重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(400016) 蘇飛月 符美玲 肖明朝 趙慶華

【提 要】 目的 從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析住院患者因院內(nèi)跌倒帶來的額外醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)構(gòu)成及治療費(fèi)用的影響因素，為降低院內(nèi)跌倒造成的醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供建議。方法 采用回顧性研究法，收集發(fā)生院內(nèi)跌倒患者的基本信息、病程記錄及醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況，對(duì)基本信息和治療費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行描述性分析，采用Tobit回歸模型方法對(duì)院內(nèi)跌倒治療費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 290例發(fā)生院內(nèi)跌倒患者的治療總費(fèi)用為682180.32元，耗材費(fèi)為主要構(gòu)成部分。醫(yī)保基金支付了總費(fèi)用的74.74%。發(fā)生Ⅲ級(jí)院內(nèi)跌倒傷害的患者住院日被延長(zhǎng)，人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加110.25元。Tobit回歸分析結(jié)果顯示，跌倒傷害等級(jí)對(duì)院內(nèi)跌倒治療費(fèi)用產(chǎn)生影響較為顯著(P<0.05)。結(jié)論 院內(nèi)跌倒給患者增加了不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重視跌倒的預(yù)防，結(jié)合院內(nèi)跌倒相關(guān)治療費(fèi)用的有關(guān)因素制定降低過高醫(yī)療支出的綜合干預(yù)措施。

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的核心，也是一個(gè)關(guān)鍵性的政策問題。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織在2017年發(fā)布的《患者安全經(jīng)濟(jì)學(xué)影響》 報(bào)告中指出，院內(nèi)跌倒是一項(xiàng)可以避免的意外傷害，但卻是醫(yī)院中常見的不良事件之一，嚴(yán)重威脅患者安全[1]。院內(nèi)跌倒等不良事件的發(fā)生會(huì)影響病人自身和他們的家庭，在患者高昂的治療費(fèi)用基礎(chǔ)上增加額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響醫(yī)療系統(tǒng)和整個(gè)社會(huì)，造成有限的醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。澳大利亞開展的一項(xiàng)研究顯示，住院患者中發(fā)生跌倒的患者比未跌倒者平均多出6669美元的住院費(fèi)，發(fā)生院內(nèi)跌倒患者的成本是未發(fā)生跌倒患者成本的兩倍[2]。在我國(guó)，跌倒發(fā)生率位于各類護(hù)理不良事件的前3位[3]，但目前國(guó)內(nèi)鮮有與院內(nèi)跌倒相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[4-5]，且研究所采用的費(fèi)用影響因素分析方法缺乏穩(wěn)健性?；诖?，本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，分析患者發(fā)生院內(nèi)跌倒后產(chǎn)生的額外醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，基于單因素分析的結(jié)果，采用Tobit回歸模型探討院內(nèi)跌倒相關(guān)治療費(fèi)用的影響因素。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

通過不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)提取重慶市某大型三甲綜合醫(yī)院2016年1月1日至2018年12月31日發(fā)生院內(nèi)跌倒的患者信息，對(duì)其開展回顧性調(diào)查，最終納入290例院內(nèi)跌倒患者。該院不良事件上報(bào)系統(tǒng)具有非懲罰性、保密性、時(shí)效性等特點(diǎn)，能較好實(shí)現(xiàn)全面收集院內(nèi)跌倒病例。結(jié)合病程記錄與不良事件記錄，依據(jù)跌倒造成的傷害程度將患者分為四組，見表1。本研究通過了倫理審查委員會(huì)的審批(批號(hào)：2019-288)。

表1 跌倒傷害級(jí)別分組

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)記錄的在2016年1月1日至2018年12月31日期間發(fā)生院內(nèi)跌倒的病例；且醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)及醫(yī)保信息系統(tǒng)根據(jù)不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)提供的住院號(hào)能調(diào)取出數(shù)據(jù)的病例。本研究共收集419例數(shù)據(jù)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：所有收集的數(shù)據(jù)中存在下列情況之一的予以剔除。①影響研究的關(guān)鍵變量缺失，如：出入院時(shí)間不詳、住院費(fèi)用支出的明細(xì)不全或患者基本信息不全等，此類共剔除17例。②住院時(shí)間小于2天，如：住院當(dāng)天因病情變化轉(zhuǎn)院或死亡的數(shù)據(jù)，此類共剔除1例。③不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)提取出的重復(fù)數(shù)據(jù)，此類共剔除89例。④關(guān)于異常的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，對(duì)部分異常離群數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)審，根據(jù)專家組的審核意見，不符合標(biāo)準(zhǔn)的共22例。經(jīng)過上述的排除后，共收集到有效的數(shù)據(jù)290例納入本研究對(duì)象中。

