呂 曉，陳漢波，丁麗娟，陳 星，鄭文華，魏 妮，賀靈慧，李夢(mèng)云，劉 晨，燕鐵斌，4*

1 廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510510；

2 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120；

3 郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州 423000；

4 廣東省康復(fù)與養(yǎng)老工程技術(shù)研究中心，廣東 廣州 510120

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI），又稱腦外傷，是全球公共衛(wèi)生問題，也是人類致殘的主要原因之一［1］。腦外傷后的平衡功能和步行功能密切相關(guān)［2］，有文獻(xiàn)表明Berg 平衡量表可用于入院時(shí)預(yù)測(cè)腦卒中患者步行改善程度［3］。腦外傷后的平衡功能對(duì)于預(yù)防跌倒，提高患者生活質(zhì)量均有重要意義，但目前缺乏有效的康復(fù)手段。功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）是通過對(duì)完整外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)施加電流從而使癱瘓肌肉收縮，產(chǎn)生功能性動(dòng)作［4］。該技術(shù)已在臨床廣泛使用，對(duì)腦卒中、顱腦外傷、脊髓損傷等多種原因?qū)е碌纳现?、下肢和盆底肌癱瘓都有治療作用［5-6］。我們既往應(yīng)用的基于正常行走模式的下肢多通道功能性電刺激對(duì)腦卒中患者的步行功能有明顯改善作用［7-8］，臨床上此技術(shù)已推廣應(yīng)用于多種病因?qū)е碌南轮叫泄δ苷系K患者。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial di?rect current stimulation，tDCS）是一種非侵入性的，調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性和突觸可塑性的新興技術(shù)［9］，陽極刺激可興奮皮層，陰極刺激可抑制皮層興奮性。在電流刺激結(jié)束后作用可持續(xù)數(shù)分鐘［10］。我們既往的研究證明功能性電刺激對(duì)腦損傷后的步行功能有明顯治療作用［11］，但目前同步應(yīng)用調(diào)控中樞皮層興奮性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療能否提高療效，改善平衡功能尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激和功能性電刺激2 種治療技術(shù)，觀察其對(duì)腦外傷患者平衡功能的改善作用。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院診斷為腦外傷的患者。②單側(cè)肢體偏癱，患側(cè)下肢Brunnstrom 分期為Ⅲ～Ⅳ期；③病程為3～6個(gè)月；④年齡18～65歲；⑤站立平衡≥1 級(jí)，步行功能Holden 分級(jí)≥2 級(jí)（可監(jiān)護(hù)下平地行走20 min）；⑥無失語、無感覺障礙、無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，簡易智力測(cè)試量表AMT≥7 分［12］；⑦無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等相關(guān)疾?。虎嗷颊咄獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頭部或患側(cè)下肢有皮膚破損或感染影響貼電極者；②踝跖屈肌群肌張力MAS≥3 級(jí)；③影響步行能力的其他神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選取2018 年7 月—2020 年1 月在廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的顱腦損傷患者。該研究已獲得廣東三九腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批件［批件號(hào)：2018（5）］，并已在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)認(rèn)證（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800018925）。研究期間，共篩選腦外傷患者189 例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)87 例，去掉符合排除標(biāo)準(zhǔn)者25 例，納入分組病例62 例，其中6 例因未完成療程而剔除，共56 例患者納入統(tǒng)計(jì)，其中男42 例，女14 例。按照信封法分為同步組、FES 組和tDCS 組，其中同步組21 例，F(xiàn)ES 組20 例和tDCS 組15 例。病程、簡易認(rèn)知功能評(píng)定（mini-mental state examina?tion，MMSE）不符合正態(tài)分布，進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行單因素方差分析；性別、偏癱側(cè)、文化程度進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，3組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data in three groups［n（%），（±s）］

表1 3組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data in three groups［n（%），（±s）］

