王永棟 王瑩 張飛 李躍晨 孫其桓 李洲鋒

先天性缺陷主要包括先天性的先天性畸形以及代謝功能上的不足，或表現(xiàn)為智力缺陷。胎兒的先天性畸形是一種因為胚胎在發(fā)育過程中引起結(jié)構(gòu)單位或者功能異常的先天性畸形，其形成跟環(huán)境和遺傳因素有很大的聯(lián)系，輻射以及胎兒的染色體異常使我國胎兒的先天性畸形的發(fā)生率正在逐漸升高。通過血清學(xué)檢查、羊水穿刺檢查、超聲檢查等方式對孕婦的綜合情況進行分析，可降低先天性缺陷胎兒出生的幾率。從對來院檢查的每個孕婦認(rèn)真檢查做起，逐漸的提高更多的出生人口質(zhì)量[1]。胎兒出生缺陷包括胎兒基因、染色體、發(fā)育的器官等異常[2]。據(jù)調(diào)查，出生有先天性缺陷的胎兒其先天性缺陷主要為先天性心臟病、神經(jīng)管缺陷、21三體綜合征及18三體綜合征等[3]。以上先天性缺陷只有先天性心臟病可以通過后天的治療痊愈，其他很難通過人為的干預(yù)使癥狀改善[4]。所以本研究對孕婦的血清進行檢查，測定血清中甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE-3)及β絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，針對主要的胎兒先天性疾病如神經(jīng)管缺陷、21三體綜合征等難以痊愈的先天性缺陷開展細(xì)致有條理性的產(chǎn)前診斷，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月在寧晉縣醫(yī)院進行傳統(tǒng)產(chǎn)前檢查的懷孕中期妊娠女性620例，孕周14～21周，平均(18.6±2.1)周；年齡21～43歲，平均年齡(28.4±3.6)歲。均為單胎妊娠，未見組織器官系統(tǒng)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，了解本研究的主旨、內(nèi)容與經(jīng)過，并且自愿參與本試驗。

1.2 方法

1.2.1 孕婦血清中AFP、uE-3及β-HCG水平檢測:采集血液放入離心機，轉(zhuǎn)速為4 000 r/min，留取上層血清在1周內(nèi)進行篩查。采用免疫分析儀檢測AFP、uE-3及β-HCG的水平。詢問孕婦的末次月經(jīng)時間，確定孕周，仔細(xì)詢問年齡。將采集到的年齡、孕周、體重、既往的生活習(xí)慣(是否有吸煙、酗酒的生活史)與測得的血清AFP、uE-3及β-HCG水平進行綜合的分析，用評估產(chǎn)前風(fēng)險的軟件(Lifecycle)對風(fēng)險的高低進行評估。

1.2.2 B超與羊水穿刺檢查:B超觀察宮內(nèi)胎兒的發(fā)育情況以及孕周準(zhǔn)確性。對Lifecycle評估得到的高風(fēng)險孕婦進行談話，告訴進一步羊水穿刺檢查的必要性以及產(chǎn)前檢查結(jié)果準(zhǔn)確的重要性。取得同意后，在B超的輔助下用穿刺針抽取約20 ml羊水，送去細(xì)胞室進行細(xì)胞培養(yǎng)，對羊水染色體進行核型分析，最終確定胎兒是否存在先天的染色體缺陷。