3.研究方法

(1)院內(nèi)跌倒造成的直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指患者在治療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，如綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)等[7]。在前期預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，0～Ⅱ級(jí)跌倒傷害產(chǎn)生的額外醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以跌倒相關(guān)處置費(fèi)用為主，而Ⅲ級(jí)跌倒傷害在加重原始病情的基礎(chǔ)上也會(huì)增加住院天數(shù)，因此Ⅲ級(jí)跌倒傷害除了調(diào)取跌倒相關(guān)治療費(fèi)用外，還需通過建立對(duì)照組的方法比較發(fā)生Ⅲ級(jí)院內(nèi)跌倒的患者與未發(fā)生院內(nèi)跌倒患者的平均住院天數(shù)及費(fèi)用的差異，并通過調(diào)取科室平均住院日及住院費(fèi)用的方法比較發(fā)生Ⅲ級(jí)院內(nèi)跌倒的患者與其所在科室的平均住院天數(shù)及費(fèi)用的差異，以達(dá)到全面了解嚴(yán)重跌倒傷害造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。具體調(diào)查方法如下。

①發(fā)生0～Ⅱ級(jí)院內(nèi)跌倒傷害患者的直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

通過HIS系統(tǒng)對(duì)患者病案首頁(yè)、病程記錄進(jìn)行了綜合查詢，確定患者院內(nèi)跌倒日期和病程發(fā)展。其次，在病程周期內(nèi)的各項(xiàng)記錄中對(duì)醫(yī)生針對(duì)跌倒開具的藥物名稱、檢查項(xiàng)目及處理方案進(jìn)行記錄。最后，根據(jù)記錄內(nèi)容檢索HIS系統(tǒng)，追蹤在患者住院費(fèi)用清單、藥品費(fèi)用清單和非藥品費(fèi)用清單中這些核心項(xiàng)目類別的具體價(jià)格和花費(fèi)。調(diào)查表由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員填寫，填寫后專人審核，并隨機(jī)抽取10%的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)核實(shí)，以減少信息錄入誤差。

②發(fā)生Ⅲ級(jí)院內(nèi)跌倒傷害患者的直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

除了采取與0～Ⅱ級(jí)院內(nèi)跌倒傷害患者相同的治療費(fèi)用查詢方法外，還對(duì)院內(nèi)跌倒患者和未跌倒患者按照下列條件進(jìn)行1：1配比比較。配比條件：入院科室相同、入院日期相近(±3個(gè)月)、年齡差±5歲、主要診斷相同、手術(shù)編碼1相同。當(dāng)多例對(duì)照病例符合配比條件時(shí)，選擇第二診斷相同的入組，第二診斷也相同時(shí)，選擇第三診斷相同對(duì)的入組，以此類推。

(2)院內(nèi)跌倒造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指由于疾病、傷殘(失能)和早死損失了工作(勞動(dòng))能力和時(shí)間，從而為社會(huì)和家庭創(chuàng)造財(cái)富的損失[8]。0～Ⅱ級(jí)傷害不造成住院天數(shù)的延長(zhǎng)，因此該部分主要針對(duì)Ⅲ級(jí)跌倒傷害患者。采用人力資本法計(jì)算，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=∑(額外住院天數(shù)×當(dāng)年重慶市人均可支配收入/365(2016年為366)×年齡組生產(chǎn)力權(quán)重)。人均可支配收入數(shù)據(jù)來源于重慶市統(tǒng)計(jì)局年鑒，2016年、2017年與2018年人均可支配收入分別為22034元、24153元及26386元[9]；生產(chǎn)力權(quán)重為：0～14歲年齡組未參加社會(huì)財(cái)富創(chuàng)造，其權(quán)重為0.15；15～44歲和45～59歲創(chuàng)造財(cái)富多，分別為0.75和0.80；60歲以上又降為0.10；總體人口的生產(chǎn)力權(quán)重為0.5[10]。

(3)院內(nèi)跌倒造成的醫(yī)保負(fù)擔(dān)