組別同步組FES組tDCS組χ2/F值P值例數(shù)21 20 15性別男15（71.43）15（75.00）12（80.00）0.349 0.840女右6（28.57）5（25.00）3（20.00）年齡/歲49.01±13.22 45.85±12.64 51.80±10.86 1.000 0.375偏癱側(cè)左10（47.62）6（30.00）5（33.33）1.509 0.472 11（52.38）14（70.00）10（66.67）組別同步組FES組tDCS組χ2/F值P值例數(shù)21 20 15病程/月2.69±2.10 2.48±1.41 1.63±1.26 1.865 0.165文化程度小學(xué)及以下7（33.33）6（30.00）6（40.00）1.896 0.755中學(xué)13（61.90）11（55.00）7（46.67）大專及以上1（4.76）3（15.00）2（13.33）MMSE/分22.62±8.89 19.25±10.87 19.00±8.90 0.861 0.429

2 方 法

2.1 治療方法

3 組均給予藥物治療和常規(guī)康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上，同步組給予頭部tDCS 治療同步下肢FES 治療；FES 組給予頭部安慰tDCS 治療同步下肢FES 治療；tDCS組給予頭部tDCS治療同步下肢安慰FES治療。3組均治療20 min/次，1次/d，連續(xù)治療12 d。

2.1.1 tDCS治療 采用美國Soterix公司生產(chǎn)的1×1 tDCS 治療儀，2個(gè)電極片大小均為5 cm×7 cm，將電極片在0.9%生理鹽水中充分浸泡以后，陽極置于腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的偏癱下肢代表區(qū)（M1區(qū)），陰極置于對(duì)側(cè)眼眶上緣。電流強(qiáng)度為2 mA。安慰刺激時(shí)電極片放置位置相同，采用設(shè)備自帶的偽刺激功能。

2.1.2 FES治療 在正常行走狀態(tài)下進(jìn)行FES治療。采用四通道FES 儀（廣州凡科公司生產(chǎn)，易善行，型號(hào)：P2-9632），刺激電極分別置于偏癱側(cè)下肢脛前肌、股四頭肌、腓腸肌及股二頭肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)部位。股四頭肌、股二頭肌2 組肌群運(yùn)動(dòng)點(diǎn)采用6 cm×9 cm電極片；腓腸肌和脛前肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)采用3 cm×5 cm 電極片。FES治療參數(shù)為雙向?qū)ΨQ方波，頻率30 Hz，脈寬200 ms，電流強(qiáng)度以患者耐受為度。安慰治療時(shí)電極放置位置與電刺激組相同，但治療期間電刺激儀開機(jī)而無電流輸出。

2.1.3 同步治療方法 ①所有患者均先按照tDCS操作標(biāo)準(zhǔn)固定好tDCS電極，確定導(dǎo)電指示燈正常顯示，設(shè)置好刺激時(shí)間和刺激強(qiáng)度；②按FES 操作順序和肌肉位置，貼好8 塊刺激電極，調(diào)好刺激參數(shù)；③同步組同時(shí)啟動(dòng)tDCS 治療儀和FES 治療儀，然后再調(diào)節(jié)FES 刺激電流至耐受強(qiáng)度（tDCS 安慰治療先選擇安慰模式再啟動(dòng)刺激，F(xiàn)ES 安慰治療將電流調(diào)至最?。?；④啟動(dòng)這2 部治療儀后，立刻進(jìn)行平地行走（即tDCS治療、FES治療、行走訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行）。

2.2 評(píng)定方法

①下肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment of lower extremity，F(xiàn)MA-LE）；②Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）；③動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試儀采用挪威Natus 公司生產(chǎn)的Neurocom Balance Man?ager System 系統(tǒng)（見圖1）。其中FMA-LE 和BBS 于治療前、治療第6天和治療第12天進(jìn)行3次評(píng)定，動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試于治療前后進(jìn)行2次評(píng)定。所有評(píng)估均由第三方評(píng)估者完成，所有評(píng)估者均經(jīng)過專門培訓(xùn)，且評(píng)估者不知道患者的分組及治療方法。FMA-LE 的評(píng)估參見文獻(xiàn)［13］，BBS 的評(píng)估參見文獻(xiàn)［14］。動(dòng)態(tài)平衡功能評(píng)定包括感覺統(tǒng)合測(cè)試含本體感覺、視覺、前庭覺、視覺依賴及綜合測(cè)試，運(yùn)動(dòng)控制及綜合測(cè)試，分別描述如下。

