常志坤 閆立果 王丹丹 段倞艷

乳腺癌是起源于乳腺上皮的一種惡性腫瘤，手術(shù)是其主流治療方案，但傳統(tǒng)的乳房切除手術(shù)嚴(yán)重?fù)p傷患者形體美觀，給女性患者帶來極大心理傷害[1]。隨著醫(yī)療理念的發(fā)展，臨床日益重視乳腺癌患者術(shù)后的形體美，并因此開發(fā)了保乳手術(shù)，該術(shù)式可在切除病灶的同時，最大程度保存患者乳腺外觀，維護(hù)患者形體美[2,3]。乳腺區(qū)段切除術(shù)(partial mastectomy，PM)是當(dāng)前較為常用的一種保乳手術(shù)[4]。血管細(xì)胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1)是存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一種免疫分子，與乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本文觀察PM聯(lián)合腋淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)對早期乳腺癌的治療效果及對VCAM-1水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月在我院接受治療的乳腺癌患者110例，隨機分為對照組和觀察組，每組55例。對照組：年齡38～65歲，平均年齡(47.68±3.45)歲；Ⅰ期32例，Ⅱ期23例。觀察組：年齡40～65歲，平均年齡(47.71±4.13)歲；Ⅰ期29例，Ⅱ期26例。2組患者年齡、臨床分期等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①成年者；②入院經(jīng)病理檢查確診為早期乳腺癌，且無遠(yuǎn)處器官組織轉(zhuǎn)移者；③單側(cè)發(fā)病者；④TNM分期為Ⅰ期或Ⅱ期者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并心血管、肝、腎、肺等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②伴肺結(jié)核等傳染性疾病者；③術(shù)前接受放、化療等相關(guān)治療者。

1.3 方法 2組患者術(shù)前均行常規(guī)MRI檢測，以明確病灶位置、大小，并以此設(shè)計手術(shù)方案。

1.3.1 對照組：接受乳腺癌根治術(shù)。根據(jù)患者病灶情況設(shè)置橫向或縱向切口，分離表層組織后切除病灶，注意保留胸大、小肌，同時對患側(cè)腋窩的BergⅠ、Ⅱ水平淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。術(shù)后給予患者常規(guī)化療。

1.3.2 觀察組：給予PM聯(lián)合ALND術(shù)。參照病灶位置設(shè)置切口方向，通常情況下，病灶位于上象限則行乳暈水平切口，位于下象限則行乳頭中心放射切口。打開表層組織后切除病灶及周圍筋膜、皮下組織，切除范圍需多于病灶2 cm。3層腺體縫合并給予患者乳房重建，隨后對患側(cè)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，注意保護(hù)胸長神經(jīng)及肋間壁神經(jīng)[7]。術(shù)后同上化療。

1.4 評價指標(biāo) (1)觀察2組患者手術(shù)一般情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)。(2)比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量。(3)生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量評定量表對患者的生理功能、社會功能和總體健康等方面進(jìn)行評價，得分越高表明生活質(zhì)量越好。(4)VCAM-1：收集2組患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d外周靜脈血各3 ml，選用鹽城市凱特實驗儀器有限公司生產(chǎn)的KS50R臺式高速冷凍離心機進(jìn)行5 500 r/min，6 cm半徑，離心12 min后，取上清選用ELISA法檢測患者VCAM-1表達(dá)水平，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，對應(yīng)操作根據(jù)說明書進(jìn)行。(5)隨訪1年，觀察2組患者1年復(fù)發(fā)率、死亡率的情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)一般情況比較 觀察組患者手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少(t=19.703、26.659，P<0.05)，2組清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后患側(cè)上肢水腫、感覺異常和皮下積液發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=55，例(%)

2.3 2組患者術(shù)后VCAM-1水平比較 2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的VCAM-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 n=55,分,

2.5 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 對照組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)者6例，觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)者3例，2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.474,P=0.487)。

