孫 洋 何秋娟 趙曉雪△ 王文華

【提 要】 目的 探討尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生現(xiàn)況及危險因素，建立尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型并評價其預(yù)測效能。方法 采用回顧性分析，收集2018年1月至2020年6月在河南省兒童醫(yī)院行尿道下裂手術(shù)患兒的臨床資料，采用多因素logistic回歸模型分析患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，初步建立預(yù)測模型并分析該模型的預(yù)測效果。結(jié)果 共納入463例患兒，發(fā)生并發(fā)癥64例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.82%；logistic回歸模型結(jié)果顯示，年齡、尿道下裂類型、手術(shù)方式、陰莖彎曲度是患兒術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素；用所建模型預(yù)測概率繪制的ROC曲線下面積AUC值為0.894(P<0.001，95%CI：0.863～0.927)，模型靈敏度為0.78，特異度為0.83，預(yù)測效能較高。依據(jù)驗證組所建模型預(yù)測概率繪制ROC曲線，AUC值為0.918(P<0.001，95%CI：0.887～0.951)，靈敏度為0.84，特異度為0.87。結(jié)論 本研究構(gòu)建的預(yù)測模型能較好地預(yù)測尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的風(fēng)險，可為醫(yī)護(hù)人員早期識別高?；純海扇∮行Т胧╊A(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

尿道下裂(hypospadias)是小兒泌尿外科最常見的畸形之一，發(fā)病率為3‰～4‰[1]。尿道成形手術(shù)是治療尿道下裂的有效方法，雖然手術(shù)方式較多，但術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率仍是治療和護(hù)理面臨的一大挑戰(zhàn)[2]。國外文獻(xiàn)報道[3-4]，尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)12%～24%，其中40%需要再次手術(shù)。尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥不僅會引起術(shù)后排尿癥狀，一些并發(fā)癥還會影響陰莖外觀、成年后的性功能以及患兒的身心健康[5-6]。因此，早期識別并對高危人群采取有效的干預(yù)措施對降低尿道下裂并發(fā)癥的發(fā)生率極為重要。鑒于此，本研究將基于尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素，建立并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型并進(jìn)行驗證，以期對并發(fā)癥的高風(fēng)險患兒進(jìn)行提前干預(yù)，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

對象與方法

1.研究對象

本研究采用回顧性分析，選擇2018年1月至2020年6月在河南省兒童醫(yī)院接受尿道下裂初次手術(shù)的患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)適應(yīng)癥，行一期尿道成形術(shù)；臨床資料完整；患兒家屬對研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有陰莖整形術(shù)治療史或者尿道成形術(shù)治療史；合并自身免疫系統(tǒng)功能障礙或者血液系統(tǒng)疾病，無法行手術(shù)治療。本研究共9個危險因素，根據(jù)建模樣本量計算公式的要求，每個自變量需要患兒5～10例，且尿道下裂并發(fā)癥發(fā)生率約為12%～24%，以及考慮10%～20%的樣本流失，因此，本研究所需樣本量為9×5×(1+0.2)÷0.12=450例。

2.資料收集

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究[7]收集患兒的臨床資料包括：年齡，體質(zhì)量指數(shù)，尿道下裂類型：(I型包括冠狀溝型與陰莖頭型、Ⅱ型陰莖體型、Ⅲ型陰莖陰囊型、Ⅳ型會陰型)，術(shù)前睪丸發(fā)育不良，術(shù)前陰囊發(fā)育不良，手術(shù)方式(Koyanagi術(shù)式、Snodgrass術(shù)式、Magpi術(shù)式、Onlay術(shù)式、Mathieu術(shù)式、Duckett術(shù)式)，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，陰莖彎曲度。

3.觀察指標(biāo)

(1)治療療效：治愈(患者形成的新尿道能夠正常排尿且無并發(fā)癥發(fā)生)、有效(患者的新尿道基本能夠正常排尿)、無效(患者新尿道不能正常排尿)。

(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：尿瘺、皮瓣壞死、感染、尿道狹窄、陰莖扭轉(zhuǎn)。

