄，防止遺忘任務(wù)，并及時(shí)識(shí)別差錯(cuò)作出調(diào)整，通過飛行操作保護(hù)及各項(xiàng)自動(dòng)裝置，降低差錯(cuò)所帶來的不良影響，避免飛行員不小心的誤操作[3]。

3.5 計(jì)算失誤與違規(guī)操作管理

對于各項(xiàng)違規(guī)與差錯(cuò)，首先應(yīng)讓飛行員熟知不能依靠犯錯(cuò)積累經(jīng)驗(yàn)，只能建立差錯(cuò)概念，強(qiáng)化飛行員記憶，通過學(xué)習(xí)強(qiáng)化知識(shí)，幫助機(jī)組提升情景意識(shí)，在不同情景下提供最優(yōu)解決方案。

機(jī)組人員應(yīng)將注意力放在重點(diǎn)信息上，避免各種誤判帶來的影響，在出現(xiàn)復(fù)雜情況時(shí)應(yīng)對各個(gè)因素進(jìn)行排序，優(yōu)先解決重大問題，避免決策失誤。同時(shí)也要最大程度去避免各項(xiàng)危險(xiǎn)事故的發(fā)生，不能因過于追求完美無缺，而導(dǎo)致精力不足引發(fā)更嚴(yán)重的失誤，如過于追求下降精準(zhǔn)度，或自主繞開惡劣天氣，會(huì)讓飛行員失去救援機(jī)會(huì)，或由于不愿意接受機(jī)組人員與管理員的意見，爭強(qiáng)好勝，都會(huì)造成誤判。

而對于違規(guī)操作，應(yīng)對空中管理員與飛行員制定相關(guān)政策進(jìn)行規(guī)范。對于管理層，應(yīng)努力適應(yīng)環(huán)境的變化，避免與現(xiàn)實(shí)脫軌的管理規(guī)定讓機(jī)組被迫違規(guī)，或建立相關(guān)員工反饋渠道，及時(shí)收取運(yùn)行困難的各項(xiàng)信息，堅(jiān)持以人為本，為工作人員提供舒適的工作環(huán)境，減少壓力，并匯總各類差錯(cuò)情況，分門別類進(jìn)行分析，避免以罰代管的管理原則。

飛行員也應(yīng)建立自身的道德底線，并建立風(fēng)險(xiǎn)思維，杜絕僥幸心理，否則只要存在風(fēng)險(xiǎn)，在不等次數(shù)后一定會(huì)發(fā)生不良后果。而飛行員也應(yīng)保持平常心態(tài)，防止內(nèi)心產(chǎn)生強(qiáng)烈欲望進(jìn)行違規(guī)操作。

3.6 簡化飛行員手冊，提高飛機(jī)自動(dòng)化水平

飛行員手冊是飛行員飛行過程中需遵守的各類規(guī)章制度與運(yùn)行的說明書，飛行員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守手冊上規(guī)定的規(guī)章制度，并應(yīng)加以背誦。所以為了便于飛行員理解，相關(guān)部門在制定飛行員手冊時(shí)，應(yīng)對其加以簡化，降低其復(fù)雜程度，將多余性或修飾性的規(guī)則刪除，明確標(biāo)出重點(diǎn)事項(xiàng)與要求，龐雜的手冊會(huì)降低飛行員背誦的積極性以及遵守的興趣，容易讓飛行員產(chǎn)生厭煩心理，影響心理狀態(tài)。

同時(shí)也應(yīng)提高飛機(jī)的自動(dòng)化水平，保證飛行過程中的手動(dòng)操作與自動(dòng)操作難以混淆。由于飛行過程中地面指揮或空中指揮命令較多，很容易讓飛行員產(chǎn)生無意識(shí)或疏忽方面的差錯(cuò)，因此應(yīng)加強(qiáng)飛機(jī)自動(dòng)化程度，并保證飛行員的工作環(huán)境有合適的光照、溫度及濕度，減少環(huán)境噪音，以便飛行員處于絕佳狀態(tài)進(jìn)行工作，減少差錯(cuò)的產(chǎn)生。

3.7 優(yōu)化駕駛艙設(shè)施配備和資源利用

在復(fù)雜的航空場景中，機(jī)艙內(nèi)、外部環(huán)境均會(huì)對飛行員造成干擾，影響其原本的身心狀態(tài)，最終導(dǎo)致動(dòng)作、記憶等方面的差錯(cuò)，因此在差錯(cuò)管理進(jìn)程中，要盡可能消除這些不良因素，從軟、硬件方面入手，展開全方位的優(yōu)化工作。首先要關(guān)注艙內(nèi)儀表、設(shè)備等裝置，這是飛行員做出準(zhǔn)確判斷的基礎(chǔ)依據(jù)，要建立定期維護(hù)、檢查制度，同時(shí)對座椅進(jìn)行調(diào)整，盡可能保障其舒適度，緩解飛行員疲勞情況，手柄則以易操作、高靈敏為標(biāo)準(zhǔn)，全面優(yōu)化人機(jī)配合程度。

同時(shí)，飛行員在駕駛過程中，身心會(huì)處于高度緊張狀態(tài)，周圍環(huán)境不適很容易影響其判斷，因此要裝配必要的環(huán)境調(diào)節(jié)設(shè)備，并通過檢修、優(yōu)化減少艙內(nèi)振動(dòng)，為飛行員開辟寬敞、潔凈的駕駛空間。對于外部環(huán)境，則要積極完善基礎(chǔ)設(shè)施，保證停機(jī)坪、滑行道等的運(yùn)行狀態(tài)，為飛行員提供開闊視野，并且做好氣象狀況的實(shí)時(shí)監(jiān)測，全方位提供決策支持。

飛行安全具有艱巨性、復(fù)雜性特征，除設(shè)施資源外，人力資源的配合、利用也是十分關(guān)鍵的，除飛行人員外，簽派人員、空管人員以及乘務(wù)人員等，均應(yīng)當(dāng)樹立嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，把握好飛行關(guān)鍵階段的操作要點(diǎn)，提升工作協(xié)同程度。此外，信息通道是人力交互的關(guān)鍵所在，管理層應(yīng)當(dāng)將之作為重點(diǎn)建設(shè)環(huán)節(jié)，積極完善局域網(wǎng)絡(luò)，提升其在惡劣條件下的穩(wěn)定性、適用性，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，確保全階段信息暢通，同時(shí)優(yōu)化駕駛艙顯示器性能，提升清晰度，完善功能模塊，滿足不同情況下的信息交流需求。

4 結(jié)語

總而言之，飛行中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)可避免或不可避免地差錯(cuò)，飛行環(huán)境多種多樣，飛行員在飛行途中應(yīng)擺正心態(tài)，樹立良好的道德意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，管理人員也不能單純進(jìn)行事后管理，應(yīng)在飛行員培訓(xùn)期開始一直到正式飛行這一階段時(shí)刻把握飛行員的自身情況，加強(qiáng)教育，從根源上最大限度減少差錯(cuò)的發(fā)生，提高安全性。