蔡 玥 吳士勇△ 王曉旭 武瑞仙 張紋菱

【提 要】 目的 評估多來源數(shù)據(jù)比對校核機制對我國死亡登記信息報告質(zhì)量的提升作用。方法 整合國家衛(wèi)生部門死亡醫(yī)學(xué)證明信息與全員人口信息、公安部門戶口注銷信息、民政部門火化信息及人社部門社保終止信息，通過身份證校驗，排除無效及重復(fù)個案后，估計人群真實死亡水平和死亡醫(yī)學(xué)證明信息的漏報情況。結(jié)果 整合5個來源數(shù)據(jù)后，每年可獲得的死亡個案信息保持在1000萬以上，總量隨著收集時間的增長逐漸上升。從不同來源的死亡個案信息報告數(shù)量看，死亡醫(yī)學(xué)證明信息、社保終止信息、火化信息的數(shù)據(jù)上報數(shù)量在2015-2018年間有明顯提高。死亡醫(yī)學(xué)證明系統(tǒng)經(jīng)其余任一系統(tǒng)補充后，數(shù)據(jù)量均可得到不同程度增長。死亡醫(yī)學(xué)證明個案信息占比在過去4年間有顯著提升，且在城市地區(qū)明顯高于農(nóng)村地區(qū)。通過多來源校核補充后，報告死亡率低于4‰的縣區(qū)數(shù)量明顯下降，2015年可降至16%。經(jīng)多來源數(shù)據(jù)校核補充后，全國死亡漏報情況得到明顯改善，2015年漏報率低于20%的縣區(qū)數(shù)量可增至88.1%，2018年全人群漏報率降至5.1%。結(jié)論 通過多源數(shù)據(jù)比對，可顯著提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，為推進(jìn)生命登記全覆蓋提供有效方法，為客觀反映我國居民健康數(shù)據(jù)提供數(shù)據(jù)支撐。

2015年，WHO提出“全球有超過100個國家(占全球2/3以上人口)缺乏能夠提供可靠死因數(shù)據(jù)的民事登記和生命統(tǒng)計系統(tǒng)(civil registration and vital statistics，CRVS)，沒有這些數(shù)據(jù)，各國及其發(fā)展伙伴便如同在黑暗中工作，往黑洞里投錢”[1]。近年來，聯(lián)合國一直在推動制定國家層面的計劃，以改善73個國家，尤其是發(fā)展中國家的民事登記系統(tǒng)。WHO和世界銀行也在2014年公布了全球CRVS系統(tǒng)的擴大計劃，該計劃的目標(biāo)是，到2030年實現(xiàn)出生、死亡和死因的普遍登記[2]。

近年來，各國在提高生命登記覆蓋率方面做出了巨大努力，數(shù)據(jù)質(zhì)量得到明顯改善，但相關(guān)數(shù)據(jù)的漏報現(xiàn)象依然存在。既往研究表明，多源數(shù)據(jù)比對校核機制是提高生命登記數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和完整性的有效途徑[3-4]。目前，我國衛(wèi)生健康、公安、民政及人社等多部門建立了基于統(tǒng)一的身份編碼，在國家層面對不同來源的死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行整合的機制，以衛(wèi)生健康部門死亡醫(yī)學(xué)證明信息為基礎(chǔ)，通過補充全員人口信息、公安部門戶口注銷信息、人社部門社保終止信息以及民政部門火化信息等，可使死亡登記數(shù)據(jù)的完整性得到顯著提升。

本文通過系統(tǒng)分析2015-2018年間死亡醫(yī)學(xué)證明信息報告完整性及其他來源數(shù)據(jù)對死亡醫(yī)學(xué)證明信息的補充情況，旨在評估多源數(shù)據(jù)比對校核機制對提高我國死亡登記信息報告質(zhì)量的提升作用，并對多源數(shù)據(jù)補充后的死亡登記信息質(zhì)量進(jìn)行分析評價，為構(gòu)建和完善全人群覆蓋的死亡登記系統(tǒng)提供方法支撐。

