李 力 鄭 英 朱曉麗 胡 佳

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

協(xié)同整合是優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)涵之一，構(gòu)建協(xié)同整合醫(yī)療健康服務(wù)體系對落實(shí)健康中國戰(zhàn)略具有重要意義。開發(fā)符合我國國情的協(xié)同整合醫(yī)療健康服務(wù)體系的評價框架與評價工具，有利于指導(dǎo)與推進(jìn)國內(nèi)相關(guān)改革實(shí)踐。本課題組前期依據(jù)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的特定背景，開發(fā)了本土化的“協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架”。[1]

依據(jù)該框架，醫(yī)療健康服務(wù)整合處于協(xié)同整合醫(yī)療健康服務(wù)體系的微觀層面，是協(xié)同整合醫(yī)療健康服務(wù)體系的直接結(jié)果，醫(yī)療健康服務(wù)整合程度可以直觀反映醫(yī)療健康服務(wù)體系協(xié)同整合的效果。醫(yī)療健康服務(wù)整合的內(nèi)涵是指打破時間、場所和學(xué)科的分割，為居民和患者提供連續(xù)、可及、綜合、協(xié)調(diào)的服務(wù)；包含7個維度，其中6個基于需方(服務(wù)連續(xù)性、服務(wù)可及性、服務(wù)綜合性、服務(wù)協(xié)調(diào)性、患者參與和體驗(yàn)、患者就醫(yī)偏好)、1個基于供方(醫(yī)務(wù)人員滿意度)，各維度包含若干要素。[2]已有研究集中探討衛(wèi)生服務(wù)整合的真實(shí)概念(real concenpt)、名義概念(nominal concept)[3,4]；一些研究將“協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架”作為解釋框架，分析國內(nèi)典型地區(qū)改革實(shí)踐，多涉及該框架的制度、組織和專業(yè)層面的實(shí)踐形式、問題等[5-7]，較少涉及醫(yī)療健康服務(wù)整合層面的量化研究，即基于衛(wèi)生服務(wù)整合操作概念(operational concept)開發(fā)評價工具。醫(yī)療健康服務(wù)整合與基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量具有高度相關(guān)性，對于后者評價工具研究較為豐富與成熟，呈現(xiàn)基于需方、評價維度多元化的特點(diǎn)，如國際上較為成熟的基層醫(yī)療評價工具( primary care assessment tools，PCAT) 系列量表[8]，同時該量表的國內(nèi)本土化研究成果也較為豐富[9-11]，但單一研究中未涵蓋醫(yī)療健康服務(wù)整合的所有需方維度。

考慮到縣域社會是中國社會從微觀鏈接宏觀的中間紐帶,能夠反映中國社會內(nèi)部更為復(fù)雜構(gòu)成的本質(zhì)和內(nèi)涵[12]，當(dāng)前我國正在以縣域醫(yī)共體為主要模式，推進(jìn)縣域醫(yī)療健康服務(wù)體系的整合，探索建立符合我國實(shí)際的協(xié)同整合醫(yī)療健康服務(wù)體系的具體路徑與實(shí)踐模式。因此，本研究基于前期研究提出的“協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評價框架”，借鑒基層醫(yī)療評價工具等成熟量表，開發(fā)基于需方、多維度的縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合程度的評價工具，選擇縣域醫(yī)共體改革實(shí)踐的典型地區(qū)——河南省D縣開展實(shí)證研究，驗(yàn)證其對于縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合的適用性，為開發(fā)更加契合我國國情與衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展特點(diǎn)的醫(yī)療健康服務(wù)整合評價工具奠定基礎(chǔ)。

1 資料收集與分析方法

1.1 制定調(diào)查問卷

1.1.1 基于需方的縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合維度與要素

基于需方的縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合包括6個維度，各維度對應(yīng)若干要素(表1)。第一，服務(wù)連續(xù)性是指患者接受的服務(wù)連貫、整合與協(xié)調(diào)程度，包含3個要素，即人際連續(xù)性、信息連續(xù)性、管理連續(xù)性。第二，服務(wù)可及性是指患者獲得醫(yī)療健康服務(wù)的難易程度，包含4個要素，即地理可及性、可獲得性、經(jīng)濟(jì)可及性、可接受性。第三，服務(wù)綜合性是指患者所接受的服務(wù)考慮生物、心理、社會等健康需求的綜合程度，以及提供健康促進(jìn)、預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)的綜合程度，包含2個要素，即健康需求綜合評估、服務(wù)綜合程度。第四，服務(wù)協(xié)調(diào)性是指患者能通過有效的轉(zhuǎn)診、預(yù)約和協(xié)調(diào)，獲得所需健康服務(wù)的及時性，包含1個要素，即服務(wù)協(xié)調(diào)程度。第五，患者參與和體驗(yàn)是指患者及其家人共同參與診療方案制定、健康管理等的程度，包含2個要素，即患者滿意度、患者及家庭參與程度。第六，患者就醫(yī)偏好是指患者對就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的選擇偏好，包含2個要素，即患者對首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選擇偏好、患者對首診醫(yī)生的選擇偏好。

