崔全苗 翟鐵民 胡曉斌△ 李 巖 汪利霞 崔 亞 車鑫垚 王 聰 權(quán)佩欽 李巧娥

【提 要】 目的 研究甘肅省胃癌患者住院費用的影響因素，為政府合理配置衛(wèi)生資源，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用分層整群抽樣，收集樣本點2014-2017年胃癌住院患者的信息，提取基本信息進行統(tǒng)計描述，采用新灰色關(guān)聯(lián)模型和多元回歸分析的方法，研究胃癌患者住院費用的影響因素。結(jié)果 共收集31913例胃癌住院患者，有效例數(shù)為31868例。新灰色關(guān)聯(lián)模型結(jié)果顯示，住院費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)影響因素按作用由大到小依次為：藥品費、化驗費、治療費和檢查費等。多元回歸分析結(jié)果顯示，住院費用影響因素按作用由大到小依次為：是否參保、住院天數(shù)、是否手術(shù)和醫(yī)院等級等。結(jié)論 檢查費、藥品費、是否參保和住院天數(shù)是甘肅省胃癌患者住院費用的主要影響因素，應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療費用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、合理使用藥品、避免不必要的檢查、縮短住院天數(shù)，進而有效控制住院費用，減輕患者和社會的經(jīng)濟負擔(dān)。

胃癌在全球最常見的癌癥中位于第五位，位于癌癥死因第三位[1]。國家癌癥中心研究發(fā)現(xiàn)，我國胃癌發(fā)病率位于第二位，死亡率位于第三位[2]。甘肅省是我國胃癌高發(fā)地區(qū)，特別是西北部河西走廊[3]，其中武威市胃癌近年平均發(fā)病率和死亡率為105.49/10萬人和90.87/10萬人[4]，該地區(qū)胃癌的發(fā)病率與死亡率高于全國平均水平3倍以上，居全國胃癌發(fā)病率和死亡率之首[5]。胃癌的預(yù)后較差，同時胃癌所產(chǎn)生的醫(yī)療費用給患者家庭帶來了較重的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究采用新灰色關(guān)聯(lián)模型及多元回歸模型分析甘肅省胃癌患者住院費用的影響因素，旨在分析影響胃癌患者住院費用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)因素以及外部因素，為減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)采取針對性的措施提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來源于本研究團隊在2014-2017年對全國衛(wèi)生總費用甘肅省監(jiān)測點數(shù)據(jù)的現(xiàn)場采集?，F(xiàn)場調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)采用五級分層整群抽樣方法抽取。第一階段，采用簡單隨機抽樣方法，抽取省級綜合醫(yī)院和中醫(yī)院1/2的機構(gòu)；?？漆t(yī)院按專業(yè)類型抽取1所；公共衛(wèi)生機構(gòu)(婦幼保健機構(gòu)、健康教育機構(gòu)和疾病防控機構(gòu)等)各抽取1所，總共抽取省級機構(gòu)10所。第二階段，選取甘肅省東部地區(qū)天水市和平?jīng)鍪?；西部地區(qū)張掖市和武威市；中部地區(qū)定西市作為樣本城市，醫(yī)療機構(gòu)的選取方法與抽取省級醫(yī)療機構(gòu)的方法相同，共收集市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)47家。第三階段，根據(jù)各市的地理位置和城鄉(xiāng)特點抽取1個區(qū)2個縣，共15個縣(區(qū))，共獲取縣(區(qū))級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92所，同時在每個縣(區(qū))分別抽取10家私人診所，共獲取150所私人診所。第四階段，根據(jù)簡單隨機抽樣方法在所抽取的縣(區(qū))內(nèi)各抽取8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(含社區(qū))，共獲取120所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。第五階段，首先對不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)下屬的村進行排序標(biāo)號(根據(jù)村的拼音首字母)，其次用每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村總數(shù)除以要選取的樣本村數(shù)來計算樣本間隔，最后隨機選取第一個樣本村，用其序號加上樣本間隔獲得第二個樣本村的序號，以此類推，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取5個村作為樣本，共600個村[6]。

本研究從所收集到的2014-2017年所有住院病例中選取主要診斷為胃癌、疾病編碼為C16的全部患者。收集到的信息主要包括：①病案首頁信息：性別、年齡、出生日期、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、就診科室、醫(yī)院等級、醫(yī)療保險付費方式、醫(yī)院性質(zhì)、手術(shù)情況；②住院費用信息：住院總費用、治療費、藥品費、診療費、檢查費、化驗費、床位費、護理費、手術(shù)費。剔除的異常值包括：住院費用細項與住院總費用之間有明顯的邏輯錯誤；住院天數(shù)不足1天及大于100天；根據(jù)病案號的重復(fù)病例；基本信息缺失病例；住院總費用異常病例。補充一些缺失值包括：根據(jù)出生日期及出院日期計算年齡、由出院日期及入院日期得到住院天數(shù)等。最終本研究共納入有效病例31868例。

