王慧

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，占內(nèi)分泌惡性腫瘤的95%，是我國發(fā)病率最高的頭頸部惡性腫瘤[1]。手術(shù)治療是目前臨床上治療甲狀腺癌的首選方法，甲狀腺癌擴大根治術(shù)可對未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行根治性治療，進(jìn)而有效改善患者預(yù)后，但術(shù)后患者會出現(xiàn)頸肩功能障礙的并發(fā)癥，影響患者心理健康和生活質(zhì)量[2]。目前臨床普遍應(yīng)用的常規(guī)護(hù)理干預(yù)已有針對甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者頸肩功能康復(fù)鍛煉的護(hù)理，但其效果較差，患者術(shù)后頸肩功能障礙的發(fā)病率仍較高[3]?；谖⑿牌脚_的視頻宣教根據(jù)患者術(shù)后不同的康復(fù)階段對患者進(jìn)行不同部位的康復(fù)鍛煉護(hù)理，同時將鍛煉內(nèi)容拍攝為視頻，具有直觀、生動、易于理解的優(yōu)勢，有研究將其用于骨關(guān)節(jié)科患者的護(hù)理，取得了較好的干預(yù)效果[4,5]。基于此，本研究采用基于微信平臺的視頻宣教對甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，分析其對患者肩頸功能鍛煉情況和心理彈性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年10月我院耳鼻咽喉頭頸外科收治的甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者94例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組47例。對照組：男7例，女40例；年齡37～58歲，平均年齡(45.32±2.76)歲；病理分型：乳頭狀癌38例，濾泡狀癌8例，髓樣癌1例。觀察組：男6例，女41例；年齡35～58歲，平均年齡(44.49±2.32)歲；病理分型：乳頭狀癌39例，濾泡狀癌7例，髓樣癌1例。2組性別、年齡、病理分型等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《頭頸部惡性腫瘤診斷治療指南》[6]中甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)甲狀腺癌擴大根治術(shù)治療確診者；②未發(fā)生轉(zhuǎn)移，首次行手術(shù)治療甲狀腺癌，淋巴清掃為單側(cè)者；③無頸肩部位組織器官病變者；④無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者；⑤臨床資料完整，對本研究知情同意者等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重原發(fā)性心肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病者；②合并其他惡性腫瘤者；③合并胸廓畸形者；④妊娠或哺乳期女性等。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理。對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識的健康教育，術(shù)后進(jìn)行心理干預(yù)促進(jìn)患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，住院期間對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)、用藥支持治療及并發(fā)癥預(yù)防等，患者出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行頸肩部位功能鍛煉，患者出院后通過電話隨訪、微信等方式督促患者積極進(jìn)行頸肩部功能鍛煉等。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于微信平臺的視頻宣教進(jìn)行干預(yù)。①成立微信視頻宣教拍攝小組：由護(hù)士長、1名甲狀腺外科主任醫(yī)師、1名甲狀腺癌?？漆t(yī)生、2名經(jīng)驗豐富的甲狀腺癌?？谱o(hù)理人員組成微信視頻宣教拍攝小組，由護(hù)士長和1名護(hù)理人員完成各階段視頻的拍攝，拍攝完成后小組成員共同觀看、修正。②視頻拍攝：根據(jù)患者術(shù)后不同階段護(hù)理要求分階段拍攝視頻，第1階段為術(shù)后24 h內(nèi)，主要鍛煉部位為上肢和口唇，上肢主要鍛煉內(nèi)容包括握拳、松拳；口唇鍛煉主要為口含含漱液鼓腮進(jìn)行左右交替漱口，上肢和口唇鍛煉時長均為2 min/次，3次/d。第2階段為術(shù)后1～4 d，主要鍛煉部位為上肢和頸部，上肢主要鍛煉內(nèi)容為前舉(與身體呈60°夾角)、后舉(與身體呈30°夾角)、上肢側(cè)平舉，5 min/次，3次/d；頸部鍛煉內(nèi)容主要包括右耳貼右肩、左耳貼左肩，角度均為15°，頭部上抬、下低及左右旋轉(zhuǎn)等，10 min/次，3次/d。第3階段為術(shù)后5～14 d，主要鍛煉部位為上肢、頸部及肩關(guān)節(jié)，上肢主要鍛煉內(nèi)容包括：身體與地面呈45°～60°進(jìn)行爬墻運動；頸部主要鍛煉內(nèi)容不變，角度控制在30°；肩關(guān)節(jié)鍛煉內(nèi)容主要為聳肩運動。第4階段為術(shù)后15～30 d，主要鍛煉部位為頸部、上肢、肩關(guān)節(jié)，頸部鍛煉內(nèi)容不變，角度控制在45°；上肢鍛煉主要內(nèi)容包括左側(cè)手指觸摸右耳，右側(cè)手指觸摸左耳；肩關(guān)節(jié)鍛煉內(nèi)容主要為前后旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，15 min/次，3次/d。第5階段為術(shù)后31～90 d，鍛煉部位為頸部、上肢、肩關(guān)節(jié)，頸部鍛煉內(nèi)容不變，角度為自身所能耐受的最大限度；上肢鍛煉內(nèi)容為項臂爭力；肩關(guān)節(jié)鍛煉主要內(nèi)容包括聳肩、前后旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，20 min/次，3次/d。③視頻宣教的實施：建立甲狀腺癌患者微信群和甲狀腺?？莆⑿殴娞?，將功能鍛煉的視屏上傳至微信公眾號，患者入院后通過掃描二維碼進(jìn)入微信群，并將公眾號推廣給患者，護(hù)理人員在公眾號后臺對患者住院期間臨床資料進(jìn)行登記，患者住院期間由?？谱o(hù)理人員督促患者每日按照公眾號視頻進(jìn)行階段性功能鍛煉并協(xié)助其完成每日鍛煉打卡，患者出院后通過微信對患者進(jìn)行面對面隨訪，督查患者各階段功能鍛煉情況，對動作不到位的患者進(jìn)行指導(dǎo)，督促患者以規(guī)范的動作完成功能鍛煉。2組均干預(yù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 頸部功能鍛煉情況：干預(yù)前和干預(yù)3個月后，采用自制甲狀腺癌術(shù)后功能鍛煉評價器(支撐架、測量板、第一測量桿和第二測量桿)對患者頸部前屈、后伸、向患側(cè)屈、向健側(cè)屈角度進(jìn)行測量。

