南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科(210008) 景 雪 張轉運

【提 要】 目的 探討全麻術后患兒行為改變的影響因素，為改善患兒預后、促進患兒身心健康提供依據(jù)。方法 采用前瞻性隊列研究設計，選擇2019年1月-2020年1月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院全麻下行擇期手術的患兒，采用一般資料調(diào)查表、術后行為量表(PHBQ)、改良耶魯圍手術期焦慮量表(mYPAS)收集患兒資料，用多因素logistic回歸模型分析全麻術后患兒行為改變的影響因素。結果 全麻術后患兒行為改變發(fā)生率為17.99%，logistic回歸分析顯示，患兒年齡、手術類型、疼痛、術前焦慮是全麻術后患兒行為改變發(fā)生的獨立預測因素。結論 全麻患兒術后有一定的發(fā)生行為改變風險，低齡、耳鼻喉手術、中重度疼痛、術前焦慮的患兒易發(fā)生術后譫妄。

手術對于機體來說是一種創(chuàng)傷，圍手術期對兒童來說是較大的應激過程。研究指出[1]，手術引起的應激反應可表現(xiàn)為神經(jīng)激素、免疫、代謝的改變，可能引起大腦結構和功能的變化。此外，手術中常用的麻醉藥物對發(fā)育中的大腦有神經(jīng)毒性作用，可能會造成遠期的神經(jīng)行為異常[2]，再加上手術相關的神經(jīng)炎癥反應和疼痛等因素的交互作用，患兒在全麻術后可能會發(fā)生某些負性的行為改變，即術后不良行為改變(negative postoperative behavioral changes，NPOBCs)[3]。研究顯示[4-5]，這些術后行為改變會對患兒造成近期或遠期的不良影響，患兒難以擺脫圍術期創(chuàng)傷的影響，出現(xiàn)廣泛性焦慮、攻擊行為、冷漠退縮等情緒表現(xiàn)，不利于情感和認知的發(fā)育。國外學者早在上世紀五六十年代已關注兒童術后行為改變，但國內(nèi)關于全麻擇期術后患兒行為改變的研究報道甚少。本研究通過前瞻性隊列研究探索全麻患兒術后行為改變的發(fā)生情況和影響因素，旨在為臨床早期預防和干預減少患兒術后不良行為提供參考。

對象與方法

1.研究對象

本研究為單中心前瞻性隊列研究，采用方便抽樣法，選擇2019年1月-2020年1月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院全麻下行擇期手術的患兒為研究對象。納入標準：年齡>2歲且<18歲；行擇期手術治療；麻醉方式為七氟醚全身麻醉；ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準：術前有遺傳性和神經(jīng)精神性疾??；發(fā)育遲緩患兒；有聽力障礙的患兒。在患兒及家屬知情同意的基礎上進行。

2.研究工具

(1)患兒一般資料和臨床資料

內(nèi)容包括年齡、性別、是否獨生子女、居住地、是否單親家庭、照顧者文化程度、手術類型、ASA分級、術前禁食時長、麻醉時長、手術時長、術中出血量、術后疼痛評分。

(2)術后行為量表(PHBQ)

術后行為量表(post hospitalization behavior questionnaire，PHBQ)是術后不良行為的標準測量方法[6]，評分內(nèi)容包括整體焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮6個范疇，共27項。由父母對比手術前后做出判斷：與手術前相當評為0，與手術前相比有所減輕評為-1，與手術前相比顯著減輕評為-2，與手術前相比有所增加評為1，與手術前相比顯著增加評為2。總分>0 分為發(fā)生術后行為改變。量表在本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

(3)改良耶魯圍手術期焦慮量表(mYPAS)

由 Kain等[7]研制，常用于2歲以上兒童評估患兒的焦慮水平，該表包括活動、語言、情緒表達、覺醒狀態(tài)和對父母的依賴5個部分。依據(jù)每個項目的不同，將兒童的行為表現(xiàn)分為 1～4 級或 1～6 級，分數(shù)經(jīng)轉換后總分為 23～100 分，總分越高，表明患兒的焦慮水平越高。量表在本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

3.資料收集

由研究者在手術前收集患兒及家庭的一般資料；在手術日當日，使用改良耶魯圍術期焦慮量表評估患兒的等待區(qū)焦慮水平，并記錄患兒的麻醉時長、手術時長、術中出血量；術后記錄疼痛評分，并在術后1天和7天對患兒父母進行問卷調(diào)查或電話隨訪，記錄患兒出現(xiàn)不良行為改變的情況(術后行為問卷>0 分為發(fā)生術后行為改變)。

4.統(tǒng)計學方法

結 果

1.患兒一般資料及術后行為改變情況

本研究共納入研究對象567例，經(jīng)過術后1d和7d調(diào)查隨訪，共發(fā)生行為改變102例，未發(fā)生行為改變465例，術后行為改變發(fā)生率為17.99%，6個行為改變頻率見表1?；純耗挲g2～16歲，其中，男338例(59.61%)，女229例(40.39%)；獨生子女374例(65.96%)；居住城鎮(zhèn)248例(43.74%)；單親家庭107例(18.87%)；耳鼻喉手術186例(32.80%)，骨科手術381例(67.20%)；ASA I級463例(81.66%)，II級104例(18.34%)。

表1 患兒術后分類行為改變發(fā)生率比較[n(%)]