2.研究方法

(1)貼現(xiàn)法

為了消除物價以及政策等方面因素對于住院費用的影響，運用甘肅省居民消費價格指數(shù)(consumer price index，CPI)，以2017年為基期，對其他年份各項住院費用進行貼現(xiàn)，目的在于增強不同年份之間住院費用的可比性，保證數(shù)據(jù)的一致性和可靠性。見表1。

表1 2014-2017年按CPI調(diào)整住院費用情況

(2)新灰色關(guān)聯(lián)模型[7]

新灰色關(guān)聯(lián)模型對數(shù)據(jù)分布類型和樣本量無特殊要求，具有計算量小、操作簡便、不會出現(xiàn)量化結(jié)果與定性分析結(jié)果不符等優(yōu)點[8]。其計算方法如下：

①確定參考數(shù)列和比較數(shù)列。

②計算參考數(shù)列和比較數(shù)列的差數(shù)列Δy(i)。差數(shù)列即為參考數(shù)列和比較數(shù)列的絕對差值。

Δy(i)=|X0(i)-Xy(i)|，其中y=1，2，3，…，8；i=1，2，3，4。

(1)

(3)計算關(guān)聯(lián)系數(shù)

(2)

(4)確定關(guān)聯(lián)度

關(guān)聯(lián)度的大小直接反映各個比較數(shù)列對參考數(shù)列的優(yōu)劣關(guān)系，關(guān)聯(lián)度越大，則該比較數(shù)列對參考數(shù)列的影響越大。

(3)

3.統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0和excel 2010統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。首先利用excel軟件進行數(shù)據(jù)庫的初始整理，然后將整理好的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS軟件中，建立數(shù)據(jù)庫。采用描述性統(tǒng)計分析、新灰色關(guān)聯(lián)模型以及多元回歸模型對住院費用的影響因素進行分析。整個計算過程在SPSS 21.0軟件中進行。

結(jié) 果

1.胃癌住院患者人口社會學(xué)特征

本研究共收集有效病例31868例，其中男性患者23710例(占74.40%)，女性患者8158例(占25.60%)，男女比例2.91∶1，男性患者人數(shù)在2016年最高為7143人，而女性患者人數(shù)在2014年最高為2602人。由圖1可知甘肅省胃癌患者在2014-2017年整體呈現(xiàn)增長趨勢。由圖2可知胃癌高發(fā)人群主要集中在60歲及以上人群，共17545例，占55.05%，平均年齡為(58.92±13.84)歲。

圖1 2014-2017年甘肅省胃癌住院患者性別分布情況

圖2 2014-2017年甘肅省胃癌住院患者年齡分布情況

2.2014-2017年胃癌患者住院費用的灰色關(guān)聯(lián)度分析

本研究首先運用新灰色關(guān)聯(lián)模型對2014-2017年甘肅省胃癌患者住院費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)影響因素進行分析。

(1)確定參考數(shù)列和比較數(shù)列

本研究以次均住院總費用為參考數(shù)列，其余次均費用為比較數(shù)列。見表2。

表2 2014-2017年甘肅省樣本機構(gòu)胃癌患者次均住院總費用及部分主要項目費用的均值(元)

(2)計算差數(shù)列，并找出各個單項費用的最大值和最小值，分別將各個項目費用帶入公式(1)得到差數(shù)列。見表3。

表3 2014-2017年甘肅省樣本機構(gòu)胃癌患者各項次均費用的差數(shù)列及最大(小)值

(3)計算關(guān)聯(lián)系數(shù)

根據(jù)參考文獻本文確定分辨系數(shù)P=0.05。將表3數(shù)據(jù)帶入公式(2)得到關(guān)聯(lián)系數(shù)表，見表4。

表4 2014-2017年甘肅省樣本機構(gòu)胃癌患者各項次均費用關(guān)聯(lián)系數(shù)

(4)確定關(guān)聯(lián)度

將表4的數(shù)據(jù)帶入公式(3)得到各個項目費用次均水平的關(guān)聯(lián)度并對關(guān)聯(lián)度進行排序，見表5。

表5 2014-2017年甘肅省樣本機構(gòu)胃癌患者各項次均費用關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

3.運用多元回歸模型分析

(1)住院費用單因素分析

經(jīng)檢驗，住院費用呈偏態(tài)分布，因此先對住院費用進行對數(shù)轉(zhuǎn)換處理，然后進行單因素分析，多組比較結(jié)果見表6?？煽闯觯詣e、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院等級、是否手術(shù)以及是否參保與住院費用之間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而醫(yī)院性質(zhì)與住院費用之間的差別不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 2014-2017年甘肅省樣本機構(gòu)胃癌患者住院費用單因素分析

(2)住院費用多元回歸分析

根據(jù)上述住院費用的單因素分析，將性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院等級、是否手術(shù)、是否參保這6個變量作為自變量；住院費用的對數(shù)轉(zhuǎn)換值作為因變量，對胃癌患者住院費用進行多元回歸分析。

