劉惠娟 王芳 張敏 豆金彥

普及合理用藥、科學(xué)就醫(yī)和合理營(yíng)養(yǎng)等知識(shí)，提高全民健康素養(yǎng)，是我國(guó)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》提出的諸多任務(wù)之一。自我藥療是指消費(fèi)者使用藥物處理自我意識(shí)的身體不適或癥狀，或自行使用有醫(yī)囑的處方藥治療慢性病或再次發(fā)生的疾病，是自我醫(yī)療的一種重要形式[1]，受到WHO 等衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)，不僅有助于人們主動(dòng)預(yù)防和緩解疾病，還能夠節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)療衛(wèi)生體系的壓力，具有深刻的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。然而由于居民用藥知識(shí)匱乏，缺乏專業(yè)的指導(dǎo)，不合理用藥行為時(shí)有發(fā)生，自我藥療仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。甘肅省經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，為了加強(qiáng)居民用藥的安全性和有效性，團(tuán)隊(duì)在甘肅省各市縣開(kāi)展了用藥調(diào)查，了解居民對(duì)藥品的認(rèn)知、用藥態(tài)度和自我藥療行為等情況，本研究重點(diǎn)分析自我藥療行為，包括自我藥療的發(fā)生以及藥品使用、購(gòu)買(mǎi)、儲(chǔ)存等方面，旨在了解居民自我藥療行為現(xiàn)狀和影響因素，為制定合理的科普內(nèi)容和有效的干預(yù)政策提供參考，有針對(duì)性地提高居民安全用藥意識(shí)[4,5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2018年7～10月，對(duì)甘肅省平?jīng)觥⑻焖?、嘉峪關(guān)、酒泉、定西、蘭州、張掖、武威、白銀等地區(qū)的常住居民發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：在調(diào)查地區(qū)生活，年齡16～70歲，具有基本理解能力和正常行為能力，充分考慮不同性別、年齡、收入水平、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等因素。

1.2 調(diào)查方法 查閱文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)問(wèn)卷內(nèi)容，通過(guò)預(yù)調(diào)查和專家評(píng)議予以補(bǔ)充修訂。內(nèi)容包括受訪居民的人口社會(huì)學(xué)特征(6題)以及自我藥療基本情況(對(duì)藥品的認(rèn)知19題、用藥態(tài)度11題、用藥行為15題)，Cronbach Alpha信度系數(shù)為0.772，表明問(wèn)卷較可信；KMO值為0.711，Bartlett球性檢驗(yàn)顯著性<0.05，表明問(wèn)卷效度較好。調(diào)查問(wèn)卷由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放，負(fù)責(zé)解釋問(wèn)卷內(nèi)容并協(xié)助有閱讀、書(shū)寫(xiě)困難的調(diào)查對(duì)象完成填寫(xiě)，問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后對(duì)藥品使用誤區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)和解答。共發(fā)放問(wèn)卷3 600份，回收有效問(wèn)卷3 111份，有效回收率為86.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用可靠性分析、因子分析、描述性統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)、二元Logistic回歸、線性回歸、相關(guān)性等方法進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪居民基本情況 被調(diào)查居民中，男1 535例(49.8%)，女1 549例(50.2%)；漢族居民2 857例(92.8%)，農(nóng)村地區(qū)居民較多(66.3%)，18～60歲居民占89.4%，多數(shù)居民受教育程度為高中及大學(xué)，家庭月收入以<4 500元為主，醫(yī)療保障主要為城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 自我藥療的發(fā)生 1年來(lái)有自我藥療行為的2 541例，占比為81.8%。居民自我用藥的依據(jù)主要是：能夠自行判斷適應(yīng)證(67.7%)、藥品價(jià)格適中(31.4%)、認(rèn)為自行選擇的藥品不良反應(yīng)少(31.2%)、藥品購(gòu)買(mǎi)和使用方便(25.8%)。選擇自行用藥的癥狀主要為感冒(84%)、發(fā)燒(62.3%)、咳嗽(55.4%)、頭痛(46.5%)、胃痛(32.5%)和腹瀉(25.3%)。同時(shí)服用2種和3種藥物的居民居多，分別為42.6%和33.6%。因認(rèn)為疾病不嚴(yán)重、自己有用藥經(jīng)驗(yàn)而選擇自我藥療的居民居多。