1.4.2 肩部功能鍛煉情況：干預(yù)前和干預(yù)3個月后，采用肩關(guān)節(jié)功能評價量表[7]對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，包括疼痛(35分)、肩關(guān)節(jié)活動范圍(30分)、肌力(10分)、日常生活能力(45分)，總分120分，分值越高提示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.3 心理彈性：干預(yù)前和干預(yù)3個月后，采用中文版心理彈性量表[8]對患者心理彈性進(jìn)行評價，包括應(yīng)對壓力(30分)、堅韌性(30分)、適應(yīng)性(35分)、信念(10分)、控制感(15分)，總分120分，分值越高提示患者心理彈性越好。

1.4.4 瘢痕攣縮程度：干預(yù)3個月后，采用Leung瘢痕分級法[9]對瘢痕攣縮情況進(jìn)行評價，Ⅰ級：瘢痕呈淺粉色，質(zhì)地柔軟；Ⅱ級：瘢痕呈粉紅色，質(zhì)地較柔軟；Ⅲ級：瘢痕呈紅色，質(zhì)地偏硬；Ⅳ級：瘢痕呈紅色，質(zhì)地很硬，Ⅰ～Ⅲ級未發(fā)生攣縮，Ⅳ級為發(fā)生攣縮。

2 結(jié)果

2.1 2組頸部功能鍛煉情況比較 與干預(yù)前比較，2組干預(yù)3個月后頸部前屈、后伸、向患側(cè)屈、向健側(cè)屈角度均增大(P<0.05)，且觀察組后伸、向患側(cè)屈角度大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組頸部功能鍛煉情況比較

2.2 2組肩部功能鍛煉情況比較 與干預(yù)前比較，2組干預(yù)3個月后疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、日常生活能力評分均升高(P<0.05)，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組肩部功能鍛煉情況比較 n=47,分,

2.3 2組心理彈性比較 與干預(yù)前比較，2組干預(yù)3個月后應(yīng)對壓力、堅韌性、適應(yīng)性、信念評分均升高，觀察組高于對照組(P<0.05)，2組控制感評分均升高，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組心理彈性比較 n=47,分,

2.4 2組瘢痕攣縮程度比較 干預(yù)3個月后，觀察組瘢痕攣縮程度為Ⅰ、Ⅱ級患者占比(65.96%、21.28%)顯著高于對照組(44.68%、6.38%)(P<0.05)，瘢痕攣縮程度為Ⅳ級患者占比(4.26%)顯著低于對照組(27.66%)(P<0.05)。見表4。

表4 2組瘢痕攣縮程度比較 n=47,例(%)