多元回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=4769.081，P<0.001，回歸模型成立。評價模型擬合效果，可以看出調(diào)整判定系數(shù)R2=0.512，說明模型的解釋程度較好。從標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)看，影響因素對住院費用的作用由大到小分別為是否參保、住院天數(shù)、是否為二級醫(yī)院、是否手術(shù)、是否為一級醫(yī)院、年齡及性別。其中二級醫(yī)院和一級醫(yī)院相對于三級醫(yī)院對住院費用的影響呈負相關(guān)，能降低住院費用。多元回歸分析結(jié)果見表7。

表7 2014-2017年甘肅省樣本機構(gòu)胃癌患者住院費用多元回歸分析

討 論

新灰色關(guān)聯(lián)模型分析結(jié)果顯示，藥品費是影響2014-2017年甘肅省胃癌患者住院費用最主要的因素，其關(guān)聯(lián)度遠高于其他因素；其次為化驗費、治療費和檢查費，而診療費、床位費和護理費則靠后。2017年我國公立醫(yī)院全面取消藥品加成，此前，藥品收入是我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要組成部分，由于醫(yī)療服務(wù)價格水平偏低，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得不到充分體現(xiàn)[9]，會出現(xiàn)一些用藥行為不規(guī)范，甚至多開藥的情況。此外，醫(yī)療服務(wù)項目間的比價也不合理，診療、護理、手術(shù)等價格偏低，大型設(shè)備檢查、檢驗、治療等價格偏高。針對這一問題國家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》(〔2017〕1941號文)指出深化公用事業(yè)和公共服務(wù)價格改革。鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。各省份相繼出臺配套文件，甘肅省出臺《甘肅省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費補償辦法》目的在于優(yōu)化醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)，突出醫(yī)務(wù)人員服務(wù)和勞動價值。目前，取消藥品和耗材加成，為提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值騰出了一定的空間，但還遠沒有達到理想的水平，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)和知識價值仍未得到充分體現(xiàn)[10]，加上部分地區(qū)的財政補助難以彌補取消藥品和耗材加成后的政策性虧損，使得部分公立醫(yī)院運行受到影響。因此，需要進一步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，以合理提升醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，減少不必要的檢查。

多元線性回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)，是否參保對于甘肅省胃癌患者住院費用的影響作用最大。2014-2017年甘肅省樣本機構(gòu)胃癌患者中參?；颊叩恼急冗_到70.39%，參?；颊叩拇尉≡嚎傎M用是自費患者的1.37倍，這可能與參保患者增加服務(wù)利用和/或服務(wù)提供機構(gòu)行為有關(guān)。

住院天數(shù)是影響胃癌患者住院費用的主要因素。隨著住院天數(shù)的增加，住院費用隨之升高，醫(yī)療資源的耗費也隨之增加。同時，由于存在無效住院天數(shù)，患者即使不接受任何治療也要留院觀察，承擔(dān)床位費及各種綜合服務(wù)費用[11]。因此，應(yīng)注重減少無效醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源。政府要在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提高技術(shù)服務(wù)效率，盡量縮短住院天數(shù)[12]。醫(yī)院可以實施臨床路徑管理，特別是減少病人等候檢查或手術(shù)前期天數(shù)，以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率，緩解病床緊缺現(xiàn)象[13]。是否手術(shù)亦是影響胃癌患者住院費用的關(guān)鍵因素，手術(shù)患者的住院費用遠高于未進行手術(shù)的患者。根據(jù)新灰色關(guān)聯(lián)模型可知，手術(shù)費的關(guān)聯(lián)度排位靠前，是值得注意的潛在影響因素。

研究顯示，醫(yī)院等級、性別以及年齡也是影響住院費用的因素。胃癌患者在三級醫(yī)院就診的比例最高，這是因為不同級別醫(yī)院所提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和水平不同。應(yīng)加快推進分級診療制度，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平和硬件設(shè)施的配備，合理利用醫(yī)療資源。本研究顯示，隨著年齡的增加，胃癌患病人數(shù)也在增加，住院費用也呈增加趨勢。人口老齡化進程的不斷加快促使其照護需求也日益旺盛，社會化養(yǎng)老成為趨勢[14]。同時隨著老齡化的加劇，慢性病患病率增加，醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療服務(wù)利用率將不斷增加[15]，應(yīng)積極推進健康老齡化。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)2014-2017年甘肅省胃癌患者住院總費用呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，但次均住院費用水平呈下降趨勢?？梢酝ㄟ^有效提升醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、降低住院天數(shù)、持續(xù)推進分級診療制度、有效利用醫(yī)療資源、推進健康老齡化等措施，逐步有效降低胃癌患者住院費用。本研究未能獲取住院患者胃癌是否轉(zhuǎn)移、是否有并發(fā)癥等疾病特征，后續(xù)將結(jié)合患者疾病特征繼續(xù)深入研究。