2.2.1 以是否選擇自我藥療作為因變量，性別、民族、家庭人口數(shù)等13個(gè)變量作為協(xié)變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，性別、民族、學(xué)歷、起居是否規(guī)律、家庭月收入、是否患有慢性病、醫(yī)療保險(xiǎn)類型7個(gè)因素與居民是否選擇自我藥療有關(guān)，女性、漢族、學(xué)歷較低、起居不規(guī)律、月收入高、患有慢性病、醫(yī)療保險(xiǎn)為新農(nóng)合和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民更有可能選擇自我藥療，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)的顯著性為0.505，認(rèn)為模型能夠很好的擬合數(shù)據(jù)。見(jiàn)表1。

表1 二元Logistic回歸分析自我藥療發(fā)生的參數(shù)估計(jì)表

2.2.2 將是否選擇自我藥療作為列，性別、民族、家庭人口數(shù)等13個(gè)變量作為行進(jìn)行交叉表卡方檢驗(yàn)及相關(guān)性分析，性別、學(xué)歷、年齡、職業(yè)、起居是否規(guī)律、健康狀況、家庭月收入、是否患慢性病以及醫(yī)療保險(xiǎn)與自我藥療存在顯著性相關(guān)，女性、農(nóng)民和工人、學(xué)歷較低、年齡較大、起居不規(guī)律、健康狀況差、月收入較高、患有慢性病、醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和小城鎮(zhèn)醫(yī)療的居民選擇自我藥療的可能性較大。見(jiàn)表2、3。

表2 自我藥療交叉表卡方檢驗(yàn)及相關(guān)性分析

表3 自我藥療交叉表卡方檢驗(yàn)及相關(guān)性分析

2.3 藥品使用

2.3.1 自我藥療依據(jù):居民自我藥療確定用法用量的依據(jù)主要為藥品說(shuō)明書(shū)(62.5%)、醫(yī)藥師的指導(dǎo)(62.1%)以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)(21.4%)。閱讀說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容包括用法用量57%適應(yīng)證43.8%、全部?jī)?nèi)容43.3%、生產(chǎn)日期和有效期26.2%、不良反應(yīng)26.1%、注意事項(xiàng)23.3%、禁忌證21.3%、藥理毒理3.7%、其他0.5%，其中關(guān)注用法用量和適應(yīng)證的居民比例較高，按照每閱讀一項(xiàng)內(nèi)容得1分，>9分為閱讀全部?jī)?nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，閱讀全部?jī)?nèi)容的居民占52.8%。能夠嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)或醫(yī)囑用藥的為18.3%，經(jīng)常、有時(shí)能夠按照說(shuō)明書(shū)或醫(yī)囑用藥的為44.4%和30.2%。說(shuō)明書(shū)中不能理解的內(nèi)容主要是藥理毒理和藥物動(dòng)力學(xué)，占比分別為60.9%和57.6%，其次是適應(yīng)證，占17%，還有3.9%的居民對(duì)全部?jī)?nèi)容均不能理解。利用多重線性回歸法分析閱讀說(shuō)明書(shū)得分的影響因素，性別、民族、家庭人口數(shù)等13個(gè)因素作為變量，職業(yè)和醫(yī)保類型設(shè)置為啞變量，方法為“進(jìn)入”，回歸過(guò)程方差分析顯著性為0，表明學(xué)歷、年齡、起居規(guī)律性、家庭月收入以及是否醫(yī)護(hù)人員與閱讀說(shuō)明書(shū)得分之間存在線性關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員得分較高，年齡越小、學(xué)歷越高、家庭月收入越高、起居越規(guī)律的居民得分越高。見(jiàn)表4。

表4 線性回歸法分析閱讀說(shuō)明書(shū)得分的回歸系數(shù)估計(jì)