1.1.2 建立問卷?xiàng)l目池，制定調(diào)查問卷

基于需方的縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合維度與要素，參考基層醫(yī)療衛(wèi)生評價工具等相對成熟的問卷?xiàng)l目，形成問卷?xiàng)l目池。課題組與專家組共同討論并開展預(yù)實(shí)驗(yàn)，刪去或修改不適宜的條目，制定基于需方的縣域衛(wèi)生服務(wù)整合程度評價問卷，共包含20個條目(表1)，考慮問卷可讀性對條目進(jìn)行排序和編碼，所有條目采用李克特5分賦值，“從來不會”至“總是會”分別賦值1～5分。

表1 基于需方的醫(yī)療健康服務(wù)整合的維度、要素及其內(nèi)涵與對應(yīng)條目

1.2 資料收集

2020年12月，在河南省D縣內(nèi)，覆蓋全部3家縣級公立醫(yī)院，抽取了5家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場問卷調(diào)查，采取現(xiàn)場方便抽樣，調(diào)查對象為過去24個月在縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，有過2次以上就診經(jīng)歷的居民；4 名課題組研究人員擔(dān)任調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查，取得患者口頭同意后，采用調(diào)查員和患者一對一形式填寫，作答完畢后，調(diào)查員當(dāng)場回收問卷并檢查有無錯填或漏填項(xiàng)目，共發(fā)放問卷200份，實(shí)際回收有效問卷187份，問卷有效回收率為93.50%。

1.3 分析方法

結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，當(dāng)特征值>1為有效公因子，因子載荷>0.35為有意義條目；當(dāng)條目得分與該條目所在維度總得分相關(guān)系數(shù)大于0.2且與其他維度總得分相關(guān)系數(shù)<0.2，為有意義條目。不符合上述要求的條目，為無意義條目，予以刪除。一致性與區(qū)分效度：各維度條目與該維度相關(guān)系數(shù)>0.5，表明具有內(nèi)部一致性 (internal consistency)且收斂性 (item-convergent) 較好；某一維度的條目與其他維度的相關(guān)系數(shù)< 0.5，表示區(qū)分效度 ( item-discriminate validity) 較高。信度分析：若總體與各維度的Cronbach’s α>0.7，說明信度較好。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

調(diào)查居民共計(jì)187人，其中男性97人(占51.9%)；60歲以上113人(占60.4%)；自評健康狀況(1～10分，分?jǐn)?shù)越高代表健康狀況越好)≤5分者為101人(占55.8%)。

2.2 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)

經(jīng)Bartlett球型檢驗(yàn)，KMO=0.775>0.5，表示適合做探索性因子分析。采用主成分與最大方差法，提取4個特征值>1的公因子，4個公因子累積貢獻(xiàn)率為73.16%。條目1、2、3、6、7、9、10、12、16、17、19、20所屬公因子的因子載荷均大于0.4，且非所屬公因子的因子載荷均小于0.4，其中條目6、7、16、17屬于公因子F1，條目1、2、3屬于公因子F2，條目9、10屬于公因子F3，條目12、19、20屬于公因子F4(表2、表3)。

(續(xù))

表3 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)

條目5、8、11、13的所屬公因子的因子載荷與非所屬公因子的因子載荷均大于0.4，考慮為無意義條目，予以刪除。條目15得分與所屬公因子的總得分相關(guān)系數(shù)小于0.2，條目4、18與非所屬公因子的總得分相關(guān)系數(shù)大于0.2，考慮為無意義條目，予以刪除。

2.3 一致性與區(qū)分效度檢驗(yàn)

總體來看，公因子及其對應(yīng)條目的內(nèi)部一致性與區(qū)分效度較好。除條目20以外，其余條目與所在維度相關(guān)系數(shù)均大于0.5，與其他維度相關(guān)系數(shù)均小于0.5(表4)。