3 討論

甲狀腺癌是臨床內(nèi)分泌科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%，近年來隨著環(huán)境問題日益嚴(yán)峻、人們生活方式的改變和工作壓力的增大，甲狀腺癌的發(fā)病率日漸上升，僅2010年，美國甲狀腺癌新發(fā)病例高達(dá)4.47萬，年平均死亡1 700例[10,11]。手術(shù)切除是目前治療甲狀腺癌的主要方法，術(shù)中對患者進(jìn)行頸側(cè)區(qū)的淋巴清掃可能導(dǎo)致患者副神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后頸肩功能障礙的發(fā)生，加之大部分患者術(shù)后很快回歸家庭和工作，長時間使用手機、電腦等可加重頸肩功能障礙，因此在住院期間對患者進(jìn)行干預(yù)和督促，促進(jìn)患者養(yǎng)成頸肩功能鍛煉的良好習(xí)慣，使得患者出院后也能堅持進(jìn)行有效的鍛煉，對降低患者頸肩功能障礙發(fā)生的風(fēng)險，改善患者頸肩功能具有重要作用。常規(guī)護(hù)理干預(yù)通常僅通過口頭講解、親身示范等告知患者功能鍛煉的內(nèi)容，動作單一，同時對患者督促力度不夠，患者疏于練習(xí)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后頸肩功能康復(fù)情況不佳，使得常規(guī)護(hù)理臨床應(yīng)用受到限制[12]。

研究顯示，對甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者進(jìn)行有計劃、規(guī)律、循序漸進(jìn)的功能鍛煉有助于減少患者頸肩不適癥狀的發(fā)生[13]?；谖⑿牌脚_的視頻宣教根據(jù)甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者不同的康復(fù)階段對患者采取了不同的康復(fù)鍛煉干預(yù)，且干預(yù)形式多樣，主要包括口頭講解、領(lǐng)操示范、視頻模仿等。其中視屏內(nèi)容精確到鍛煉時長、頻次、部位、位置、角度等，對每個階段的鍛煉均進(jìn)行了詳細(xì)的解說，內(nèi)容直觀、生動、易于模仿，可加深患者對鍛煉內(nèi)容的理解和記憶，激發(fā)患者鍛煉的興趣；護(hù)理人員通過監(jiān)督患者每日進(jìn)行功能鍛煉的打卡，督促患者每日定時、定量完成鍛煉內(nèi)容；患者出院后，通過微信視頻的隨訪，可直接對患者鍛煉情況進(jìn)行觀看，糾正患者動作誤區(qū)，保證了鍛煉的有效性，進(jìn)而提高了頸肩功能鍛煉效果[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組后伸、向患側(cè)屈角度大于對照組，疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、日常生活能力評分高于對照組，說明基于微信平臺的視頻宣教可提高甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者頸肩功能鍛煉的有效性，改善甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者頸肩功能。

負(fù)面心理狀態(tài)幾乎存在于所有惡性腫瘤患者，而對于甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后瘢痕攣縮引起的面貌、聲音的改變均可成為患者心理應(yīng)激的應(yīng)激源，導(dǎo)致患者心理彈性降低，影響患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組應(yīng)對壓力、堅韌性、適應(yīng)性、信念評分高于對照組，同時觀察組瘢痕攣縮程度為Ⅰ、Ⅱ級患者占比顯著高于對照組，瘢痕攣縮程度為Ⅳ級患者占比顯著低于對照組，說明基于微信平臺的視頻宣教可有效緩解甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者瘢痕攣縮，提高患者心理彈性。分析其原因可能為：基于微信平臺的視頻宣教對康復(fù)鍛煉的內(nèi)容提供了詳細(xì)、形象的信息，針對不同的康復(fù)階段對不同部位鍛煉的強度和角度均進(jìn)行了詳細(xì)的注解，避免患者盲目猜想使得鍛煉動作錯誤而影響鍛煉效果；針對鍛煉過程中容易出現(xiàn)的錯誤動作和不適反應(yīng)，視頻中均有詳細(xì)的糾正和應(yīng)對方法，增強了患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的信心和主動性及鍛煉的有效性，可有效預(yù)防瘢痕攣縮的發(fā)生，提高患者心理彈性；而微信群的建立有利于患者之間的交流學(xué)習(xí)，相互溝通和督促，分享康復(fù)鍛煉的心得和經(jīng)驗，有助于患者保持積極的心態(tài)[15]。

綜上所述，基于微信平臺的視頻宣教對甲狀腺癌擴大根治術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，可有效改善患者肩頸功能鍛煉情況，提高心理彈性，同時改善患者瘢痕攣縮情況，具有較好的干預(yù)效果，值得推廣。