2.3.2 自我藥療實(shí)施:87.2%的居民能夠選擇溫開(kāi)水送服藥品。60.3%的居民自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)后停藥，22.2%的居民藥物服完后停藥，12.8%的居民按照療程停藥，僅4.6%的居民聽(tīng)從醫(yī)藥師建議停藥。自我藥療無(wú)效或更嚴(yán)重后，61.1%的居民會(huì)去醫(yī)院或診所就診，54.7%的居民會(huì)自行停藥，13.3%的居民會(huì)自行更換藥物，6.4%的居民會(huì)增加藥量，7.5%的居民會(huì)選擇聯(lián)合用藥。73.6%的居民認(rèn)為自行使用的藥物具有毒副作用，42.6%的居民關(guān)注過(guò)藥物的不良反應(yīng)，33%的居民在發(fā)生不良反應(yīng)后仍然會(huì)考慮同樣的用藥方法。出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)(51.1%)、過(guò)敏反應(yīng)(39.5%)、脫發(fā)(17.8%)以及肝腎功能損壞(17.4%)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后，59.9%的居民會(huì)去醫(yī)院或診所就診，63.9%的居民會(huì)自行停藥，9%的居民會(huì)自行更換藥物。以出現(xiàn)一項(xiàng)不良反應(yīng)得1分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將得分與是否嚴(yán)格按照醫(yī)囑或說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行相關(guān)分析，3種類型相關(guān)系數(shù)均為正值(P均<0.01)，表明兩者之間存在正相關(guān)，即嚴(yán)格按照醫(yī)囑或說(shuō)明書(shū)服藥能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。見(jiàn)表5。

表5 不良反應(yīng)得分與是否嚴(yán)格按照醫(yī)囑或說(shuō)明書(shū)服藥之間的相關(guān)分析

2.4 藥品購(gòu)買(mǎi) 居民自我藥療的藥物主要來(lái)自正規(guī)藥店(66.9%)和醫(yī)院(43.6%)，來(lái)自私人診所占28.5%，憑處方到藥店購(gòu)買(mǎi)的占16.1%，親朋贈(zèng)送的15.2%，以前剩余的14.6%。購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)的選擇依據(jù)主要為藥物療效(59.3%)、醫(yī)藥師推薦(42.2%)以及藥品價(jià)格(35.5%)。購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)咨詢的內(nèi)容主要為藥物是否對(duì)癥(59.8%)、應(yīng)當(dāng)買(mǎi)什么藥(46.5%)、藥物療效如何(42.0%)以及藥品的不良反應(yīng)是什么(28.9%)。

2.5 藥品儲(chǔ)存 87.1%的居民家中儲(chǔ)存有藥物。儲(chǔ)存的藥品主要為感冒退燒藥(90.8%)、抗菌藥(50.7%)、止痛藥(45.2%)、止瀉藥(27.6%)、跌打損傷藥(23.0%)、治療慢性病藥(17.3%)和安眠藥(13.7%)，與吳姍姍等[6]的調(diào)查結(jié)果相似。藥品儲(chǔ)存方式按照得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，選擇A、B、C、D、E分別得1、2、3、4、5分，選項(xiàng)A為儲(chǔ)存藥品的正確方式，5個(gè)題目全部選擇正確得分最低，為5分，得分越高代表居民越不能正確儲(chǔ)存藥品，<5分的居民僅占7.2%，6～9分的居民人數(shù)最多，說(shuō)明多數(shù)居民不能正確儲(chǔ)存藥品。將儲(chǔ)藥得分作為因變量，性別、民族、家庭人口數(shù)等13個(gè)因素作為變量，利用多重線性回歸分析其影響因素，職業(yè)和醫(yī)保類型設(shè)置為啞變量，方法為“進(jìn)入”，回歸過(guò)程方差分析顯著性為0.00，性別、年齡、起居是否規(guī)律、家庭月收入、是否醫(yī)護(hù)人員與藥品儲(chǔ)存得分存在線性關(guān)系，女性、醫(yī)護(hù)人員更能正確儲(chǔ)存藥品，起居越規(guī)律、家庭月收入越高，年齡越低，越能正確儲(chǔ)存藥品。將閱讀說(shuō)明書(shū)得分與儲(chǔ)藥得分進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，3種類型相關(guān)系數(shù)均為負(fù)值，顯著性均<0.01，說(shuō)明兩者存在明顯的負(fù)相關(guān)，即閱讀說(shuō)明書(shū)項(xiàng)目較多的居民更能正確儲(chǔ)存藥品。見(jiàn)表6、7。