3 討論

既往研究認(rèn)為，乳腺癌病灶存在區(qū)域病變特征，主要借助淋巴系統(tǒng)進(jìn)行擴(kuò)散，因此根治手術(shù)需強調(diào)“整體”、“廣泛”切除[8]。但近年研究顯示，乳腺全切或廣泛切除并不能很好地延長患者生存期[9,10]。有研究顯示，乳腺癌患者術(shù)后生存期主要由患者診斷時是否存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移決定，而手術(shù)切除范圍與其的相關(guān)系數(shù)并不高[11]。因此，乳腺癌手術(shù)理念逐步從“能耐受的最大治療”向“最小的有效治療”轉(zhuǎn)變，這為保乳手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)[12,13]。

本研究選用的保乳術(shù)式為PM，該術(shù)式可在滿足病灶切除療效的同時，縮小創(chuàng)傷范圍，保留患者乳腺外觀[14]。由于腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移的首個靶點，因此本研究還在PM的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行了ALND，用以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[15]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，2組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目無明顯差別，表明PM+ALND具有施術(shù)時間短，出血量低，術(shù)中損傷小等優(yōu)勢，并且對患者淋巴結(jié)清掃量無影響。對比2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后患側(cè)上肢水腫、感覺異常和皮下積液發(fā)生率無明顯差別，表明2組術(shù)式均安全可靠。

乳腺癌生長、轉(zhuǎn)移有賴于血管新生，這些新生的血管不但可為病灶提供豐富的營養(yǎng)，還可有效增強癌細(xì)胞的微循環(huán)功能，為其生長、轉(zhuǎn)移提供客觀條件[16]。VCAM-1可通過誘導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)間的黏附反應(yīng)來活化相關(guān)信號路徑，促使細(xì)胞增殖、分化，同時還可介導(dǎo)免疫應(yīng)答，參與炎癥發(fā)生發(fā)展，是凝血、腫瘤轉(zhuǎn)移、創(chuàng)傷愈合等病理、生理活動的重要介質(zhì)[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，VCAM-1陽性表達(dá)的肝癌患者腫瘤微血管密度顯著高于陰性表達(dá)患者，并且病灶內(nèi)VCAM-1表達(dá)水平與腫瘤微血管密度呈正相關(guān)，提示VCAM-1與腫瘤血管形成密切相關(guān)，并可以此作用肝癌生長、轉(zhuǎn)移[18]。本研究中，2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的VCAM-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種施術(shù)方案均可有效抑制VCAM-1表達(dá)，抑制殘存癌細(xì)胞生長、分化，避免患者術(shù)后復(fù)發(fā)。隨訪顯示，對照組55例患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)者6例，觀察組55例患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)者3例，2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差別，這佐證了前述結(jié)論。

受“社會-生物-心理”醫(yī)學(xué)模式的影響，臨床對乳腺癌等惡性腫瘤的治療療效評價正逐步向美觀及高生活質(zhì)量等方向轉(zhuǎn)變[19]。本研究中，觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與PM+ALND方案可有效維護(hù)患者形體美，降低患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，同時還具有顯著療效等有關(guān)。為進(jìn)一步提高PM療效，本研究選用一種改良心型切口，其縱向切口設(shè)置于乳頭向下的放射線上，而橫向切口則位于乳房基底部。該種切口方案不但有效緩解乳房基底縫合張力，還將部分縫合瘢痕隱藏在乳房基底部，其外觀更優(yōu)，受到女性患者廣泛歡迎[20]。

本研究通過分組試驗發(fā)現(xiàn)，PM+ALND方案在降低早期乳腺癌患者出血量，縮短手術(shù)時間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量上具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，PM聯(lián)合ALND治療早期乳腺癌可有效降低患者術(shù)中損傷小，增強患者術(shù)后生活質(zhì)量高，并且對患者VCAM-1表達(dá)水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無影響，具有良好的應(yīng)用價值。