魯文慧 霍愷 高哲敏 楊希晨 安連芹 李順利

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤，近年來全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速增長趨勢[1]，廣泛引起人們的關(guān)注。國際癌癥中心官方數(shù)據(jù)顯示，2008至2012年全球男性甲狀腺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率增長了26%，女性甲狀腺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率增長了29.8%。在我國，甲狀腺癌以每年20%的速度上升[2]，已成為備受關(guān)注的腫瘤之一，更是近20年癌癥譜中女性惡性腫瘤上升速度最快的腫瘤之一?！吨袊[瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2013年中國腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病第8位，《河北省腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示2015年河北省甲狀腺癌位居惡性腫瘤發(fā)病第7位[3]。滄州市地處河北省東南，近幾年經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展迅速，是環(huán)渤海地區(qū)核心城市之一。市轄區(qū)(新華區(qū)、運(yùn)河區(qū))自2010年成立腫瘤登記處以來，完整地收錄了轄區(qū)戶籍居民全部惡性腫瘤數(shù)據(jù)和信息。為了解滄州市區(qū)甲狀腺癌的流行現(xiàn)狀，本文對2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌發(fā)病資料進(jìn)行整理分析，以期為滄州市甲狀腺癌的預(yù)防和控制策略制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 全部病例資料來自于河北省滄州市腫瘤登記處[該登記處成立于2010年，覆蓋區(qū)域?yàn)闇嬷菔袇^(qū)(即新華區(qū)、運(yùn)河區(qū)),從2011年開始該登記處收集的腫瘤登記數(shù)據(jù)連續(xù)被《河北省腫瘤登記年報(bào)》、《中國腫瘤登記年報(bào)》收錄，轄區(qū)每年的惡性腫瘤發(fā)病信息以轄區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告為主，醫(yī)保中心及新型農(nóng)村合作醫(yī)療數(shù)據(jù)作為補(bǔ)充，并利用全人群死亡信息登記資料與發(fā)病登記資料進(jìn)行核對，如果發(fā)現(xiàn)死于惡性腫瘤而未登記的病例則及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)發(fā)病登記]。本次研究對象均為經(jīng)有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的2011至2017年發(fā)病的、具有滄州市區(qū)戶籍的甲狀腺癌患者。人口資料來源于滄州市公安局提供的滄州市區(qū)戶籍人口數(shù)據(jù)，用當(dāng)年年末人口數(shù)與上年度年末人口數(shù)相加的平均值作為該年度平均人口數(shù)。

1.2 質(zhì)量控制 根據(jù)《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(2016)》和國際癌癥研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC)/國際癌癥登記協(xié)會(huì)(International Association of Cancer Registries，IACR)的要求開展數(shù)據(jù)收集，按照國際疾病分類第10版(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺癌解剖學(xué)部位進(jìn)行分類和編碼，采用IARCergTools 軟件對資料進(jìn)行審核。滄州市區(qū)2011至2017年甲狀腺癌發(fā)病診斷的可靠性較好，經(jīng)病理確診的病例占95.4%。