從醫(yī)療服務(wù)支付方角度加以評(píng)估，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)獲取醫(yī)保類型，根據(jù)醫(yī)保類型確定報(bào)銷比例，計(jì)算與院內(nèi)跌倒治療相關(guān)的醫(yī)保支付費(fèi)用。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，核對(duì)無誤后采用SPSS 23.0與STATA 15.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。調(diào)查對(duì)象經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)指標(biāo)均呈現(xiàn)偏態(tài)分布，采用M(P25，P75)描述，單因素分析采用Wilcoxon rank sum 檢 驗(yàn)、Kruskal-Wallis H 檢 驗(yàn)和Spearman′s rank correlation 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。將結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，院內(nèi)跌倒治療總費(fèi)用作為因變量納入Tobit回歸模型進(jìn)行分析。

Tobit模型被稱為受限因變量模型，用于計(jì)算取值有限制的被解釋變量[11]。該模型適用于在正值上大致連續(xù)分布但包含一部分以正概率取值為0的結(jié)果變量[12]。在本研究中，由于有相當(dāng)數(shù)量的患者院內(nèi)跌倒相關(guān)治療費(fèi)用為0，因此選擇Tobit模型進(jìn)行治療費(fèi)用影響因素的統(tǒng)計(jì)分析。

5.貼現(xiàn)

采用2016-2018年中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的重慶市居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(consumer price index，CPI)對(duì)所有費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，消除通貨膨脹對(duì)數(shù)據(jù)的影響，使費(fèi)用數(shù)據(jù)對(duì)比更有科學(xué)性。CPI分別為101.8%、101%、102%[13-14]。

結(jié) 果

1.調(diào)查對(duì)象的一般資料

本研究共納入經(jīng)歷過院內(nèi)跌倒事件的住院患者290名，其一般資料詳見表2，科室分布情況見圖1。

表2 院內(nèi)跌倒患者基本情況

續(xù)表2

圖1 院內(nèi)跌倒患者科室分布情況

2.院內(nèi)跌倒事件導(dǎo)致的相關(guān)治療費(fèi)用情況

290例患者跌倒相關(guān)總治療費(fèi)用為682180.32元，每例患者跌倒醫(yī)療費(fèi)用0～171249.62元[M=301.80(P25=0.00，P75=639.33)元]。費(fèi)用構(gòu)成見表3。290例患者跌倒相關(guān)醫(yī)保支付費(fèi)用共計(jì)509896.99元，報(bào)銷比例占74.74%，每例患者相關(guān)醫(yī)保支付費(fèi)用為0～138244.84元[M=128.77(P25=0.00，P75=353.62)元]。

表3 院內(nèi)跌倒導(dǎo)致的相關(guān)治療費(fèi)用構(gòu)成情況

3.Ⅲ級(jí)院內(nèi)跌倒傷害造成的額外住院日和費(fèi)用

40例發(fā)生Ⅲ級(jí)跌倒傷害的患者按照匹配條件均配對(duì)成功。病例組與對(duì)照組在性別、年齡[分別為78.00(68.25，84.75)、77.50(70.25，84.00)歲]、住院科室類型、主要診斷類型、醫(yī)療付費(fèi)方式、手術(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。均衡性比較見表4，受傷程度為Ⅲ級(jí)的患者與對(duì)照組、科室的人均住院天數(shù)和費(fèi)用的比較見表5，發(fā)生Ⅲ級(jí)傷害的患者誤工時(shí)間與未發(fā)生跌倒的患者相比人均增加了14.73天的住院日，根據(jù)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)公式進(jìn)行計(jì)算后發(fā)現(xiàn)，由此造成的人均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為110.25元。

表4 病例組與對(duì)照組的均衡性比較

表5 Ⅲ級(jí)跌倒傷害組與對(duì)照組、科室的人均住院日與住院費(fèi)用的比較

4.院內(nèi)跌倒治療費(fèi)用的單因素分析

不同性別、醫(yī)療付費(fèi)形式、婚姻狀況、職業(yè)、活動(dòng)能力、Morse評(píng)分患者跌倒治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表6。

表6 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

5.院內(nèi)跌倒相關(guān)治療費(fèi)用的Tobit回歸分析

以院內(nèi)跌倒患者的治療費(fèi)用(單位為千元)作為因變量，根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇跌倒地點(diǎn)、傷害級(jí)別、跌傷部位數(shù)、年齡、職業(yè)、入院病房為自變量納入Tobit回歸分析模型，結(jié)果見表7。其中各變量的邊際影響(marginal effect，ME)是針對(duì)其條件均數(shù)而言。Tobit回歸模型顯示，跌倒傷害級(jí)別為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的患者直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比傷害級(jí)別為0級(jí)的患者高。

