谷昆峰 趙建輝 董慧詠 殷姍姍 馬文女 沈書斌

藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡(DISE)是近年來在耳鼻咽喉專業(yè)新出現(xiàn)的技術(shù)，是一種逐漸受到關(guān)注并迅速發(fā)展起來的一項檢查技術(shù)，麻醉醫(yī)師使用麻醉藥物使患者進(jìn)入模擬生理睡眠狀態(tài)后，可以使患者達(dá)到近似生理睡眠狀態(tài)，從而有效的對上氣道阻塞動態(tài)進(jìn)行評估，為后期制定手術(shù)方式、切除部位、進(jìn)行物理干預(yù)治療等提供重要參考[1，2]。我院于2018年底開始開展這項技術(shù)，積累了一定經(jīng)驗。此檢查在麻醉藥物的作用下可以形成一個事實上的模擬鼾癥患者實際睡眠狀態(tài)，在觀察狹窄平面的同時，哪些措施可以保障患者安全耐受且有效改善氣道梗阻，通氣不足導(dǎo)致的低氧血癥，進(jìn)而有效預(yù)防更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要的臨床應(yīng)用價值。本研究評價臨床上常用的兩種干預(yù)措施，比較不同干預(yù)方法對DISE檢查中低氧血癥矯治的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年12月在我院擬行DISE檢查的鼾癥患者60例，年齡18～58歲；ASAⅠ～Ⅱ級。排除對試驗藥物過敏、心電圖提示心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯、有精神疾病史，有口咽部手術(shù)病史?；颊卟捎秒S機(jī)數(shù)字表分為2組：托下頜干預(yù)組(T組) 30例，其中男24例，女6例；年齡18～56歲，平均年齡(38±9)歲；體重指數(shù)(BMI)(28.4±3.6)kg/m2；ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級8例；術(shù)前PO2平均值(88±13)mm Hg；術(shù)前PCO2平均值(39±2)mm Hg；平均檢查時間(9.6±4.7)min。鼻咽通氣道干預(yù)組(B組) 30例，其中男26例，女4例；年齡20～58歲，平均年齡(39±9)歲；BMI(28.3±3.2)kg/m2；ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級10例；術(shù)前PO2平均值(86±12)mm Hg,術(shù)前PCO2平均值(41±7)mm Hg,平均檢查時間(10.2±6.9)min。2組患者試驗過程中各有1例患者未實施干預(yù)。2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 (1)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，患者術(shù)前禁食≥6 h，均不使用術(shù)前藥物。入室后建立外周靜脈通路，靜脈輸注醋酸鈉林格氏液(湖北多瑞藥業(yè)有限公司)6 ml·kg-1·h-1。常規(guī)監(jiān)測ECG、HR和SPO2，橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓并于術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行血氣分析。采用A-2000BIS檢測儀監(jiān)測BIS值。(2)藥物誘導(dǎo)參考相關(guān)文獻(xiàn)[3，4]：右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靜脈持續(xù)泵入。具體劑量：右美托咪啶(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)負(fù)荷劑量1 μg/kg 10 min泵入，以1 μg·kg-1·h-1維持，同時給予丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)3 mg·kg-1·h-1恒速輸注。 直到出現(xiàn)打鼾發(fā)作，鼾聲穩(wěn)定時，采動脈血行血氣分析。當(dāng)患者有體動時，追加丙泊酚1 ml，直至檢查中無體動反應(yīng)。當(dāng)監(jiān)測患者SPO2<92%且持續(xù)時間>30 s時，進(jìn)行相應(yīng)氣道干預(yù)，托下頜的方法為：將雙手置于患者頭部兩側(cè)下頜角部位，向上托舉下頜，使氣道開放；置入鼻咽通氣道的方法為：選擇6.0號鼻咽通氣道，管身涂抹潤滑油，導(dǎo)管前端斜面向著鼻中隔，平行向下置入約10～13 cm，直到底部達(dá)到鼻腔外口。為保障患者安全必要時氧氣吸入，效果不佳時，采用加壓面罩給氧，當(dāng)SPO2>95%的時間>1 min者視為干預(yù)有效，即停止干預(yù)。記錄2組干預(yù)次數(shù)，干預(yù)有效所用時間，被迫吸氧次數(shù)，面罩加壓給氧次數(shù)，術(shù)中最低SPO2數(shù)值以及相應(yīng)時間點(T1入室后；T2患者打鼾時；T3檢查開始時；T4檢查結(jié)束時)患者的BIS數(shù)值。當(dāng)發(fā)生心動過緩(HR<50次/min)時，靜脈注射阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司)0.5 mg。試驗結(jié)束，停止所有藥物輸注，待患者蘇醒且steward評分=6分時離開手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者入室后(T1)、打鼾發(fā)作時(T2)、開始檢查時(T3)和檢查結(jié)束時(T4)的BIS值。記錄2組患者術(shù)中發(fā)生低氧血癥時的干預(yù)次數(shù) ，干預(yù)時間(s)，被迫吸氧的次數(shù)，試驗過程中SPO2最低值(%)及此時SPO2低值時BIS數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 60例患者參與試驗，成功完成試驗步驟58例，其中2例患者檢查的整個過程呼吸氧合情況良好，患者SPO2均高于入室基礎(chǔ)值95%時，未進(jìn)行氣道干預(yù)。T組、B組每組1例。