1.3 方法 應(yīng)用Excel 2010及SPSS 19.0軟件對收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過計(jì)算年度粗發(fā)病率、性別及年齡別發(fā)病率、中國人口年齡標(biāo)化發(fā)病率(簡稱中標(biāo)率，中國標(biāo)準(zhǔn)人口采用2000年人口普查的人口構(gòu)成)、世界人口年齡標(biāo)化發(fā)病率(簡稱世標(biāo)率，世界標(biāo)準(zhǔn)人口使用Segi標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成)等指標(biāo)來描述甲狀腺癌的發(fā)病情況，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Joinpoint 回歸模型計(jì)算發(fā)病率的年度變化百分比(APC)來分析甲狀腺癌的發(fā)病趨勢，Joinpoint 回歸采用美國國立癌癥研究所開發(fā)的Joinpoint Regression Program 4.1.1軟件進(jìn)行處理并對相鄰的趨勢差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢測，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病概況 2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌新發(fā)病例共計(jì)724例，占轄區(qū)同期新發(fā)惡性腫瘤患者的9.25%，平均年發(fā)病率為20.38/10萬。其中男性207例，占轄區(qū)同期男性新發(fā)惡性腫瘤患者的5.52%，男性甲狀腺癌年平均發(fā)病率為11.61/10萬；女性517例，占轄區(qū)同期女性新發(fā)惡性腫瘤患者的12.67%，女性甲狀腺癌年平均發(fā)病率為29.22/10萬，女性發(fā)病率高于男性(χ2=135.03，P<0.05)，男、女性發(fā)病比1∶2.5。2011至2017年，滄州市區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)總體持續(xù)上升的趨勢。甲狀腺癌發(fā)病率由2011年的10.15/10萬上升至2017年的25.03/10萬，增長146.60%，中標(biāo)率增長168.18%，世標(biāo)率增長171.15%；其中男性甲狀腺癌發(fā)病率由2011年的7.66/10萬上升至2017年的11.86/10萬，增長54.83%，中標(biāo)率增長52.61%，世標(biāo)率增長70.07%；女性甲狀腺癌發(fā)病率由2011年的12.66/10萬上升至2017年的37.34/10萬，增長194.94%，中標(biāo)率增長240.49%，世標(biāo)率增長228.88%。見表1。

表1 2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率

2.2 不同性別、年齡別發(fā)病情況 按照年齡和性別對7年間甲狀腺癌發(fā)病率進(jìn)行分層分析，結(jié)果表明：2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌患者發(fā)病的平均年齡男性為(46.02±11.41)歲，女性為(49.65±11.13)歲。不同年齡組、不同性別甲狀腺癌的發(fā)病率差異較大，女性甲狀腺癌發(fā)病率在 0～15歲年齡組處于較低水平，20歲組后迅速升高，在50歲組達(dá)到高峰后逐漸降低，其中45～60歲組發(fā)病率最高。男性發(fā)病率在0～15歲年齡組處于較低水平，20歲組后逐漸升高，至60歲年齡組雖有些波動(dòng)，但整體呈現(xiàn)上升趨勢，65歲年齡組后緩慢下降。見表2，圖1。

表2 2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌年齡別發(fā)病率 例(%)

圖1 2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌年齡別發(fā)病率

2.3 發(fā)病率變化趨勢 應(yīng)用Joinpoint回歸模型分析發(fā)現(xiàn)：2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，甲狀腺癌發(fā)病率的APC為21.72%。其中2011年男性甲狀腺癌世界標(biāo)化發(fā)病率為5.38/10萬，2017年為9.15/10萬，APC為11.23%；2011年女性甲狀腺癌世界標(biāo)化發(fā)病率為8.69/10萬，2017年為 19.17/10萬，滄州市區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率升高了120.60%，APC為26.51%。見表3，圖2。

表3 2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌發(fā)病趨勢

圖2 2011至2017年滄州市區(qū)甲狀腺癌發(fā)病趨勢

2.3.1 由于2011至2017年滄州市區(qū)居民20～歲以下年齡組甲狀腺癌發(fā)病例數(shù)極少，所以僅對20～歲及以上年齡組患者進(jìn)行年度變化趨勢分析。20歲及以上各年齡組甲狀腺癌發(fā)病率均呈上升趨勢，其中以20～歲、50～歲、70～歲年齡組的變化趨勢最為顯著，其APC分別達(dá)到84.58%、48.18%、62.42%。見表4。

表4 滄州市區(qū)2011至2017年甲狀腺癌年齡別發(fā)病率及其變化趨勢

2.3.2 分別對2011至2017年男性、女性甲狀腺癌各年齡組發(fā)病率的年度變化趨勢進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，男性甲狀腺癌發(fā)病率在20～、25～、35～、50～、55～、65～及70～歲年齡組呈現(xiàn)上升趨勢，其APC分別為920%、5.42%、22.92%、43.50%、8.14%、434.68%、259.15%，對相鄰的趨勢差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性甲狀腺癌發(fā)病率除20～、70～、75～歲年齡組外，其余各年齡組的發(fā)病率均呈上升趨勢，其中以30～歲年齡組的變化趨勢最為明顯，其APC為237.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5、6。