表4 一致性與區(qū)分效度檢驗(yàn)

2.4 信度檢驗(yàn)

整體信度較好，整體的Cronbach’s=0.784，大于0.7。各維度信度基本較好，公因子F1、F2、F3、F4的Cronbach’s系數(shù)分別為0.821、0.881、0.831、0.526，除公因子F4之外，其余各公因子的Cronbach’s大于0.7。

3 討論

3.1 服務(wù)協(xié)調(diào)與連續(xù)性維度衡量了縣域內(nèi)不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者之間信息通暢、功能互補(bǔ)、合作及時的程度

公因子F1命名為“服務(wù)協(xié)調(diào)與連續(xù)性”，是指當(dāng)患者需要不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者協(xié)作解決其健康需求時，不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者基于完備且共享的健康信息，合作提供互補(bǔ)與及時的醫(yī)療健康服務(wù)的程度。

一是人際連續(xù)性在現(xiàn)階段尚難以成為衡量我國縣域醫(yī)療健康服務(wù)連續(xù)性的核心要素。這與國內(nèi)既往研究發(fā)現(xiàn)相同，即人際連續(xù)性(對應(yīng)條目4、5)無法體現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)療健康服務(wù)連續(xù)性。[13]在以往國際研究中，人際連續(xù)性是服務(wù)連續(xù)性的核心與基礎(chǔ)，在嚴(yán)格的狹義服務(wù)連續(xù)性的定義中，服務(wù)連續(xù)性與人際連續(xù)性完全一致，即要求醫(yī)患之間形成一對一的穩(wěn)定關(guān)系(用 PCP-USC 表示，Primary Care Physician as Usual Source of care)[14]，強(qiáng)調(diào)如果患者所需服務(wù)是由PCP-USC提供則是連續(xù)性的范疇，如果超出PCP-USC的服務(wù)范圍(需要有多個服務(wù)提供者提供服務(wù))則不屬于連續(xù)性的范疇，并利用“患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時，是否每次由同一全科醫(yī)生(或團(tuán)隊(duì))提供服務(wù)”等條目對狹義的服務(wù)連續(xù)性進(jìn)行評價。人際連續(xù)性的實(shí)現(xiàn)是長期的、完善的首診制度的結(jié)果，利用人際連續(xù)性評價服務(wù)連續(xù)性的國家，一般具有首診制度相對完善、衛(wèi)生系統(tǒng)整合程度較高等特點(diǎn)。[15]相較于這些國家，我國縣域內(nèi)的首診制度處于發(fā)展初期階段。[16]因此,將人際連續(xù)性作為服務(wù)連續(xù)性的評價要素，對縣域內(nèi)醫(yī)療健康服務(wù)連續(xù)性的評價能力相對較弱。

二是管理連續(xù)性、信息連續(xù)性等過程要素更能反映縣域醫(yī)療健康服務(wù)連續(xù)性程度。在服務(wù)連續(xù)性的廣義定義中，服務(wù)連續(xù)性由人際連續(xù)性擴(kuò)展至管理連續(xù)性、信息連續(xù)性。相對于人際連續(xù)性關(guān)注服務(wù)連續(xù)性的結(jié)果，管理連續(xù)性、信息連續(xù)性更關(guān)注連續(xù)性的服務(wù)過程。[17,18]本研究中管理連續(xù)性、信息連續(xù)性同樣強(qiáng)調(diào)了服務(wù)提供過程中的連續(xù)性，涉及信息的共享與完備程度，功能的互補(bǔ)與合作情況等，我國縣域醫(yī)療健康服務(wù)體系的整合尚處于不斷完善與發(fā)展之中，相較于對人際連續(xù)性這類長期結(jié)果要素開展評價，對于管理連續(xù)性、信息連續(xù)性等衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的過程開展評價，能更好地反映發(fā)展過程中的縣域醫(yī)療健康服務(wù)連續(xù)性現(xiàn)狀與變化。[19]