2.2 2組患者不同時點BIS值比較 2組患者不同時點BIS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時點BIS值比較

2.3 2組患者DISE檢查結(jié)果比較 2組患者DISE檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者DISE檢查結(jié)果比較 n=30，例(%)

2.4 2組患者干預(yù)次數(shù)、干預(yù)有效所用時間、被迫吸氧次數(shù)、術(shù)中最低SPO2數(shù)值以及相應(yīng)時間點患者的BIS數(shù)值比較 2組患者干預(yù)次數(shù)、SPO2低值和SPO2低值時BIS數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組的干預(yù)時間和吸氧次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中低氧血癥干預(yù)情況比較

2.5 2組患者采取干預(yù)措施情況比較 T組采取的措施更多，追加吸氧及面罩加壓經(jīng)氧例數(shù)均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者采取干預(yù)措施情況比較 n=30，例(%)

3 討論

DISE可在藥物誘導(dǎo)患者睡眠情況下動態(tài)、三維、實時觀察患者咽部組織的震動塌陷情況，從而識別鼾聲解剖來源，對鼾癥患者的上氣道評估及治療具有特殊的價值[5,6]。 OSAHS 患者在 DISE 過程中由于患者體動不能配合檢查而加深鎮(zhèn)靜容易發(fā)呼吸抑制，導(dǎo)致肺通氣功能受限，從監(jiān)護(hù)上表現(xiàn)為氧飽和度下降[7]，表明發(fā)生缺氧，需要進(jìn)行及時的處理干預(yù)以改善氧合，避免低氧帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[8]。需要指出的是本試驗為安全考慮，納入的均是年齡較低，一般情況較好的ASAⅠ～Ⅱ級患者，但臨床上醫(yī)生接觸的更多的是有其他心腦血管方面的合并癥較多的患者，這樣的患者在睡眠內(nèi)鏡檢查過程中由于操作刺激，緊張等因素往往心率加快，如果麻醉醫(yī)師不能盡快糾正低氧血癥的話，患者氧供減少而氧耗增加，氧供需平衡被打破，對于合并冠心病等的患者，風(fēng)險加大，增加心臟不良事件的發(fā)生幾率[9]。也是DISE檢查過程中最需關(guān)注的事件之一，因此，及時糾正低氧血癥非常重要。

文獻(xiàn)指出OSAHS 患者在呼吸暫停的事件中,主要是指經(jīng)由鼻咽部至喉部之間存在的上氣道狹窄或者阻塞而導(dǎo)致呼吸氣流出現(xiàn)低通氣或者暫停的情況[10,11]。本結(jié)果也再次印證這一點。對于成年患者而言, 針對性的干預(yù)措施有效的解除通氣道的阻塞是糾正低氧血癥治療的關(guān)鍵所在。臨床上常用于解除上氣道梗阻的常見方法有托下頜、口咽通氣道、鼻咽通氣道。由于考慮到使用口咽通氣道，患者耐受性較差，為了使患者耐受，必須增加鎮(zhèn)靜藥物的用量，可能會影響生理睡眠內(nèi)鏡結(jié)果，而且造成2組麻醉深度不一致，故而口咽通氣道并不適用于睡眠內(nèi)鏡檢查中。