表7 院內(nèi)跌倒相關(guān)治療費(fèi)用的Tobit回歸估計(jì)結(jié)果

討 論

本研究中，院內(nèi)跌倒患者以老年人群為主，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致[15-16]。老年人群多具有骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，且伴隨各項(xiàng)機(jī)體功能的退化，因此發(fā)生跌倒后造成的損傷比例相對(duì)非老年人群高，這也印證了本研究中跌倒常見于老年病科的結(jié)論，除老年病科之外，神經(jīng)內(nèi)科也是院內(nèi)跌倒的高發(fā)科室，這與國(guó)內(nèi)外研究相一致[17-18]。神經(jīng)內(nèi)科患者病種多，病情復(fù)雜，極易因疾病引起的精神、視覺以及意識(shí)障礙發(fā)生跌倒等意外事件[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，每例住院患者發(fā)生跌倒后的人均治療費(fèi)用為2352.35元，低于嚴(yán)佳潔等人[4]研究中的人均費(fèi)用2809.63元，原因是后者兩年時(shí)間內(nèi)僅上報(bào)42例院內(nèi)跌倒，樣本量較小，而本研究中的三級(jí)甲等醫(yī)院由于對(duì)不良事件上報(bào)管理嚴(yán)格，納入的樣本量相對(duì)較多，且多數(shù)院內(nèi)跌倒造成的傷害為輕微傷害，因此院內(nèi)跌倒患者的實(shí)際治療費(fèi)用應(yīng)低于嚴(yán)佳潔等人的研究結(jié)果。住院患者發(fā)生院內(nèi)跌倒后承擔(dān)的額外費(fèi)用高昂，Ⅲ級(jí)傷害患者的住院時(shí)間被延長(zhǎng)，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重。

290例患者中僅有34例患者因院內(nèi)跌倒使用了耗材，但耗材費(fèi)在院內(nèi)跌倒治療費(fèi)用中占比最大，達(dá)到39.38%，與李曉霞等人[5]的研究結(jié)論一致。產(chǎn)生耗材費(fèi)的患者以Ⅰ～Ⅲ級(jí)院內(nèi)跌倒傷害為主，造成的傷害以挫傷、擦傷、裂傷及骨折最常見，常采取的治療措施為冰敷、清創(chuàng)縫合、牽引治療及夾板固定等，大部分發(fā)生Ⅲ級(jí)傷害的患者還會(huì)采取手術(shù)治療，這些治療方案中耗材均為主要組成部分，且價(jià)格昂貴，因此增大了耗材費(fèi)所占比例。

本研究中不同性別、醫(yī)療付費(fèi)形式、婚姻狀況、職業(yè)患者對(duì)跌倒治療費(fèi)用的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[5，21]結(jié)果一致。Tobit回歸分析結(jié)果表明，跌倒傷害等級(jí)越高，跌倒治療費(fèi)用也越高。這與Trang Vu等人[22]的研究結(jié)果一致，當(dāng)?shù)乖斐傻膫υ絿?yán)重時(shí)，一方面增加了相關(guān)的檢查、治療、護(hù)理費(fèi)等，另一方面也加重了患者的原始病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，無疑增加了跌倒治療費(fèi)用。

對(duì)跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群及高風(fēng)險(xiǎn)科室的患者加強(qiáng)評(píng)估尤為重要，有研究[23-24]表明有效提高醫(yī)護(hù)工作者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，可以降低跌倒的發(fā)生率，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者情況掌握越全面、越客觀，其護(hù)理行為就越準(zhǔn)確、越有針對(duì)性，才能有效降低院內(nèi)跌倒的發(fā)生，避免對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害，從而減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失。另一方面，當(dāng)患者發(fā)生院內(nèi)跌倒后，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合可控因素探索有效路徑，以減少院內(nèi)跌倒此類不良事件對(duì)患者造成的額外經(jīng)濟(jì)損失。

本研究采用的是回顧性調(diào)查，調(diào)查的研究資料和實(shí)際情況可能有誤差，未來可進(jìn)行大樣本量的現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查院內(nèi)跌倒護(hù)理過程中的各種材料消耗及護(hù)理人力和時(shí)間成本的消耗。