三是以信息連續(xù)性、管理連續(xù)性為重點(diǎn)的服務(wù)連續(xù)性，與服務(wù)協(xié)調(diào)性高度相關(guān)并形成正反饋回路。本研究中管理連續(xù)性(對應(yīng)條目6)、信息連續(xù)性(對應(yīng)條目7)聚焦于不同服務(wù)提供者之間的服務(wù)提供過程，涉及了分工、協(xié)同與整合等，與服務(wù)協(xié)調(diào)性的內(nèi)涵有所重疊。已有研究指出，狹義的服務(wù)連續(xù)性可與服務(wù)協(xié)調(diào)性相區(qū)分，即僅有PCP-USC提供服務(wù)，超出PCP-USC提供服務(wù)范圍時，根據(jù)要素歸于協(xié)調(diào)性或綜合性；廣義的服務(wù)連續(xù)性，由于包含了管理連續(xù)性、信息連續(xù)性，已經(jīng)超出了單一服務(wù)提供者的范圍，涉及了不同服務(wù)提供者，包含信息傳遞、服務(wù)互補(bǔ)與一致、靈活等要素，這些要素也包含在服務(wù)協(xié)調(diào)性中，因此，廣義的服務(wù)連續(xù)性與服務(wù)協(xié)調(diào)性難以區(qū)分。也有研究將廣義的服務(wù)連續(xù)性與協(xié)調(diào)性，統(tǒng)稱為“服務(wù)協(xié)調(diào)與連續(xù)性”，作為衛(wèi)生服務(wù)整合的重要維度之一，如GreeneSM等提出臨床或稱為服務(wù)提供(clinical/provision of care)是分析以人為中心的協(xié)調(diào)整合醫(yī)療衛(wèi)生體系的三維度之一，服務(wù)協(xié)調(diào)與連續(xù)性(coordination and continuity)是該維度的重要特征之一[20]；Scholl等提出賦權(quán)(enables)原則是以患者為中心的協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要原則之一，服務(wù)協(xié)調(diào)與連續(xù)性(coordination and continuity)是該原則的具體維度之一[21-23]。

3.2 患者就醫(yī)偏好維度間接衡量了縣域內(nèi)基層首診制度的實(shí)現(xiàn)程度

公因子F2命名為“患者就醫(yī)偏好”，是指患者對首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的選擇偏好，從需方就診行為偏好的角度間接衡量了基層首診制度的實(shí)現(xiàn)程度。

一是患者就醫(yī)偏好維度的實(shí)質(zhì)是患者首診偏好。本研究結(jié)果與前期理論框架相一致，患者就醫(yī)偏好包含了患者對于首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選擇偏好(對應(yīng)條目1)、患者對于首診醫(yī)生的選擇偏好兩類(對應(yīng)條目2、3)，實(shí)質(zhì)是評價了患者首診偏好情況。

二是患者的首診偏好是其首診行為的重要促進(jìn)因素?；颊咂檬侵富颊咴诿鎸Σ煌尼t(yī)療商品時，因其對一些特定因素的主觀認(rèn)識、人口學(xué)特征、心理特征或其他方面存在差異，表現(xiàn)出的對某種健康體驗(yàn)或治療方式的不同需求。[24]因此，患者首診偏好是影響患者首診時選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的重要因素之一，可以解釋與預(yù)測患者的首診行為。

三是基層首診與縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合具有相互促進(jìn)關(guān)系，對首診偏好進(jìn)行評價可以在一定程度上反映縣域內(nèi)醫(yī)療健康服務(wù)整合程度?；鶎邮自\是國內(nèi)分級診療制度建設(shè)的內(nèi)涵與政策目標(biāo)之一[25]，可以看作是向國際上通行的“守門人”制度的過渡形態(tài)，即患者接觸的第一個醫(yī)學(xué)專業(yè)人員為全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生決定患者需要的服務(wù)[26]。研究者普遍認(rèn)同，守門人制度是構(gòu)建協(xié)同整合醫(yī)療健康服務(wù)體系的核心與基礎(chǔ)，在國內(nèi)縣域醫(yī)共體的改革實(shí)踐中，基層首診制也同樣處于基礎(chǔ)與核心地位，已有研究表明當(dāng)整合程度較高時，患者更傾向于基層首診，同時患者對基層的選擇，也會促進(jìn)服務(wù)整合，實(shí)現(xiàn)正向良性循環(huán)。[27]

3.3 服務(wù)可獲得性維度體現(xiàn)了縣域內(nèi)獲取所需服務(wù)的容易程度，可衡量醫(yī)療健康服務(wù)整合所能影響的可及性程度

公因子F3命名為“服務(wù)可獲得性”，是指患者從選定的醫(yī)療健康服務(wù)提供者處及時獲得所需服務(wù)的容易程度，可將其作為醫(yī)療健康服務(wù)整合中的可及性。