4.統(tǒng)計分析

使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間比較。計數(shù)資料采用例和百分比表示，采用卡方檢驗進(jìn)行組間比較；多因素分析采用二分類logistic逐步回歸分析確定尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測因子；采用Hosmer-Lemeshow檢驗和ROC曲線分析模型的預(yù)測能力，ROC曲線下面積(AUC值)在0.5～0.7表示預(yù)測效能較低，0.7～0.9表示預(yù)測效能較高，0.9～1.0表示預(yù)測效能很高[8]，以約登指數(shù)(Youden index)最大值所對應(yīng)的臨界值為最佳截斷值。假設(shè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究共納入463例患兒，年齡(7.46±2.17)歲，尿道下裂I型189例、Ⅱ型147例、Ⅲ型86例、Ⅳ型41例；手術(shù)方式Koyanagi術(shù)式32例、Snodgrass術(shù)式20例、Magpi術(shù)式54例、Onlay術(shù)式119例、Mathieu術(shù)式167例、Duckett術(shù)式71例。治愈326例，有效129例，無效8例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥64例，并發(fā)癥發(fā)生率13.82%，包括尿瘺47例(73.44%)、皮瓣壞死4例(6.25%)、感染6例(9.38%)、尿道狹窄4例(6.25%)、陰莖扭轉(zhuǎn)3例(4.69%)。

2.尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥單因素分析

由表1可知，尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況在患兒年齡、尿道下裂類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和陰莖彎曲度方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥單因素分析[n(%)]

3.尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥多因素分析

以是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，未發(fā)生并發(fā)癥賦值為0，發(fā)生并發(fā)癥賦值為1。將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸分析，連續(xù)性變量以原始值代入；分類變量進(jìn)行賦值：尿道下裂類型(I型和Ⅱ型=0，Ⅲ型和Ⅳ型=1)，手術(shù)方式(Magpi術(shù)式、Onlay術(shù)式、Mathieu術(shù)式和Duckett術(shù)式=0，Koyanagi術(shù)式和Snodgrass術(shù)式=1)，陰莖彎曲度(輕度=0，中重度=1)。logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、尿道下裂類型、手術(shù)方式、陰莖彎曲度是患兒術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子，模型公式：Logit(P/1-P)=-5.147+1.027×年齡+2.654×尿道下裂類型+1.199×手術(shù)方式+0.886×陰莖彎曲度，見表2。

表2 尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析(n=463)

4.尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥模型的預(yù)測效果分析

logistic回歸模型的似然比檢驗：χ2=225.746，P<0.001，說明模型全局性檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗：χ2=2.205，P=0.974，說明模型擬合效果好。在logistic 回歸過程中保存預(yù)測概率，以預(yù)測概率為檢驗變量，是否發(fā)生并發(fā)癥為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，見圖1。結(jié)果顯示，ROC曲線下面積AUC值為0.894，P<0.001，95%CI：0.863～0.927，最大Youden指數(shù)為0.52，模型靈敏度為0.78，特異度為0.83。

圖1 尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥ROC曲線評價風(fēng)險評分模型的判別效度

5.尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥模型的驗證

選取2020年7-8月行尿道下裂手術(shù)患兒的60例患兒進(jìn)行模型的驗證。以相同的方法在驗證組繪制ROC曲線，結(jié)果顯示AUC為0.918(95%CI：0.887～0.951，P<0.001)，靈敏度0.84，特異度0.87，見圖1。提示已建立的風(fēng)險預(yù)測模型在驗證組同樣具有較好的判別效度。

