許輝 劉磊 靳昕欣 劉遠(yuǎn)航 胡永權(quán) 張亞宏

研究表明微創(chuàng)骨劈開技術(shù)應(yīng)用于窄牙槽嵴種植臨床療效顯著[1,2]，其在種植成功率和患者滿意度方面與常規(guī)骨劈開技術(shù)的比較研究筆者還未見報道。微創(chuàng)技術(shù)是指應(yīng)用創(chuàng)傷小的口腔醫(yī)療方法與技術(shù)完成治療的新興手術(shù)方法，以創(chuàng)傷小為特點(diǎn)[3]。缺牙患者中以老年人多見，常合并一些基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，因此對種植牙手術(shù)，心存顧慮和擔(dān)憂，甚至放棄種植牙治療。牙槽嵴頂骨寬度不足的患者，常規(guī)需要實(shí)施骨劈開技術(shù)，才能植入理想直徑的種植體，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短，可以顯著降低患者的恐懼心理。本研究對比微創(chuàng)骨劈開和傳統(tǒng)骨劈開同期種植體植入技術(shù)，應(yīng)用于牙槽嵴頂2 mm范圍內(nèi)，骨寬度3.0～4.5 mm的老年人患者，為微創(chuàng)骨劈開技術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 140例患者均為2017年3月至2018年8月就診于石家莊市第二醫(yī)院口腔科的老年(>60歲)種植牙患者，均為單顆上前牙缺失，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對照組，每組70例。試驗(yàn)組：男36例，年齡62～78歲，平均年齡(65.2±3.5)歲；女34例，年齡63～79歲，平均年齡(69.3±2.8)歲。對照組：男33例，年齡61～80歲，平均年齡(67.2±1.9)歲；女37例，年齡62～80歲，平均年齡(68.2±2.5)歲?；颊呔踩?510植體。

1.2 材料 種植體及配套工具(B&B Inc，意大利)，超聲骨刀(EMS Inc，瑞士)，骨擠壓器(KOHLER Inc，德國)，骨組織再生材料：Bio-oss 骨粉(Geistli-ch Inc，瑞士)，引導(dǎo)骨組織再生膜：Bio-ide骨膜(Geistli-ch Inc，瑞士)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)種植牙常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證；(2)術(shù)前CBCT測量牙槽嵴頂2 mm范圍內(nèi)骨寬度3.0～4.5 mm；(3)基骨明顯寬于牙槽嵴頂；(4)牙槽嵴可用骨高度>10 mm；(5)上前牙缺失>3個月；(6)種植區(qū)為非Ⅰ類骨；(7)患者心電圖、血壓及生化指標(biāo)基本正常或口服相關(guān)藥物后基本正常。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前拍攝CBCT測量種植區(qū)牙槽嵴可用骨量并核實(shí)符合本研究條件，應(yīng)用0.12%氯己定溶液含漱3 min，0.5%碘伏口周皮膚及黏膜常規(guī)消毒鋪巾，阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉。

1.4.1 試驗(yàn)組：設(shè)計“H”型切口，牙槽嵴頂斜行45°切開黏膜全層，翻開粘骨膜瓣，僅暴露牙槽嵴頂，超聲骨刀沿牙槽嵴頂偏腭側(cè)橫行切到松質(zhì)骨內(nèi)5 mm，但不與鄰牙牙周膜相通，按種植體理想植入方向逐級敲擊骨擠壓器進(jìn)入牙槽嵴并達(dá)到理想長度然后旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張使唇側(cè)骨板向唇側(cè)移位，最后一級骨擠壓器直徑小于種植體約0.5 mm，然后使用種植體配套擴(kuò)孔鉆逐級制備種植窩，植入種植體，擰入覆蓋螺絲，拉攏縫合。

1.4.2 對照組：唇側(cè)設(shè)計“梯形”切口，切開粘骨膜全層，翻開粘骨膜瓣，使用超聲骨刀沿牙槽嵴頂偏腭側(cè)橫行及唇側(cè)近遠(yuǎn)中縱向切開骨皮質(zhì)，骨擠壓器撬動唇側(cè)骨板移位，并逐級備洞、植入種植體，擰覆蓋螺絲，植入骨替代材料，表面覆蓋引導(dǎo)骨組織再生膜，松弛唇側(cè)軟組織瓣，無張力下嚴(yán)密縫合傷口。

1.5 觀察指標(biāo) (1)患者在不同時期綜合手術(shù)創(chuàng)傷、美觀、功能等因素表達(dá)滿意程度：應(yīng)用視覺類比量表(VAS)進(jìn)行量化評價，以10 cm的直線表示滿意度，直線的“0”表示“非常不滿意”,“6 cm”表示“基本滿意”,“10 cm”表示“非常滿意”?；颊吒鶕?jù)滿意程度不同，在直線的相應(yīng)尺度做記錄，再轉(zhuǎn)為評分0～10分。(2)記錄患者手術(shù)從切開黏膜到縫合結(jié)束所用時間。(3)數(shù)字評分法(NRS)記錄患者術(shù)后疼痛程度，NRS由 0～10 間隔相同的整數(shù)組成，0 代表“無痛”，10 代表“最強(qiáng)烈的疼痛”，由患者選擇1個數(shù)字代表其疼痛強(qiáng)度；記錄患者術(shù)后腫脹時間。(4)修復(fù)完成當(dāng)日、6個月、1 年、2 年測量齦緣至切緣的距離，計算牙齦退縮量，觀察牙齦豐滿度及穩(wěn)定性。