有研究指出，藥物誘導(dǎo)睡眠有助于改善內(nèi)鏡檢查對OSAHS患者上氣道阻塞形態(tài)評估的效果，且睡眠狀態(tài)下阻塞平面數(shù)、各平面阻塞程度均與血氧飽和度密切相關(guān)[12]。即可以通過血氧飽和度的下降程度反映氣道的狹窄與阻塞情況。從麻醉醫(yī)師角度，出現(xiàn)SPO2的下降，尤其是當(dāng)SPO2持續(xù)低于92%，是需要立即進(jìn)行干預(yù)的，研究表明，呼吸抑制最好的關(guān)聯(lián)指標(biāo)是ETCO2，SPO2下降說明機(jī)體已經(jīng)處于嚴(yán)重的低氧狀態(tài)[13]，SPO2反應(yīng)的及時性差一些，但是由于ETCO2測量需要緊閉循環(huán)，不適合本試驗患者，故而未監(jiān)測這個指標(biāo)，改由監(jiān)測SPO2。由于2組均需保留自主呼吸，且麻醉深度相同(2組不同時點BIS值比較無統(tǒng)計學(xué)意義)，故本研究未對麻醉用藥進(jìn)行對比分析。

本試驗2組比較，B組在整個試驗中被動的對低氧血癥干預(yù)的次數(shù)更少，干預(yù)時間較短，被動吸氧次數(shù)較少，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出現(xiàn)這樣的結(jié)果，筆者推斷在于置入鼻咽通氣管支撐咽后壁,前端可抵達(dá)舌根近會厭處,可有效解除呼吸道阻塞。 無須特殊器械即能在數(shù)秒內(nèi)使咽腔通暢,迅速獲得有效通氣,有效預(yù)防SpO2的降低，有效的糾正低氧血癥。

目前托下頜緩解呼吸道梗阻可以解決絕大多數(shù)患者低氧血癥，但是如果患者氣道狹窄平面位于舌根部，甚至?xí)捚矫?，往往效果較差。本試驗T組中有3例患者，常規(guī)托下頜，吸氧仍然不能有效解除氣道梗阻，最后需要加壓面罩給氧才使SPO2逐漸回升，初步糾正低氧血癥，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鼻咽通氣道由于其獨特的設(shè)計，對于預(yù)防術(shù)中低氧血癥效果更優(yōu)。這一觀點同相關(guān)作者[14,15]的觀點一致。

本試驗也再次證明對于鼾癥的患者，臨床上均應(yīng)當(dāng)做困難氣道處理。常規(guī)的托下頜并不保險，建議使用鼻咽或口咽通氣道，解除氣道梗阻，保障患者麻醉誘導(dǎo)期的有效通氣，避免單純托下頜效果不佳，因氣道梗阻，不能及時糾正低氧血癥而發(fā)生的危險。

鼾癥的治療目的是通過各種有效方法改善氣道狹窄情況，緩解或消除患者睡眠時的打鼾癥狀，保證睡眠質(zhì)量，改善生活質(zhì)量[16]。本試驗證明鼻咽通氣道糾正鼾癥患者“睡眠”過程中的低氧血癥，時間短，有效且安全。相關(guān)研究表明，OSAHS患者由于咽腔塌陷度受上氣道肌力個體差異影響及睡眠狀態(tài)弱化咽腔擴(kuò)張肌的作用，可表現(xiàn)部分和完全閉塞，形態(tài)亦有前后、左右、環(huán)形狹窄改變，甚至表現(xiàn)為3種形態(tài)隨著不同的睡眠周期發(fā)生動態(tài)改變[17,18]。基于咽壁的運動可以復(fù)制睡眠狀態(tài)下上氣道狹窄的形態(tài)，睡眠狀態(tài)下上氣道狹窄動態(tài)形態(tài)學(xué)改變具有與咽腔肌肉活動張力相似的時相性特點。筆者認(rèn)為：本試驗鼻咽能有效糾正大多數(shù)患者低氧血癥的機(jī)制就在于置入鼻咽通氣道后，有效的阻隔了上氣道相關(guān)肌群肌力的進(jìn)一步下降，及時的開放了氣道。其中對于最常見的軟顎后區(qū)塌陷，效果更明顯。僅對于少數(shù)的會厭卷曲及杓區(qū)的塌陷，效果較差?；诒驹囼灥慕Y(jié)果，筆者認(rèn)為能夠在鼻咽通氣道的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，使清醒的鼾癥患者更易接受，有良好的耐受性，會不會也能發(fā)展為治療鼾癥患者的一個手段值得進(jìn)一步研究探討。

本研究的局限性在于有研究提示，BIS 可能不適用于評估輕度鎮(zhèn)靜，因此不建議在右美托咪定鎮(zhèn)靜時單獨使用 BIS 值進(jìn)行評估[19]。聯(lián)合 BIS 和 OAA/S兩種評價方法，可能更為客觀準(zhǔn)確。

綜上所述，托下頜和鼻咽通氣道均可糾正DISE檢查中低氧血癥，但鼻咽通氣道效果更好，效率更高,推薦用于DISE檢查，值得推廣。