表6 多重線性回歸分析藥品儲(chǔ)存方式得分的回歸系數(shù)估計(jì)

表7 閱讀說(shuō)明書(shū)得分與藥品儲(chǔ)存得分的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 自我藥療的發(fā)生 女性比男性具有更高的敏銳性和耐心，能夠主動(dòng)獲取醫(yī)藥知識(shí)，更傾向于自我藥療，與龍靚等[7]的調(diào)查結(jié)果相似；起居規(guī)律的人對(duì)待生活態(tài)度較為認(rèn)真，疾病發(fā)生后往往會(huì)采取更加慎重的方式，更有可能選擇就醫(yī)；患有慢性病的居民對(duì)健康的關(guān)注度較高，會(huì)主動(dòng)通過(guò)電視媒體等方式獲取醫(yī)藥知識(shí)，更有信心采取自我藥療；學(xué)歷較低的居民可能因?yàn)橹R(shí)水平不足忽視自我藥療的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)待疾病較為隨意而選擇自我藥療；月收入高的居民對(duì)藥物的經(jīng)濟(jì)因素考慮較少，可自由支配時(shí)間較少，可能會(huì)因方便快捷而選擇自我藥療；多數(shù)非處方藥品都在醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍之內(nèi)，所以購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn)的居民更傾向于自我藥療；醫(yī)護(hù)人員因具備基本的用藥知識(shí)，更明白自行用藥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)待疾病較為慎重，不會(huì)輕易嘗試自我藥療。

自我藥療的原因主要是因?yàn)椤凹膊〔粐?yán)重”和認(rèn)為“自己有用藥經(jīng)驗(yàn)”，也有少部分居民“諱疾忌醫(yī)”，擔(dān)心醫(yī)院的檢查結(jié)果超出心理承受范圍而不愿意去就醫(yī)。多數(shù)居民對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的了解較為片面，只看到病情的表情，隨意進(jìn)行自我診斷或單純對(duì)照藥品說(shuō)明書(shū)用藥很有可能因誤判而造成病情延誤。

3.2 藥品使用 確定藥物用法用量時(shí)存在親朋介紹和憑經(jīng)驗(yàn)用藥的情況，為安全用藥帶了極大的隱患。親戚朋友往往不具備醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，只是單純根據(jù)疾病的表象推薦藥品，會(huì)掩蓋病情，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；而個(gè)人經(jīng)驗(yàn)往往更為不科學(xué)，同一種疾病可能病因不同、癥狀不同或個(gè)體差異不同而采用不同的治療方案，盲目的服用同一種藥物不僅不會(huì)控制病情還有可能引起不必要的毒副作用。

服用藥品前關(guān)注用法用量和適應(yīng)證的居民比例較高，說(shuō)明多數(shù)居民能夠意識(shí)到正確使用藥物的重要性，而關(guān)注注意事項(xiàng)和禁忌證的居民偏少，忽略這兩項(xiàng)內(nèi)容可能會(huì)因?yàn)樗幬锫?lián)合使用不當(dāng)、食用具有配伍禁忌的食物或忽視其他慢性疾病而造成疾病不能控制、病情加重或引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的現(xiàn)象。部分居民不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑或說(shuō)明書(shū)用藥，原因可能是對(duì)醫(yī)藥師信任度較低。老年人身體機(jī)能下降，更容易發(fā)生不良反應(yīng)，在自我藥療時(shí)要更加慎重，及時(shí)尋求專業(yè)人員的幫助。多數(shù)居民憑借主觀意識(shí)，認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)即停藥，這種情形可能會(huì)導(dǎo)致某些特殊疾病的加重或發(fā)生嚴(yán)重的戒斷癥狀。

3.3 藥品購(gòu)買(mǎi)和儲(chǔ)存 居民購(gòu)買(mǎi)的藥品有少部分來(lái)自親友的贈(zèng)送和以前的剩余，這種情況有可能會(huì)導(dǎo)致服用的藥品不對(duì)癥或藥品過(guò)期而達(dá)不到治療效果；選擇藥品時(shí)能夠聽(tīng)從醫(yī)藥師的建議說(shuō)明民眾對(duì)醫(yī)藥師的信任度逐漸增強(qiáng)；藥品價(jià)格也在一定程度上影響居民的選擇，可見(jiàn)經(jīng)濟(jì)性和有效性是居民用藥時(shí)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