1.6 X線測量 術(shù)后當(dāng)日及修復(fù)完成當(dāng)日、6個月、1年、2年拍攝CBCT，測量植體頸部唇側(cè)骨板厚度及牙槽嵴骨寬度增加量。測量方法：(1)種植體唇側(cè)骨寬度：測量種植體平臺處從種植體表面到唇側(cè)骨的最外緣間的水平距離；(2)牙槽嵴骨寬度增加量：測量種植體平臺骨寬度，計算其與術(shù)前相應(yīng)位置牙槽嵴骨寬度差值即為牙槽嵴骨寬度增加量。

1.7 種植成功判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)種植體無松動；(2)影像學(xué)檢查種植體周圍無明顯透射影；(3)術(shù)后3個月ISQ值>60；(4)患者無不可緩解的癥狀或體征：疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺異常等；(5)牙齦軟組織退縮<0.2 mm。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、疼痛時間、疼痛強(qiáng)度及腫脹時間比較 試驗(yàn)組手術(shù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后疼痛反應(yīng)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后疼痛反應(yīng)強(qiáng)度明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組腫脹時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、疼痛時間、疼痛強(qiáng)度及腫脹時間比較

2.2 2組術(shù)后不同時期種植體唇側(cè)骨板厚度和種植區(qū)唇腭側(cè)骨寬度增加量比較 2組術(shù)后不同時期種植體唇側(cè)骨板厚度術(shù)后當(dāng)日、修復(fù)當(dāng)日、修復(fù)后6個月試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)，但是修復(fù)后1年和2年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后不同時期種植區(qū)唇腭側(cè)骨寬度增加量術(shù)后當(dāng)日、修復(fù)當(dāng)日、修復(fù)后6個月、修復(fù)后1年試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)，而修復(fù)后2年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組術(shù)后不同時期種植體唇側(cè)骨板厚度比較

表3 2組術(shù)后不同時期種植區(qū)唇腭側(cè)骨寬度增加量比較

2.3 2組不同時期患者滿意度比較 術(shù)后當(dāng)日、修復(fù)后6個月、12個月試驗(yàn)組術(shù)后滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。術(shù)后24個月試驗(yàn)組和對照組滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不同時期患者滿意度比較 n=70,分,

2.4 2組患者種植體成功率比較 試驗(yàn)組和對照組2年種植體成功率分別為98.57%和95.71%，試驗(yàn)組成功率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者種植成功率比較 n=70，例

3 討論

老年人身體免疫力、愈合能力相對較差可能合并一些全身基礎(chǔ)性疾病，對于種植牙手術(shù)來說，手術(shù)的創(chuàng)傷性、安全性，術(shù)后反應(yīng)程度，治療費(fèi)用等因素尤為重要[4]。但是有研究發(fā)現(xiàn)老年人種植成功率也是非常的高[5]，因此醫(yī)生在種植手術(shù)時應(yīng)關(guān)注老年人種植治療的影響因素，以及做好預(yù)防并減小可能的風(fēng)險和并發(fā)癥的措施等[6]。目前微創(chuàng)種植牙只單純的被狹義的理解為不翻瓣種植，廣義上理解微創(chuàng)種植牙技術(shù)是指以盡可能少或小損傷的手術(shù)方法與技術(shù)完成種植牙治療[3,7]。本研究以微創(chuàng)骨劈開的方法完成老年人上前牙骨寬度3～4 mm牙槽嵴的種植，并同常規(guī)骨劈開的方法在種植牙成功率和患者對術(shù)后反應(yīng)、美觀、滿意度做對比研究，2組患者都能達(dá)到較高的成功率，而且短期臨床療效顯著，達(dá)到患者和醫(yī)生的滿意，微創(chuàng)技術(shù)能達(dá)到與經(jīng)典傳統(tǒng)技術(shù)相同的臨床治療目標(biāo)。

上頜前牙唇側(cè)骨板菲薄，因各種病變或外傷失去了天然牙或牙根，造成唇側(cè)骨板失去了牙周膜的血供，及天然牙根的支撐作用，最終導(dǎo)致唇頰側(cè)骨板的吸收,研究發(fā)現(xiàn)牙拔除后牙槽骨頸部、根中部、根尖部均有不同程度吸收[8,9]，形成狹窄牙槽嵴，使常規(guī)種植牙手術(shù)受到極大的限制。解決此類問題的常用方法是骨劈開技術(shù)[10,11]，但是傳統(tǒng)骨劈開技術(shù)手術(shù)難度大，出血多，創(chuàng)傷大，唇頰側(cè)骨板移動過程中易發(fā)生離斷性骨折和吸收等一些弊端[12,13]，對于老年人來說更是難以接受。許輝等[1]采用微創(chuàng)骨劈開技術(shù)解決窄牙槽嵴種植問題，發(fā)現(xiàn)在很大程度上避免以上弊端的同時，減少了引導(dǎo)骨再生材料的費(fèi)用，而且臨床療效顯著。