討 論

尿道下裂是小兒男性泌尿生殖系統(tǒng)一種常見的先天性畸形，大多數(shù)患兒通常在1～2歲進(jìn)行手術(shù)治療[9]。國外文獻(xiàn)顯示[10]，術(shù)后第一年并發(fā)癥發(fā)生率約為12%～24%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥高達(dá)50%，尿道下裂術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有尿道狹窄、尿道瘺、陰莖彎曲、陰莖外觀差等，一些并發(fā)癥甚至需要再次手術(shù)。本研究463例患兒，64例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為13.82%，其中，尿瘺發(fā)生率最高(73.44%)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。本研究基于患兒的一般臨床資料共設(shè)置了9個觀察指標(biāo)，經(jīng)logistic回歸模型對相關(guān)因素進(jìn)行了篩選，結(jié)果減少至4個，包括年齡、尿道下裂類型、手術(shù)方式和陰莖彎曲度，并由此建立了一個包含以上4個危險因素作為尿道下裂并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測模型。本研究所構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型似然比檢驗和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，模型具有較好的全局性和擬合效果。用建模組和驗證組的模型預(yù)測概率繪制的ROC曲線下面積AUC值分別為0.894和0.918，說明模型預(yù)測效能較高，具有較好的判別效度。本研究建立的風(fēng)險預(yù)測模型可幫助臨床護(hù)士及早關(guān)注尿道下裂并發(fā)癥發(fā)生的高?；純?，早期采取針對性措施減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，年齡越大的患兒尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越高，與國內(nèi)外相關(guān)研究的結(jié)果一致[12]。目前國內(nèi)外對于如何選擇尿道下裂患兒最佳手術(shù)年齡依然存在爭議。有研究表明[13]，2 歲前進(jìn)行手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率將會明顯降低，但是青春期前以及青春期后患兒手術(shù)并發(fā)癥情況比較無明顯差異。當(dāng)前，國內(nèi)研究多認(rèn)為患兒的最佳手術(shù)年齡是2～3歲，隨著年齡的增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可能會增加[14]。

研究結(jié)果顯示，尿道下裂類型是患兒術(shù)后并發(fā)癥獨立危險因素，Ⅲ型與Ⅳ型并發(fā)癥的發(fā)生率相比I型和Ⅱ型高約14倍。尿道下裂程度以及畸形越嚴(yán)重，患兒尿道發(fā)育越差，將增加手術(shù)難度。對于嚴(yán)重尿道下裂患兒，合并尿道缺損越長，手術(shù)重建的尿道也越長，手術(shù)縫合過程中張力較高，術(shù)后血運較差影響傷口愈合，尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率也越高，這與相關(guān)研究[15]結(jié)果一致。

研究結(jié)果顯示，Koyanagi術(shù)式和Snodgrass術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率是其他手術(shù)方式的3.316倍。Koyanagi屬于Ⅳ型尿道下裂患兒的主要手術(shù)方式，通常適用于治療重型尿道下裂患兒。由于該術(shù)式延續(xù)了尿道板、陰莖表面皮膚與包皮，故在術(shù)后不會有環(huán)形吻合口，并發(fā)癥主要為尿瘺，和原發(fā)畸形程度緊密相關(guān)。Snodgrass 術(shù)式適合用于尿道板發(fā)育較好沒有陰莖下曲癥狀的Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型尿道下裂患兒。由于尿道吻合口在正中部位，未有效覆蓋皮下組織，再加上術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間短，也容易并發(fā)尿瘺。研究結(jié)果顯示，中重度陰莖彎曲度患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是輕度彎曲患兒的2.425倍，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視患兒陰莖彎曲矯正，這也為尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施的選擇提供一定參考。

本研究對尿道下裂術(shù)后患兒并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.82%，通過logistic回歸模型分析各危險因素對并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測效能，結(jié)果顯示，年齡、尿道下裂類型、手術(shù)方式、陰莖彎曲度是并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測因子。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)相關(guān)危險因素早期識別高危患兒，采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的局限性在于：本研究為單中心研究，研究結(jié)論的推廣性受到一定的限制。另外，本研究納入的影響因素有限，可能忽略了其他因素對并發(fā)癥的影響，相關(guān)模型有待進(jìn)一步驗證。