多數(shù)居民有儲(chǔ)備藥品的習(xí)慣，藥品種類與吳姍姍等[6]的調(diào)查結(jié)果相似，但是用于割傷、劃傷等外傷的藥品儲(chǔ)備偏少，應(yīng)當(dāng)在家中常備酒精、碘伏等傷口消毒劑和紗布、棉球、創(chuàng)可貼等包扎敷料。多數(shù)居民不能科學(xué)的儲(chǔ)存藥品，不合理的儲(chǔ)存方式如陽(yáng)光直射和溫濕度較高的環(huán)境可能會(huì)導(dǎo)致藥品的穩(wěn)定性發(fā)生改變，有效成分含量降低或雜質(zhì)超過(guò)限量，服用以后難以達(dá)到預(yù)期的治療效果或引發(fā)毒副作用。

4 措施與建議

4.1 完善用藥體制，提升服務(wù)能力 政府部門(mén)應(yīng)適當(dāng)增加醫(yī)藥管理資金投入，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，建立“藥師進(jìn)社區(qū)”機(jī)制或定點(diǎn)咨詢機(jī)構(gòu)，使居民就醫(yī)和咨詢用藥更加便利；將相關(guān)規(guī)定上升到法律層面，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥師行為，提高倫理道德水平和自律能力[6,8,9]；提高零售藥店店員專業(yè)知識(shí)和素養(yǎng)，配備有經(jīng)驗(yàn)的藥師，強(qiáng)化服務(wù)能力。

4.2 調(diào)整藥品價(jià)格，加強(qiáng)廣告監(jiān)管 藥品價(jià)格的高低直接影響居民的用藥選擇，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立合理的藥品價(jià)格機(jī)制，確保常用藥品的價(jià)格能夠被普通居民接受[10]。應(yīng)積極改革藥品廣告管理體制，加大虛假?gòu)V告的懲處力度，拓寬舉報(bào)渠道，提高公眾辨識(shí)度和維權(quán)意識(shí)[7,11]。

4.3 開(kāi)展用藥知識(shí)教育 當(dāng)前自我藥療現(xiàn)象越來(lái)越普遍，公眾可以便捷的利用網(wǎng)絡(luò)、媒體等方式獲取醫(yī)藥信息，進(jìn)行自我診斷和用藥，極易造成藥品不對(duì)癥，貽誤治療時(shí)機(jī)，開(kāi)展公眾醫(yī)藥教育迫在眉睫。(1)通過(guò)社區(qū)講座、熱線電話、報(bào)紙電視專欄、公益廣告等形式進(jìn)行用藥、購(gòu)藥、儲(chǔ)藥知識(shí)宣傳，介紹常見(jiàn)病、慢性病的自我藥療和防治措施，提高居民自我保健意識(shí)和安全用藥意識(shí)[5]；(2)利用微信、微博及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為公眾提供藥學(xué)服務(wù)信息[12,13]。(3)教會(huì)居民正確閱讀說(shuō)明書(shū)，養(yǎng)成閱讀說(shuō)明書(shū)的習(xí)慣，明確特殊疾病的禁忌證和停藥方式。(4)學(xué)會(huì)辨別藥物有效期，了解有效期的含義，明確過(guò)期藥物的回收方法，保證用藥安全，減少資源浪費(fèi)[6,7,14]。

4.4 關(guān)注特殊群體 高齡者生理機(jī)能退化，生活能力下降，用藥風(fēng)險(xiǎn)增加；兒童組織器官和生理功能發(fā)育不成熟，對(duì)藥物的耐受性差，敏感性較強(qiáng)，用藥更加要求及時(shí)準(zhǔn)確。應(yīng)針對(duì)不同年齡、層次的人群開(kāi)展不同形式的教育活動(dòng)，對(duì)慢性病患者、老年人、兒童、孕婦加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)[15,16]，簡(jiǎn)化老年人用藥方案，制定簡(jiǎn)單明了、字體大的說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽，建立專門(mén)的兒童用藥咨詢和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延伸服務(wù)及支持體系[17-22]。