資料與方法

1.資料來源

本研究基于2015-2018年我國衛(wèi)生健康部門死亡醫(yī)學(xué)證明信息系統(tǒng)及全員人口系統(tǒng)、公安部門戶口注銷系統(tǒng)、民政部門殯葬管理信息系統(tǒng)、人社部門社保終止系統(tǒng)共五個來源的死亡個案開展分析。分析前，所有死亡個案均通過公安部門戶籍系統(tǒng)以身份證號、姓名、出生及死亡日期等關(guān)鍵信息進(jìn)行匹配核查，排除無效及重復(fù)個案后，以死亡醫(yī)學(xué)證明信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，依次導(dǎo)入全員人口系統(tǒng)、戶口注銷系統(tǒng)、社保終止系統(tǒng)及火化信息系統(tǒng)登記的非重復(fù)死亡個案，形成最終的死亡信息多源校核數(shù)據(jù)庫。

(1)死亡醫(yī)學(xué)證明信息系統(tǒng)

2013年前，我國衛(wèi)生健康部門有三個系統(tǒng)收集死亡和死因的信息，包括國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心建立的生命登記系統(tǒng)，由中國疾病預(yù)防控制中心建立的疾病監(jiān)測系統(tǒng)和醫(yī)院死亡報告系統(tǒng)。其中，統(tǒng)計信息中心的生命登記系統(tǒng)始建于20世紀(jì)50年代，用于收集包括北京、天津、上海3個直轄市和南京等10個地級市(以省會城市為主)的死亡數(shù)據(jù)(包括死亡原因數(shù)據(jù))；2000年，擴充至15個大型城市、21個中小城市以及90個縣，約1.1億人口；至2012年，覆蓋了181個區(qū)和138個縣，約2.3億人口。中國疾控中心的疾病監(jiān)測系統(tǒng)始建于1978年，最初從北京市的兩個監(jiān)測點收集數(shù)據(jù)；到1990年，監(jiān)測點的數(shù)量增加到145個，覆蓋了大約1000萬人；到2004年，該系統(tǒng)擴大到包含161個監(jiān)測點，覆蓋了7300萬人。醫(yī)院死亡報告系統(tǒng)始建于2006年，由縣級以上的醫(yī)院報告院內(nèi)死亡數(shù)據(jù)。

2013年，原國家衛(wèi)生計生委將三個系統(tǒng)整合，建立了死亡醫(yī)學(xué)證明信息系統(tǒng)；會同公安部、民政部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》(國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕57號)，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面開展死亡信息登記報告工作，規(guī)范死亡醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)及使用流程，提高信息報告質(zhì)量提供了政策依據(jù)；建立有國家及省級代表性的605個監(jiān)測點(縣區(qū)級)，并安排專項經(jīng)費支撐監(jiān)測點工作；2014年印發(fā)《人口死亡信息登記管理規(guī)范(試行)的通知》(國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2014〕68號)，進(jìn)一步厘清了相關(guān)單位職責(zé)分工，確立信息登記報告、質(zhì)量控制、信息管理等工作規(guī)范。

(2)全員人口信息系統(tǒng)

全員人口信息系統(tǒng)于2010年由原國家人口計生委建立；2014年在原有數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上，原國家衛(wèi)生計生委重新設(shè)計和開發(fā)了系統(tǒng)，建立了由3個表單組成的全員人口信息整合系統(tǒng)；2018年相關(guān)信息收集表格被納入《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度》。全員人口信息由基層工作人員(網(wǎng)格員)負(fù)責(zé)收集，主要包括3部分內(nèi)容：基本人口學(xué)信息、死亡信息及婦女生育史信息。按照《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度》要求[6]，街道和村組的基層工作人員(網(wǎng)格員)每半年進(jìn)行入戶調(diào)查，更新出生、死亡和生育信息，省級平臺匯總并對數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控后，向國家平臺報送數(shù)據(jù)。

(3)公安部門戶口注銷系統(tǒng)

按照戶口登記條例[7]，公民死亡后，城市在葬前，農(nóng)村在一個月以內(nèi)，由戶主、親屬、撫養(yǎng)人等向戶口登記機關(guān)申報死亡登記，注銷戶口。公民如果在暫住地死亡，由暫住地戶口登記機關(guān)通知常住地戶口登記機關(guān)注銷戶口；若嬰兒在出生后，申報出生登記前死亡的，應(yīng)當(dāng)同時申報出生、死亡兩項登記，注銷戶口。

(4)民政部門殯葬管理系統(tǒng)