一是服務(wù)可獲得性是與衛(wèi)生服務(wù)整合直接相關(guān)程度較高的可及性。服務(wù)可獲得性及其對應(yīng)條目9、10，主要是評價在縣域內(nèi)的不同類型、不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便利性，這與以縣域醫(yī)共體為主的縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合相關(guān)改革實(shí)踐具有直接的相關(guān)性，受到“一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究框架”中制度、組織、專業(yè)整合層面要素的影響，因此將服務(wù)可獲得性維度作為衡量縣域內(nèi)醫(yī)療健康服務(wù)整合所帶來的可及性程度。[28,29]這與一些研究的觀點(diǎn)相一致，如基礎(chǔ)保健的可及性評價應(yīng)聚焦于基礎(chǔ)保健中的可控因素所導(dǎo)致的可及性。[30]

二是地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性與醫(yī)療健康服務(wù)整合直接相關(guān)程度相對較弱。這是由于地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性是可及性評價的經(jīng)典指標(biāo)，一些研究中將其作為普世的可及性范疇[31-32]，其中地理可及性主要是反映空間格局與服務(wù)可獲得之間的關(guān)系，經(jīng)濟(jì)可及性則是反映財(cái)政投入、個人收入等經(jīng)濟(jì)因素與服務(wù)可獲得性之間的關(guān)系，與衛(wèi)生服務(wù)整合的相關(guān)性較弱，存在諸多醫(yī)療健康服務(wù)整合之外的不可控因素，不作為衡量醫(yī)療健康服務(wù)整合所帶來的可及性的要素。

3.4 患者參與和服務(wù)可接受性維度側(cè)重衡量縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合中的以人為中心的內(nèi)涵特征

公因子F4命名為“服務(wù)可接受性和患者及家庭參與”，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員耐心、積極、平等地與患者及其家庭溝通，以及患者及其家庭參與醫(yī)療健康服務(wù)相關(guān)決策與執(zhí)行的程度。

一是服務(wù)可接受性與患者及家庭參與是“以人為中心”的內(nèi)在要求，是醫(yī)患雙方在“以人為中心”原則下所表現(xiàn)出的具體行為。以人為中心是衛(wèi)生服務(wù)整合的要求之一，既往研究表明，可接受性、患者及家庭的參與是“以人為中心”的重要內(nèi)容與具體表現(xiàn)，如Scambler和Asimakopoulou等認(rèn)為 “以患者為中心的保健/照顧模式”(Patient Centered Care, PCC)是指全面的、人性化的照顧服務(wù)，尊重患者的決定，有效地溝通，在決策過程靈活變通，讓患者對他們所接受的治療感覺良好[33]；英國健康與保健研究所(UK National Institute for Health and Care Excellence, NICE)認(rèn)為“以患者為中心”(Patient-Centered Care)是指病人有尊嚴(yán)、仁慈、同情、禮貌、尊重、理解和誠實(shí)，可以積極參與共同決策制定，支持重要治療決策，并根據(jù)需求和個人偏好量身定制的體驗(yàn)保健[34]。在本研究中該維度的信度有待進(jìn)一步優(yōu)化，但考慮該維度結(jié)構(gòu)效度尚可、問卷整體信度較好，且該維度具有一定的邏輯合理性，因此予以保留。值得注意的是，服務(wù)可接受性與服務(wù)可獲得性的相關(guān)度較弱，后者側(cè)重服務(wù)的便利程度等，因此服務(wù)可接受性與服務(wù)可獲得性維度相區(qū)別具有合理性。

二是服務(wù)可接受性與家庭患者參與具有相互促進(jìn)作用。本研究中，服務(wù)可接受性所對應(yīng)的條目12實(shí)質(zhì)是評價了醫(yī)生對患者及其家庭耐心、主動溝通的程度，醫(yī)生作為擁有較強(qiáng)信息優(yōu)勢與控制力的一方，積極主動與患者溝通的本質(zhì)是將患者及其家庭作為平等主體，主動賦予其參與健康服務(wù)相關(guān)決策的信息與權(quán)利?；颊呒凹彝⑴c程度所對應(yīng)條目19實(shí)質(zhì)是評價患者及家庭在健康服務(wù)相關(guān)決策中的參與程度，體現(xiàn)了服務(wù)個性化、醫(yī)患之間的尊重與授權(quán)、平等與協(xié)作關(guān)系，區(qū)別于傳統(tǒng)的控制或家長式的醫(yī)患關(guān)系。[35,36]患者及家庭參與程度對應(yīng)的條目20實(shí)質(zhì)是評價了患者對于健康管理的依從性，已有研究顯示患者依從性與可接受性具有高度的相關(guān)性，可接受性可以促進(jìn)患者依從性[37,38]，雖然條目20的一致性與區(qū)分效度仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證，但考慮結(jié)構(gòu)效度尚可，且具有一定的邏輯合理性，故予以保留，后續(xù)研究中可進(jìn)一步驗(yàn)證。