1.2.3 超聲檢查:孕婦行B超檢查，觀察宮內(nèi)胎兒的發(fā)育情況以及確定末次月經(jīng)時間，進一步確定已采集到的孕周的準(zhǔn)確性。采用美國的彩色多普勒超聲診斷儀。對胎兒的正面進行顯示，90°旋轉(zhuǎn)探頭，從胎兒的頭部到足部來進行觀察，系統(tǒng)探頭將探頭進行旋轉(zhuǎn)，進行多方面觀察。具體內(nèi)容：①觀察胎兒的四肢組織結(jié)構(gòu)，檢查胎兒上肢和下肢的生長狀況和長短，關(guān)節(jié)的形態(tài)以及手指的形態(tài)；②觀察胎兒的腹部組織結(jié)構(gòu)，可以看到左側(cè)胃泡同心尖指向相同；③觀察胎兒的胸部結(jié)構(gòu)，通過使用診斷儀對心臟進行快速的掃描，宣傳探頭對心臟周圍的主要動、靜脈進行觀察，判斷肺臟的器官回聲是否一致，胸腔壁是否完整；④對胎兒的頸部進行觀察，觀察是否存在臍帶繞頸；⑤對胎兒的頭部進行觀察，觀察顱骨腦半球以及眼眶的水平，下頜骨、上頜骨等的部位的形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較常規(guī)的血清測定與血清AFP、uE-3及β-HCG聯(lián)合測定篩選的結(jié)果。主要先天性疾病風(fēng)險的高風(fēng)險值為：21三體綜合征為1/270，神經(jīng)管缺陷為AFP>2.5 MOM，18三體綜合征為1/350。

2 結(jié)果

2.1 620例孕婦不同血清學(xué)篩查結(jié)果比較 聯(lián)合測定血清AFP、uE-3及β-HCG對主要的先天性缺陷的篩查較傳統(tǒng)的血清學(xué)篩查效果要好。見表1。

表1 620例孕婦不同血清學(xué)篩查后結(jié)果比較 n=620,例(%)

2.2 血清學(xué)聯(lián)合檢查T21高風(fēng)險組與低風(fēng)險組AFP、uE-3及β-HCG水平比較 高風(fēng)險組AFP、uE-3的水平低于低風(fēng)險組、β-HCG的水平高于低風(fēng)險組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 血清學(xué)聯(lián)合檢查T21高、低風(fēng)險組AFP、uE-3及β-HCG水平比較

2.3 胎兒畸形的檢查結(jié)果 共30例孕婦出現(xiàn)異常，其中15例(50.0%)胎兒出現(xiàn)畸形，3例(10.0%)的染色體結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，5例(16.67%)胎兒的NT值增厚，7例(23.33%)存在其他的異常。見表3。

表3 胎兒畸形的超聲檢查情況 例

2.4 NT值和胎兒頭部臀部直徑、孕周的關(guān)系 不同胎兒之間的NT值存在不同(F=24.586,P=0.000)頭部和臀部的直徑呈正相關(guān)(F=0.423,P=0.001)并且隨著孕周的增長，NT值也會逐漸增加。見表4。

表4 NT值和胎兒頭部臀部直徑、孕周的關(guān)系

2.5 NT值增厚的情況 有14例的胎兒NT值增厚，其中2.9～4.5 mm 6例，可以診斷為發(fā)生水腫，5.1～5.9 mm 5例，被診斷為發(fā)生畸形，>5.9 mm 3例。

2.6 羊水穿刺確診的結(jié)果分析 聯(lián)合血清篩查發(fā)現(xiàn)620例孕婦中有30例存在T18與T21高風(fēng)險，對此30例孕婦進行羊水穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)有3例存在染色體異常，2例為21-三體綜合征，1例為18-三體綜合征，聯(lián)合血清篩查的方式對先天性疾病缺陷的檢出正確率為10.0%(3/30)。

2.7 聯(lián)合診斷靈敏度、特異度 以羊水穿刺診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察血清AFP、uE-3及β-HCG聯(lián)合測定的靈敏度、特異度發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度分別為75.00%、78.57%。見表5。