民政部門殯葬管理系統(tǒng)會統(tǒng)計每年火化遺體和火化率等數(shù)據(jù)。根據(jù)2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2019年共有火化爐6400臺，火化遺體522.7萬具，火化率52.4%，比上年增加1.9個百分點[8]。

(5)人社部門社保中心系統(tǒng)

人社部門社保數(shù)據(jù)涵蓋基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險和工傷保險三類，死亡作為養(yǎng)老保險的終點事件被記錄[9]。

2.方法

(1)各系統(tǒng)報告數(shù)據(jù)量占比

以年為單位，分城鄉(xiāng)、分地域(東中西部)匯總多源校核數(shù)據(jù)庫累計登記死亡個案，進(jìn)而計算：①各系統(tǒng)死亡個案在累計登記死亡個案中的占比；②死亡醫(yī)學(xué)證明分別與其余4個系統(tǒng)的合計占比；③其余4個系統(tǒng)依次補充死亡醫(yī)學(xué)證明系統(tǒng)的死亡個案比例。

(2)縣區(qū)級數(shù)據(jù)報告完整性

根據(jù)國家統(tǒng)計局提供的2015-2018年縣區(qū)尺度的年中人口數(shù)，逐年計算我國各縣區(qū)死亡醫(yī)學(xué)證明信息系統(tǒng)上報死亡個案對應(yīng)死亡率及多源校核數(shù)據(jù)庫登記死亡個案對應(yīng)死亡率，分地域(東中西部)計算兩系統(tǒng)下死亡率低于4‰、5‰及6‰的縣區(qū)占比。

(3)縣區(qū)級數(shù)據(jù)漏報情況

定義縣區(qū)死亡漏報率=(1-死亡率/6‰)×100%(死亡率不低于6‰的縣區(qū)漏報率定義為0)。以2015年為例，繪制兩系統(tǒng)下縣區(qū)尺度的死亡漏報地圖。

(4)分年齡數(shù)據(jù)漏報情況

根據(jù)國家統(tǒng)計部門供的2017-2018年年齡別年中人口數(shù)及國家衛(wèi)生健康部門經(jīng)漏報調(diào)整與平滑后最終確定的簡略壽命表推算我國各年齡段實際死亡人數(shù)，在此基礎(chǔ)上計算死亡醫(yī)學(xué)證明信息系統(tǒng)及多源校核數(shù)據(jù)庫在各年齡段的死亡漏報率。嬰兒死亡率以中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒公布的全國嬰兒死亡率為準(zhǔn)。

(5)分析軟件

本研究所有統(tǒng)計分析均通過SAS軟件(version 9.4；SAS Institute Inc，Cary，NC)實現(xiàn)，2015年縣區(qū)尺度漏報地圖采用ArcGIS軟件(version 10.6)進(jìn)行繪制。

結(jié) 果

從不同來源上報的死亡個案信息總量看，死亡醫(yī)學(xué)證明信息、社保終止信息及火化信息的數(shù)據(jù)上報總量在2015-2018年間有明顯提高，其中，死亡醫(yī)學(xué)證明信息上報量較2015年增長37.3%，社保終止信息上報量較2015年增長24.5%，火化信息上報量較2015年增長23.4%。此外，死亡醫(yī)學(xué)證明系統(tǒng)經(jīng)其余任一系統(tǒng)補充后，死亡數(shù)據(jù)量均可得到不同程度增長。以2018年為例，經(jīng)公安部門戶口注銷信息補充后，數(shù)據(jù)總量可達(dá)到5個來源數(shù)據(jù)上報總量的93.8%；經(jīng)人社部門社保終止信息補充后，數(shù)據(jù)總量可達(dá)到5個來源數(shù)據(jù)上報總量的86.5%；經(jīng)民政部門火化登記信息補充后，數(shù)據(jù)總量可達(dá)到83.1%；經(jīng)全員人口信息補充后，數(shù)據(jù)總量可達(dá)到5個來源數(shù)據(jù)上報總量的74.6%。