圖1 Neurocom動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)Figure 1 Neurocom balance manager system

2.2.1 感覺統(tǒng)合測(cè)試（sensory integration test，SOT）

在平臺(tái)不動(dòng)狀態(tài)下，①狀態(tài)1：睜眼站立，測(cè)定視覺、前庭覺和本體覺3種感受器同時(shí)維持平衡的能力。②狀態(tài)2：閉目站立，除去視覺，依靠本體和前庭系統(tǒng)維持平衡能力。③狀態(tài)3：視景晃動(dòng)，隨重心偏移情況的晃動(dòng)，不正確的視信息下，人依賴于前庭和本體維持平衡能力。在平臺(tái)移動(dòng)情況下：①狀態(tài)4：睜眼站立，平臺(tái)隨重心晃動(dòng)移動(dòng)，依賴視覺和前庭覺系統(tǒng)維持平衡的能力。②狀態(tài)5：閉眼站立，平臺(tái)隨重心晃動(dòng)而移動(dòng)，依賴前庭覺系統(tǒng)維持平衡。③狀態(tài)6：視景和平臺(tái)都隨重心晃動(dòng)而移動(dòng)，依賴正確的前庭覺系統(tǒng)信息來維持平衡。

根據(jù)以上6 種狀態(tài)可計(jì)算各感受器的平衡得分：①本體感覺（somatosensory cues，SOM）：SOM 值等于狀態(tài)2/狀態(tài)1，代表患者運(yùn)用本體感覺保持平衡的程度。②視覺（visual cues，VIS）：VIS 值等于狀態(tài)4/狀態(tài)1，代表患者運(yùn)用視覺保持平衡的程度。③前庭覺（vestibular cues，VEST）：VEST 值等于狀態(tài)5/狀態(tài)1，代表患者運(yùn)用前庭覺保持平衡的程度。④視覺依賴（visual dependence preference，PREF）：PREF值等于（狀態(tài)3＋狀態(tài)6）/（狀態(tài)2＋狀態(tài)5），代表患者在沖突的視覺干擾環(huán)境下忽略錯(cuò)誤視覺信息的能力。⑤感覺統(tǒng)合測(cè)試綜合（sensory organization test composite，SOTC）：為所有得分的加權(quán)平均分值，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算所得，代表每個(gè)人的感覺統(tǒng)合綜合能力。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)控制測(cè)試（motion control test，MCT） 評(píng)估患者在其支持表面突然位移時(shí)產(chǎn)生有效的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的能力，操作方法為人站立在平臺(tái)上，強(qiáng)壓力傳感平衡板突然向前和向后方向移動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)幅度根據(jù)以患者的身高自動(dòng)調(diào)整，共測(cè)試3次，一般速度分別為：基礎(chǔ)閾值，2.8 deg/sec；中等程度，6.0 deg/sec；飽和速度，8.0 deg/sec。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)控制測(cè)試綜合（motion control test com?posite，MCTC） 運(yùn)動(dòng)控制測(cè)試的綜合得分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，用Sha?piro-Wilk法對(duì)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，分類資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示。計(jì)量資料組間比較，采用方差F檢驗(yàn)，不滿足條件的則用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不滿足條件的則用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料重復(fù)測(cè)量資料：因量表各指標(biāo)部分?jǐn)?shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故我們將BBS、FMA-LE 指標(biāo)用取自然對(duì)數(shù)形式進(jìn)行轉(zhuǎn)換后行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以α＝0.05 作為組間比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3 結(jié) 果

3.1 3組FMA-LE指標(biāo)比較

見表2～4。3 組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此處結(jié)論與重復(fù)測(cè)量結(jié)果相違背，以表3 重復(fù)測(cè)量結(jié)果為準(zhǔn)；表3 中3 組的FMA-LE均隨時(shí)間變化呈顯著升高趨勢(shì)（F＝28.424，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.453，P＝0.638）；相同時(shí)間點(diǎn)比較，其變化率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組治療不同時(shí)間點(diǎn)的FMA-LE指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of FMA-LE in three groups before and after different time treatment（±s）