表5 聯(lián)合診斷靈敏度、特異度 例

3 討論

先天性缺陷，另一種比較常見的表述為先天性畸形，不僅是指新生兒身體結(jié)構(gòu)的異常，還包括機體活動代謝、機體各個器官功能的正常使用。胎兒早期在孕婦的身體內(nèi)進行生長發(fā)育，整個過程非常容易受到外界各種因素的影響，從而引起胎兒畸形以及胎兒功能的缺失和異常，這些會嚴(yán)重影響孕婦的生活水平和家庭情況，所以臨床上的早孕期篩查就成了一個非常重要的環(huán)節(jié)。目前臨床上可以用各種檢查技術(shù)，進行胎兒的檢查。二維的超聲檢查，它是系統(tǒng)胎兒篩查的主要方法，主要用來觀察胎兒各組織器官的形態(tài)，并且測量大小。其次是多普勒超聲檢查，它能夠顯示組織器官內(nèi)的血管分布情況，并測量血流信息。通過多普勒技術(shù)可以了解胎兒的血液循環(huán)結(jié)構(gòu)以及特點，對胎兒心臟畸形等循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)育異常診斷，可以提高胎兒畸形檢查的診斷率。如果孕婦誕下的胎兒是不健康的、先天存在缺陷的，這對患兒及整個家庭來說是晴天霹靂般的打擊。于是，定期的進行產(chǎn)檢，運用B超等檢查儀器，在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下對可能出現(xiàn)的已知先天性缺陷的疾病進行篩查、確診，進而與孕婦及陪同來檢查的家屬進行及時的溝通確定是否終止妊娠。所以，產(chǎn)前檢查這一個過程，是優(yōu)生的重要前提也是提高新生人口質(zhì)量的必備條件[5,6]。隨著二胎政策的出臺，更是為優(yōu)生這一政策的更廣泛普及提供機會[7]。

本文研究了血清學(xué)對AFP、uE-3及β-HCG水平的聯(lián)合測定對孕晚期的孕婦篩查胎兒先天性缺陷的應(yīng)用意義。妊娠期孕婦的AFP主要由兩種部位產(chǎn)生，一個是卵黃囊，另一個則是胎兒的肝臟。早期主要由前者產(chǎn)生，晚期則主要由后者產(chǎn)生。正常情況下，妊娠的女性僅有少量的AFP在懷孕6周后才經(jīng)胎盤屏障進入母體，然后含量不斷增高，至20周時達到最高的狀態(tài)，遂下降至胎兒娩出。母體AFP的含量與宮內(nèi)胎兒的正常生長發(fā)育關(guān)系很密切。不僅與胎兒的血清AFP相關(guān)，還與介導(dǎo)胎兒與母體營養(yǎng)物質(zhì)的輸送、代謝廢物的排除等過程密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)——胎盤屏障的完整與通透性的關(guān)系密切，絨毛膜功能出現(xiàn)異常，AFP的含量也增高。AFP的增高又與多種胎兒的染色體異常性疾病與病理妊娠關(guān)系非常密切[8-11]。β-HCG由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，也與染色體異常性疾病的發(fā)生及病理性妊娠的發(fā)生有關(guān)[12]。uE-3是胎兒肝臟與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的，孕婦血清的uE-3由來自胎盤的E3轉(zhuǎn)化而也會因孕周的增加而增加，13周左右達到高峰。uE-3水平是診斷染色體疾病與孕婦病理妊娠的指標(biāo)[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合測定血清AFP、uE-3及β-HCG對先天性缺陷的篩查比傳統(tǒng)血清學(xué)篩查效果要好,篩查后高、低風(fēng)險組聯(lián)合測定血清AFP、uE-3及β-HCG水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同胎兒之間的NT值存在著顯著的不同(F=244.586,P=0.000)，頭部和臀部的直徑呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系(F=0.423,P=0.001)，并且隨著孕周的增長，NT值也會逐漸增加。與羊水穿刺的結(jié)果進行分析，血清聯(lián)合測定對先天性缺陷的確診率為10.0%。以羊水穿刺診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察血清AFP、uE-3及β-HCG聯(lián)合測定的靈敏度、特異度發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度分別為75.00%、78.57%。620例孕婦中有30例存在T18與T21高風(fēng)險，對此30例孕婦進行羊水穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血清篩查的方式對先天性疾病缺陷的檢出正確率為10.0%。

綜上所述，血清聯(lián)合測定對篩查胎兒先天性缺陷效果比較好，可以對胎兒的早期進行判斷，減少有創(chuàng)檢查，針對性的實施具體準(zhǔn)確的臨床措施為臨床的治療工作提供了很大的依據(jù)，可以明顯改善孕婦的生活質(zhì)量水平，值得推廣于產(chǎn)前檢查。