從不同來源上報的死亡個案信息占比看(表1)，由死亡醫(yī)學(xué)證明提供的個案信息數(shù)量占比在過去4年間有顯著提升，從48.7%提升到73.9%。通過戶口注銷信息補充的數(shù)據(jù)量占比在20%上下波動。通過火化登記信息和社保終止信息補充的數(shù)據(jù)量占比略有提升，分別由2015年的2.3%和1.0%升至2018年的3.9%和2.3%。分城鄉(xiāng)看，死亡醫(yī)學(xué)證明信息占全部死亡個案的比例在城市地區(qū)明顯高于農(nóng)村地區(qū)，全員人口、戶口注銷及火化登記的補充信息占比則呈現(xiàn)農(nóng)村高于城市的情況，社保終止補充信息占比農(nóng)村與城市基本持平。

表1 不同來源死亡數(shù)據(jù)占比(%)

表2 死亡醫(yī)學(xué)證明信息經(jīng)其他來源信息補充后死亡個案占比

根據(jù)經(jīng)驗判斷，報告死亡率低于4‰的縣區(qū)漏報較為嚴(yán)重，能達(dá)到6‰以上的縣區(qū)數(shù)據(jù)質(zhì)量較好。數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)只有死亡醫(yī)學(xué)證明一個來源時，2015年全國54.9%的縣區(qū)報告死亡率低于4‰，83.2%的縣區(qū)報告死亡率低于6‰；在死亡醫(yī)學(xué)證明數(shù)據(jù)質(zhì)量快速提升的大背景下，2018年全國有31.5%的縣區(qū)報告死亡率低于4‰，65.6%的縣區(qū)報告死亡率低于6‰。

通過多來源校核補充后，2015年報告死亡率低于4‰的縣區(qū)降至16.0%，報告死亡率低于6‰的縣區(qū)降至28.4%。2018年，多源校核后報告死亡率低于4‰的縣區(qū)降至16.4%，報告死亡率低于6‰的縣區(qū)降至31.3%。

分地區(qū)來看，當(dāng)只有死亡醫(yī)學(xué)證明一個數(shù)據(jù)來源時，西部地區(qū)報告死亡率低于4‰的縣區(qū)比例是最高的，但經(jīng)過多來源數(shù)據(jù)補充校核后，西部地區(qū)報告死亡率低于4‰的縣區(qū)比例降至東、中、西部地區(qū)最低水平。值得關(guān)注的是，經(jīng)多來源數(shù)據(jù)補充后，東部地區(qū)報告死亡率低于4‰、5‰、6‰的縣區(qū)占比變?yōu)闁|、中、西部地區(qū)的最高水平。

圖1顯示，當(dāng)僅考慮死亡醫(yī)學(xué)證明上報信息時，2015年全國有22.8%的縣區(qū)漏報率超過80%，10.7%的縣區(qū)漏報率在60%～80%之間，12.1%的縣區(qū)漏報率在40%～60%區(qū)間，37.4%的縣區(qū)漏報率在20%以下。從地理分布上看，漏報率較高的省份主要集中在我國西部地區(qū)，而東部地區(qū)的漏報率則相對較低。圖2顯示，經(jīng)多源數(shù)據(jù)校核補充后，全國死亡信息漏報情況得到明顯改善，其中，漏報率超過80%的縣區(qū)降至2.4%，主要分布在西部的西藏及新疆兩地，漏報率在60%～80%的縣區(qū)降至1.6%，漏報率在40%～60%的縣區(qū)降至2.8%，漏報率低于20%的縣區(qū)數(shù)量明顯增加，占比上升至88.1%。

圖1 死亡醫(yī)學(xué)證明漏報率

表4顯示，我國不同年齡段人群的死亡漏報情況存在較大差異。當(dāng)僅考慮死亡醫(yī)學(xué)證明一個信息上報渠道時：0～4歲組漏報最為嚴(yán)重，以2017年及2018年數(shù)據(jù)為例，全國0～4歲年齡組死亡醫(yī)學(xué)證明報告數(shù)量約為根據(jù)中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒估算的總量的20%左右[10]；5～24歲組次之，漏報率在50%左右；隨著年齡的不斷增加，漏報水平逐漸減低。但總體而言，死亡醫(yī)學(xué)證明數(shù)據(jù)質(zhì)量呈現(xiàn)逐年提高的趨勢，全人群漏報率由2017年的43.7%降至2018年的29.8%。

表4 我國東、中、西部地區(qū)分縣區(qū)死亡漏報縣區(qū)占比(%)