表2 3組治療不同時(shí)間點(diǎn)的FMA-LE指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of FMA-LE in three groups before and after different time treatment（±s）

組別同步組FES組tDCS組F值P值例數(shù)21 20 15治療前19.62±4.92 21.05±6.86 20.00±8.65 0.241 0.787治療第6天20.91±5.58 23.15±7.36 21.27±9.11 0.542 0.585治療第12天21.91±5.57 23.55±7.38 21.87±8.85 0.342 0.712組內(nèi)前后比較F值0.958 0.695 0.173 P值0.389 0.503 0.842——

表3 FMA-LE指標(biāo)的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)資料的方差分析Table 3 Repeated measurement ANOVA of FMA-LE in three groups

變化率1＝（治療6次－治療前）/治療前×100%變化率2＝（治療12次－治療前）/治療前×100%

表4 3組間FMA-LE指標(biāo)變化率分析［P50（P25，P75）］Table 4 Analysis of change rate of FMA-LE in three groups［P50（P25，P75）］

3.2 3組治療不同時(shí)間點(diǎn)的BBS指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，隨時(shí)間變化，各組的BBS 指標(biāo)均呈顯著升高趨勢(shì)，說明各組治療均能顯著改善患者的平衡功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。重復(fù)測(cè)量的結(jié)果顯示，同步組的治療效果優(yōu)于FES組、tDCS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3.277，P＝0.046），且隨治療時(shí)間增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。比較3 組間的變化率可見，3 組間BBS 指標(biāo)變化率1、變化率的2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且經(jīng)組間兩兩比較結(jié)果可得，同步組變化率1顯著高于FES 組，同步組變化率2 顯著高于FES 組、tDCS組；其余指標(biāo)變化率差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。見表7。

表5 3組治療不同時(shí)間點(diǎn)的BBS指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of BBS in three groups before and after different time treatment（±s）

表5 3組治療不同時(shí)間點(diǎn)的BBS指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of BBS in three groups before and after different time treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與治療第6天比較，2）P＜0.05；與同步組比較，3）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P<0.05; compared with that after 6 days' treatment, 2) P<0.05; compare with the syn?chronous group,3)P<0.05.

組別同步組FES組tDCS組F值P值例數(shù)21 20 15治療前29.71±10.08 34.35±11.26 28.27±10.19 1.669 0.198治療第6天43.91±4.961）39.30±10.21 37.20±9.761）3.030 0.057治療第12天58.24±8.091）2）42.35±7.961）3）39.53±8.681）3）29.009<0.001 F值66.883 3.322 5.797 P值<0.001 0.043 0.006——

表6 BBS指標(biāo)的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)資料的方差分析結(jié)果Table 6 Repeated measurement ANOVA of BBS in three groups

表7 3組間BBS指標(biāo)變化率分析比較［P50（P25，P75）］Table 7 Analysis of change rate of BBS in three groups［P50（P25，P75）］

3.3 3組動(dòng)態(tài)平衡功能評(píng)估比較

由表8 結(jié)果可得，3 組平衡各指標(biāo)組間比較，治療前6 個(gè)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后SOTC、MCTC 2個(gè)指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且組間兩兩比較結(jié)果可得，SOTC、MCTC 2 個(gè)指標(biāo)同步組均顯著高于FES組、tDCS組。

表8 3組平衡指標(biāo)比較［（±s），P50（P25，P75）］Table 8 Comparison of balance function in three groups before and after treatment［（±s），P50（P25，P75）］

表8 3組平衡指標(biāo)比較［（±s），P50（P25，P75）］Table 8 Comparison of balance function in three groups before and after treatment［（±s），P50（P25，P75）］