三是患者滿意度、服務(wù)綜合性均與縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合的直接相關(guān)性較弱?；颊邼M意度較為綜合，受到多種不可控因素的影響，與縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合程度直接相關(guān)性較弱，一些醫(yī)療健康服務(wù)整合評價研究將患者滿意作為原則貫穿于服務(wù)的不同環(huán)節(jié)中，不作為直接測量指標(biāo)[39]；服務(wù)綜合性也不是當(dāng)前縣域醫(yī)共體改革實(shí)踐的重點(diǎn)[40]，雖然國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評價研究中，認(rèn)為“服務(wù)綜合性”是全科醫(yī)生醫(yī)療特征功能的重要組成，該維度可以體現(xiàn)我國社區(qū)全科醫(yī)生在為患者看病時提供的心理、睡眠、飲食及情緒指導(dǎo)等方面的綜合性服務(wù)，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對社區(qū)居民群體提供的健康教育和動員社區(qū)資源等服務(wù)[41,42]，但考慮到縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合的評價，主要針對體系整體，全科醫(yī)生僅是其中一個部分，因此服務(wù)綜合性與縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合的相關(guān)程度相對較弱。

3.5 本研究的局限性

開展實(shí)證研究的地區(qū)較為單一，現(xiàn)有結(jié)果可能會受特定調(diào)查地區(qū)縣域醫(yī)共體改革進(jìn)程、社會人口學(xué)特征等因素的影響，其外推性有待提升，需要開展更加廣泛的實(shí)證研究并進(jìn)一步驗(yàn)證其對于縣域乃至全國的適用性。同時，雖然基于預(yù)調(diào)查、專家咨詢等，對條目進(jìn)行了多次歸納整理、精簡和修改完善，但條目措辭與設(shè)置仍有改進(jìn)的空間，研究結(jié)果一定程度上可能受到主觀因素的影響而有所偏倚，如存在被調(diào)查者與研究者對于條目理解的差異等，需進(jìn)一步完善條目措辭與設(shè)置。

4 結(jié)論

現(xiàn)階段，基于需方的醫(yī)療健康服務(wù)整合評價工具分為4個維度，包含8個要素和12個條目。4個維度分別是服務(wù)協(xié)調(diào)與連續(xù)性、患者就醫(yī)偏好、服務(wù)可獲得性、服務(wù)可接受性與患者及家庭參與。其中，服務(wù)協(xié)調(diào)與連續(xù)性，對應(yīng)信息連續(xù)性(條目6)、管理連續(xù)性(條目7)、服務(wù)協(xié)調(diào)程度(條目16、17)3個要素和4個條目；患者就醫(yī)偏好，對應(yīng)患者對首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選擇偏好(條目1)、患者對首診醫(yī)生的選擇偏好(條目2、條3)2個要素和3個條目；服務(wù)可獲得性，對應(yīng)服務(wù)可獲得程度(條目9、10)1個要素和2個條目；服務(wù)可接受性與患者及家庭參與，對應(yīng)服務(wù)可接受性(條目12)、患者與家庭參與程度(條目19、20)2個要素和3個條目。該問卷信效度較好，在一定時空范圍內(nèi)，對于描述國內(nèi)縣域醫(yī)療健康服務(wù)整合程度的現(xiàn)狀，評價縣域醫(yī)共體改革所帶來的醫(yī)療健康服務(wù)整合程度的變化具有一定的適用性。

隨著國內(nèi)縣域醫(yī)共體改革的全面推開與不斷深入，下一步可選擇更加多樣、廣泛的地區(qū)，開展實(shí)證研究，進(jìn)一步驗(yàn)證評價工具的適用性。同時，概念的厘清是一個持續(xù)不斷的過程，具有“概念漏斗”、“詮釋學(xué)循環(huán)”(hermenuetic circle)等基本規(guī)律[43]，本系列研究也正是遵循了這樣的規(guī)律，仍需不斷的聚焦與完善，通過分析維度、要素與條目之間的相互關(guān)系，不斷明晰符合我國實(shí)際的醫(yī)療健康服務(wù)整合的概念內(nèi)涵，加深對于醫(yī)療健康服務(wù)整合的認(rèn)識與理解。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。