由于死亡數(shù)據(jù)的上報總體存在延遲性，2018年多源校核后漏報率略高于2017年水平，但仍不難看出，經(jīng)多源校核后，死亡數(shù)據(jù)的漏報情況在各年齡段均得到了明顯改善，其中，0～4歲組死亡漏報率由約80%降至60%以下；5～24歲組改善程度更加顯著，2017年由56.4%下降為1.6%，2018年由46.9%下降為9.0%；全人群死亡漏報率由30～40%降至個位數(shù)水平。

圖2 多來源數(shù)據(jù)補充后漏報率

表5 分年齡組死亡數(shù)據(jù)漏報率(%)

討 論

本研究結(jié)果表明，提高我國生命登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量及覆蓋率的關(guān)鍵在于完善多來源數(shù)據(jù)校核補充機制。通過對我國衛(wèi)生健康部門、公安部門、民政部門、人社部門所收集的公民死亡個案信息進(jìn)行校驗并匯聚，每年可掌握人口死亡個案信息1000萬以上。根據(jù)以上數(shù)據(jù)計算出的我國人口粗死亡率略高于國家統(tǒng)計局公布的粗死亡率(2015年為7.11‰[11]，2016年為7.09‰[12]，2017年為7.11‰[13]，2018年為7.13‰[14])。

任何系統(tǒng)都不可避免地存在漏報。近年來，盡管死亡醫(yī)學(xué)證明信息在一系列政策和工作推動下，數(shù)據(jù)質(zhì)量得到顯著提升，但仍存在進(jìn)一步完善的空間。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，經(jīng)多來源數(shù)據(jù)補充后，2015年其他系統(tǒng)可進(jìn)一步補充51.3%的死亡個案，2016年可補充41%的死亡個案，2017年可補充42.5%的個案，2018年可補充26.1%的個案。經(jīng)多來源數(shù)據(jù)補充后，死亡率低于4‰的縣區(qū)比例可由50%～30%降至約16.0%，死亡率低于6‰的縣區(qū)比例可由80%～65%降至30%左右。以上結(jié)果提示，在做好各系統(tǒng)數(shù)據(jù)上報與收集的同時，逐步在國家、地市、縣區(qū)級建立部門間數(shù)據(jù)比對校核機制，實現(xiàn)將比對校核結(jié)果下發(fā)、核實、補充、再上報的流程，將可有效提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

經(jīng)與漏報調(diào)整及模型壽命表平滑后的年齡別死亡率比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過衛(wèi)生健康、公安、民政、人社等多來源數(shù)據(jù)補充后，總體漏報率大幅下降，75歲及以上年齡組漏報率可分別降至0.2%(2017年)和2.9%(2018年)，但0～4歲組仍需拓展新的數(shù)據(jù)來源，進(jìn)一步降低低齡組死亡漏報水平。

本研究存在一定局限性。因為缺乏各縣區(qū)真實死亡水平，本研究采用6‰為標(biāo)準(zhǔn)計算各縣區(qū)漏報率。但是，對于一些以年輕人為主的人口流入地區(qū)，實際總死亡率可能本身就低于6‰，本研究方法可能高估了部分縣區(qū)的漏報水平。同樣地，對于人口老齡化較為嚴(yán)重的地區(qū)，實際死亡率可能遠(yuǎn)高于6‰，本方法在部分地區(qū)又存在低估的風(fēng)險。此外，分析結(jié)果顯示2015-2017年全員人口信息補充比例逐年下降，這可能與全員人口信息采集方式在很多地方發(fā)生變化有關(guān)，其信息采集方式由原來的基層工作人員(網(wǎng)格員)入戶調(diào)查變?yōu)閺乃劳鲠t(yī)學(xué)證明、戶口注銷、火化等信息系統(tǒng)交換采集，使得全員人口系統(tǒng)對其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)的補充作用有所下降；2018年全員人口信息補充比例降至個位水平，則可能與全員人口信息在多來源數(shù)據(jù)整合過程中未被有效交換有關(guān)。但是，總體而言，本研究利用當(dāng)前可獲得的數(shù)據(jù)，客觀地分析了我國人口死亡數(shù)據(jù)的報告情況，為提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，逐步實現(xiàn)生命登記全覆蓋提供了信息支撐。