注：與同步組比較，1）P＜0.05。Notes:Compared with the synchronous group,1)P<0.05。

組別同步組FES組tDCS組例數(shù)21 20 15 SOM VIS治療前0.95±0.05 0.95±0.04 0.97±0.05治療后0.95±0.03 0.97±0.05 0.97±0.06治療前0.82（0.73，0.89）0.81（0.66，0.86）0.77（0.00，0.86）治療后0.90（0.82，0.95）0.83（0.76，0.90）0.86（0.80，0.91）組別同步組FES組tDCS組例數(shù)21 20 15 VEST治療前0.00（0.00，0.63）0.60（0.00，0.72）0.00（0.00，0.74）PREF治療后0.64（0.00，0.74）0.66（0.00，0.77）0.64（0.00，0.72）治療前0.98（0.88，1.05）0.98（0.79，1.03）0.93（0.84，1.01）治療后0.98（0.96，1.03）0.96（0.92，1.12）0.99（0.82，1.02）組別同步組FES組tDCS組例數(shù)21 20 15 SOTC治療前53.00（44.00，63.00）60.00（46.00，74.00）50.00（36.00，64.00）治療后75.0（59.50，85.50）59.0（54.75，67.50）1）61.0（47.00，68.00）1）MCTC治療前135.00（118.50，148.00）144.50（128.25，153.25）147.00（120.00，155.00）治療后163.00（153.00，177.00）127.50（119.00，134.50）1）138.00（111.00，151.00）1）

6 個(gè)指標(biāo)組內(nèi)治療前后比較：同步組的VIS、VEST、SOTC、MCTC 共4 個(gè)平衡指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且均治療后高于治療前；FES組的MCTC指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后低于治療前；tDCS 組的VIS、SOTC共2 個(gè)指標(biāo)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且均治療后高于治療前。其余組別各指標(biāo)治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

由表9 結(jié)果可得，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，3 組間平衡指標(biāo)變化率分析，MCTC變化率指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同步組變化率2 顯著高于FES 組、tDCS組（P＜0.05）。其余平衡指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表9 3組間平衡指標(biāo)變化率分析［P50（P25，P75）］%Table 9 Analysis of change rate of balance function in three groups［P50（P25，P75）］%

4 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，同步應(yīng)用tDCS 和FES，可以改善患者的平衡能力，尤其是改善患者的感覺統(tǒng)合能力和動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)控制能力。平衡被定義為在支撐基礎(chǔ)內(nèi)以最小的姿勢(shì)搖擺維持重力線的能力，平衡控制是一個(gè)依賴于視覺、前庭和體感輸入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）組合的一個(gè)過程［15］。由于感覺、運(yùn)動(dòng)和肌肉骨骼系統(tǒng)之間復(fù)雜連接失敗而導(dǎo)致的平衡缺陷在TBI患者中非常常見。許多因素可以導(dǎo)致平衡能力受損：如生物力學(xué)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)、感覺運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)控制、心肺失調(diào)，以及認(rèn)知、心理和跌倒恐懼［16］。

平衡缺陷是TBI 患者最嚴(yán)重的損傷之一，保持坐姿和站立時(shí)的平衡是所有日常活動(dòng)的必要條件，包括自理、步行和駕駛［16］。既往文獻(xiàn)表明，健康人站在穩(wěn)定的表面上并獲得視覺輸入時(shí)，感官會(huì)受到70%的體感輸入、20%的前庭輸入和10%的視覺輸入的影響［17］?；谶@一發(fā)現(xiàn)，軀體感覺和前庭系統(tǒng)是在站立時(shí)獲得姿勢(shì)控制的主要感覺系統(tǒng)。業(yè)已證明，同時(shí)刺激視覺、前庭覺和/或本體感覺，如站立在振動(dòng)儀上的前庭鍛煉、振動(dòng)儀上的虛擬現(xiàn)實(shí)或跑步機(jī)上的運(yùn)動(dòng)都會(huì)改變神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)層面的神經(jīng)可塑性，最大程度地提高TBI 和其他人群的平衡能力［18-20］。因此，步行功能的改善對(duì)平衡功能的改善有明顯的相互促進(jìn)作用。