本研究患者VAS量化滿意度調(diào)查[14]中，術(shù)后2周、術(shù)后6個月和12個月試驗(yàn)組滿意度明顯高于對照組，根本原因可能是因?yàn)槭中g(shù)時間斷，創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，治療費(fèi)用底等因素。試驗(yàn)組手術(shù)時間明顯低于對照組，降低了患者承受恐懼的時間和程度；因試驗(yàn)組翻開粘骨膜瓣范圍小，沒有附加引導(dǎo)骨組織再生術(shù)和牙齦軟組織減張技術(shù)，所以術(shù)后疼痛時間試驗(yàn)組明顯低于對照組，縮短了患者疼痛時間，相對增加患者術(shù)后舒適度和滿意程度；數(shù)字評分法術(shù)后疼痛強(qiáng)度[15]及術(shù)后腫脹時間試驗(yàn)組明顯低于對照組，給患者帶來的痛苦小，恢復(fù)快；另外手術(shù)創(chuàng)傷小，組織液滲出少，出血少，軟組織腫脹輕，炎性因子釋放少，神經(jīng)末梢受到的物理壓力刺激和化學(xué)刺激輕，因此疼痛時間和疼痛程度試驗(yàn)組明顯低于對照組。另外，通過2組不同時期CBCT顯示，可能由于上述血供及創(chuàng)傷等因素試驗(yàn)組唇頰側(cè)骨板及種植區(qū)牙槽嵴骨寬度增加量相對穩(wěn)定，而對照組雖然術(shù)后至修復(fù)后6個月時間內(nèi)，植體唇頰側(cè)骨板及牙槽嵴骨寬度明顯增加，但是可能由于破壞了唇頰側(cè)骨板連續(xù)性、黏膜及骨內(nèi)血供，造成骨板的吸收，而且骨移植材料受到軟組織瓣以及唇頰肌肉的擠壓移位、塌陷等，使得修復(fù)后2年種植體唇側(cè)骨板厚度及種植區(qū)骨寬度較術(shù)后明顯降低，從而2組無統(tǒng)計學(xué)差異。綜上，試驗(yàn)組患者手術(shù)時間短，術(shù)后反應(yīng)輕，痛苦小，恢復(fù)快；手術(shù)對患者心理上的影響可能從手術(shù)開始到修復(fù)后12個月時間內(nèi)，一直持續(xù)，因此試驗(yàn)組滿意度明顯高于對照組。修復(fù)后24個月2組滿意度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能是隨著時間的延續(xù)，患者對手術(shù)中和術(shù)后所承受的痛苦及治療費(fèi)用逐漸忽略，關(guān)注點(diǎn)由創(chuàng)傷轉(zhuǎn)移到實(shí)際使用效果和美觀效果的原因。

有研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)骨劈開技術(shù)和常規(guī)骨劈開技術(shù)得到一致的臨床效果[1]。也有研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)骨劈開技術(shù)可以植入大量骨移植材料，因而能獲得更好的美學(xué)效果[16]，這與本研究結(jié)果一致，因?qū)φ战M附加了引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)，使得種植區(qū)的輪廓美學(xué)更佳。但是，微創(chuàng)骨劈開技術(shù)充分利用牙槽嵴的解剖學(xué)特征和生理粘彈性[17]，牙槽嵴水平劈開長度大于植體直徑的設(shè)計等因素，為種植體唇側(cè)骨板向唇側(cè)移動時的應(yīng)力中斷作用提供了基礎(chǔ)，而且唇側(cè)骨板有粘骨膜的保護(hù)，可明顯降低骨板斷裂的風(fēng)險又保證了骨板良好的血供，一定程度上增加了唇頰側(cè)骨板的豐滿度或輪廓美學(xué)的同時，減少骨劈開所造成的骨吸收，減少創(chuàng)傷和費(fèi)用并且保證了最終的美學(xué)療效。

此外，2組都發(fā)生了個別失敗病例，均與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，可能是由于傷口裂開，種植體及骨組織暴露的原因，造成感染、骨吸收、骨結(jié)合欠佳等情況，亦有可能唇頰側(cè)骨板斷裂或骨組織受過度擠壓壞死造成。

綜上所述，微創(chuàng)骨劈開技術(shù)對牙槽嵴骨寬度為 3.0～4.5 mm的老年人來說，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，治療費(fèi)用底，能達(dá)到一定的美學(xué)療效，更加適合老年人患者，應(yīng)做為臨床首選技術(shù)。