2.患兒術后發(fā)生行為改變的單因素分析

單因素分析結果顯示，發(fā)生行為改變和未發(fā)生行為改變的患兒在年齡、是否單親家庭、照顧者文化程度、ASA分級、手術類型、術前禁食時長、麻醉時長、手術時長、疼痛評分、患兒術前焦慮評分方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患兒術后發(fā)生行為改變的單因素分析[n(%)]

3.患兒術后發(fā)生行為改變的多因素分析

以是否發(fā)生行為改變?yōu)橐蜃兞?，未發(fā)生行為改變賦值為0，發(fā)生行為改變賦值為1。將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸分析，連續(xù)性變量以原始值代入，多分類自變量設置啞變量，自變量賦值見表3。logistic回歸結果顯示年齡、手術類型、疼痛、術前焦慮是患兒術后發(fā)生行為改變的獨立預測因子(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值

討 論

手術對兒童來說是一個應激，術后行為改變是患兒術后常見問題，術后不良行為改變不利于兒童的認知和情感發(fā)育。術后不良行為改變主要表現(xiàn)為患兒術后出現(xiàn)廣泛焦慮、不能與父母分離、食欲差、亂發(fā)脾氣、噩夢、尿床等[8]。國外研究報道，患兒術后第1天行為改變發(fā)生率最高，高達24%～80%[9]，有一部分患兒術后不良行為會持續(xù)一年甚至更久。本研究患兒術后行為改變發(fā)生率為17.99%，行為改變主要表現(xiàn)為術后的焦慮狀態(tài)，以睡眠和分離焦慮為主。Beringer 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉下拔牙的患兒術后第1天及第7天術后不良行為的發(fā)生率分別為9%和1%，這可能與拔牙較普通手術創(chuàng)傷小，時間短有關。全麻術后患兒有一定發(fā)生不良行為改變的風險，本研究結果顯示，每10例全麻術后可能有1～2例發(fā)生術后行為改變，因此，術前早期識別行為改變發(fā)生的高危人群，采取有效的干預措施減少不良行為的發(fā)生對患兒身心健康極為重要。

表4 患兒術后發(fā)生行為改變的多因素分析

本研究結果顯示，患兒年齡、手術類型、疼痛、術前焦慮是全麻術后患兒行為改變發(fā)生的影響因素。研究顯示[11]，年齡越小的患兒越容易發(fā)生術后行為改變，年齡小于4 歲的患兒術后半年發(fā)生不良行為的危險是年齡大于6 歲的患兒的4倍。本研究結果也證實了這一結果，本研究中與年齡13～16歲的患兒相比，年齡6～12歲的患兒發(fā)生行為改變的風險是其4.5倍，年齡2～5歲的患兒發(fā)生行為改變的風險增加了數(shù)十倍。這可能與低齡患兒大腦膽堿功能和海馬神經(jīng)元尚處于發(fā)育階段有關，提示醫(yī)護人員應關注年齡較小的術后患兒，早期采取有效措施預防術后行為改變。本研究中，發(fā)生術后行為改變的患兒中耳鼻喉手術患兒高達48.04%，回歸分析結果也顯示，耳鼻喉手術患兒出現(xiàn)術后行為改變的風險高于骨科手術患兒。耳鼻喉手術術后患兒聽說能力暫時受限，且耳鼻喉部位與大腦較近，術后發(fā)生行為改變的可能性有所增加。此外，還有研究顯示[12]，耳鼻喉手術患兒術后發(fā)生躁動、譫妄等的可能性高于其他手術部位患兒。本研究結果顯示，術后疼痛評分為重度的患兒發(fā)生行為改變的風險是無痛或輕度疼痛的33倍，中度疼痛相較于無痛或輕度疼痛風險也增加了12倍。Power等[13]對2～12 歲患兒術后疼痛和行為改變的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，有疼痛經(jīng)歷的患兒手術后發(fā)生術后不良行為的風險增加8倍。疼痛管理一直是圍手術期管理的重點，減少疼痛可能會降低全麻患兒術后不良行為的發(fā)生率。研究指出[14]，患兒術前焦慮水平是術后不良行為的預測因素，術前焦慮與術后譫妄、術后不良行為三者緊密聯(lián)系。本研究結果也顯示，發(fā)生行為改變的患兒術前焦慮水平顯著高于未發(fā)生行為改變的患兒，術前焦慮狀態(tài)越嚴重，患兒術后出現(xiàn)行為改變的風險越高。研究結果提示，醫(yī)護人員在術前可采取如父母陪伴、觀看動畫、音樂或呼吸放松訓練等方法降低患兒術前焦慮水平，減少患兒術后不良行為的發(fā)生。

本研究通過前瞻性隊列觀察發(fā)現(xiàn)，全麻術后患兒行為改變發(fā)生率為17.99%，通過logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)患兒年齡、手術類型、疼痛、術前焦慮是全麻術后患兒行為改變發(fā)生的獨立影響因素。醫(yī)護人員應重點關注術后行為改變的高危人群，采取有效措施減少患兒術后行為改變的發(fā)生。本研究的局限性在于術后行為改變量表主要依賴家長的主觀性觀察與反饋，可能受到家長經(jīng)歷和教育程度的影響，此外，本研究為單中心研究，研究結論的推廣可能受到一定的限制。