功能性電刺激是一個(gè)融合多個(gè)學(xué)科的交叉研究領(lǐng)域，具有重要的研究意義和廣闊的臨床應(yīng)用前景［4］。本研究所使用的四通道功能性電刺激儀采用運(yùn)動(dòng)控制理論，具有應(yīng)用方便（可穿戴、便攜），療效明顯的特點(diǎn)，臨床容易推廣，深受專業(yè)人員及患者歡迎。已有很多文獻(xiàn)證明，其對(duì)腦卒中偏癱急性期、慢性期的運(yùn)動(dòng)功能均有明顯的促進(jìn)作用［7-8，21］，在醫(yī)院日常工作中對(duì)多種原因的腦損傷患者導(dǎo)致的偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙都有明顯的療效。

神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的出現(xiàn)給神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療帶來了新的希望，其中，tDCS 是一種新型非侵入性腦調(diào)控技術(shù)，能夠直接調(diào)節(jié)皮層興奮-抑制環(huán)路功能狀態(tài)，且?guī)缀醪灰鸩涣挤磻?yīng)，已成為一種新型的康復(fù)手段［22］。tDCS 的作用機(jī)制是通過接觸頭皮的微弱電流改變神經(jīng)元活性和腦血流（cerebral blood flow，CBF）大??；帶來突觸和非突觸的后效應(yīng)；根據(jù)電極正負(fù)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)；改變振蕩腦活性和腦的功能連接模式。這種非侵入性神經(jīng)刺激手段是改善TBI 后運(yùn)動(dòng)功能的一種可選方式，同時(shí)對(duì)腦卒中、帕金森、阿爾茨海默病伴隨的功能障礙也有改善作用［23-25］。研究發(fā)現(xiàn)，tDCS 電極置于不同位置，可產(chǎn)生不同的治療效果，陽極電極放置于左側(cè)運(yùn)動(dòng)主皮層投影區(qū)，可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能提高［26］。

本研究同時(shí)應(yīng)用tDCS 和FES，分別從中樞調(diào)控皮層興奮性，從外周給予肌肉感覺刺激，調(diào)高肌肉收縮力；這種外周和中樞同時(shí)給予刺激，有助于提高對(duì)平衡功能的康復(fù)治療作用。本研究結(jié)果表明，單用陽極tDCS 或基于正常行走模式的四通道FES或tDCS 同步FES 治療均能改善腦外傷恢復(fù)期偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能。但同步治療比單獨(dú)使用FES 或tDCS 治療更有益，且主要通過改善患者的運(yùn)動(dòng)控制能力來改善患者的綜合平衡功能。

運(yùn)動(dòng)控制是指肢體精確完成活動(dòng)任務(wù)的能力，是大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能、小腦和腦干平衡協(xié)調(diào)功能、脊髓中間神經(jīng)元功能、神經(jīng)傳導(dǎo)和神經(jīng)-肌肉接頭功能、肌肉收縮和舒張功能以及骨關(guān)節(jié)功能綜合作用的表現(xiàn)。情緒、心理和認(rèn)知功能也參與了運(yùn)動(dòng)控制的過程。涉及上述各個(gè)環(huán)節(jié)的障礙都可以導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為具有一定的肌力，但是無法控制動(dòng)作的精確性和靶向性。腦外傷后相當(dāng)數(shù)量的患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)控制障礙。運(yùn)動(dòng)控制障礙的康復(fù)有賴于感覺的輸入、模式化運(yùn)動(dòng)的重建和多次重復(fù)。本研究證明，通過FES 刺激提高患者外周的感覺輸入，基于正常步態(tài)的正確行走模式的刺激以及tDCS 對(duì)皮層興奮性的調(diào)控作用，可以更好地提高患者的運(yùn)動(dòng)控制能力。tDCS 同步FES 治療的協(xié)同治療模式為臨床提供了新的思路。本研究表明在如何促進(jìn)腦-肢協(xié)同治療的效果方面，還需要在刺激方式、刺激時(shí)間、電流強(qiáng)度、電流密度、同步方式等方面做更大樣本、更長治療周期的進(jìn)一步研究。