表5 滄州市區(qū)2011至2017年男性甲狀腺癌年齡別發(fā)病率及其變化趨勢

表6 滄州市區(qū)2011至2017年女性甲狀腺癌年齡別發(fā)病率及其變化趨勢

3 討論

在美國，從2004年開始甲狀腺癌以持續(xù)快速增長態(tài)勢成為美國惡性腫瘤增長速度之最，2015年甲狀腺癌躍居女性惡性腫瘤發(fā)病排名第5位[4]。亞洲經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家韓國甲狀腺癌發(fā)病率全球最高，2012年其甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)到87.4/10萬[5]。本次研究結(jié)果顯示，2011至2017年間滄州市區(qū)甲狀腺癌年均發(fā)病率20.38/10萬，從2011年的10.15/10萬上升至2017年的25.03/10萬，增長了146.60%，年均增長20.94%；男性甲狀腺癌發(fā)病率由7.66/10萬上升至11.86/10萬，增長了54.83%，年均增長7.83%；女性甲狀腺癌發(fā)病率由12.66/10萬上升至37.34/10萬，增長了194.94%，年均增長27.85%。滄州市區(qū)甲狀腺癌發(fā)病呈快速增長趨勢，且各年度女性甲狀腺癌發(fā)病率均高于男性，這與全國各地很多文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀腺癌癌流行趨勢[6-9]一致。在河北省城市腫瘤登記地區(qū)中，滄州市男性、女性甲狀腺癌標(biāo)化發(fā)病率及其增長速度均為最高，且遠(yuǎn)高于2013年我國城市地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病水平[6]。由此可見，甲狀腺癌已成為滄州市區(qū)重要的公共衛(wèi)生問題之一。

甲狀腺癌發(fā)病率快速增長的真正原因一直以來備受研究者們的爭議。有研究者認(rèn)為，甲狀腺癌的發(fā)病率增速較快，與近年來B超等影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展有關(guān)[10]。7年間滄州市區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，原因可能為近年來，隨著滄州市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，保健意識不斷增強(qiáng)，體檢成為人們迫切的健康需求，而頸部超聲檢查納入企事業(yè)單位員工體檢項(xiàng)目也增加了滄州市對甲狀腺疾病的篩查范圍，加速了對甲狀腺疾病的發(fā)現(xiàn)。同時(shí)隨著細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的普及，甲狀腺癌的確診越來越便捷，使得許多沒有癥狀的微小型甲狀腺癌患者被發(fā)現(xiàn)。但甲狀腺癌發(fā)病率因性別以及年齡組不同而分布不均衡，提示滄州市近年來甲狀腺癌快速上升趨勢除與篩查范圍擴(kuò)大、檢出增多有關(guān)外，還與其他因素相關(guān)，需要進(jìn)一步研究確認(rèn)，不能單純地歸因于檢診技術(shù)的提高。

甲狀腺癌發(fā)病率快速增長，但其發(fā)病的確切病因目前尚不明確，尚存在很多爭議。一般認(rèn)為，甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展與放射性損傷、攝碘過量或缺碘、其他甲狀腺病變、遺傳因素、雌激素、肥胖等因素有關(guān)，其中電離輻射是迄今為止惟一能夠確定的甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。甲狀腺是對電離輻射最為敏感的器官，當(dāng)暴露于電離輻射環(huán)境中，容易引起抑癌基因失活以及癌基因的激活，從而引發(fā)癌癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的發(fā)生與射線暴露、接觸史有關(guān)，無論是接受過放射治療還是放射性暴露，均與甲狀腺癌發(fā)病有明顯的關(guān)聯(lián)性[8]。目前職業(yè)因素放射引起人們關(guān)注較多，尤其是長期從事放射暴露的工作人員，瑞典國家流行病學(xué)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職業(yè)接觸電離輻射如X線的女性甲狀腺癌發(fā)生率明顯升高。因此應(yīng)加強(qiáng)對放射、醫(yī)療等相關(guān)職業(yè)性接觸電離輻射的工作人員的保護(hù)與關(guān)注。

Sokouti等[11]報(bào)道，碘的攝入量與甲狀腺疾病的發(fā)生成 U 型關(guān)系，即碘攝入不足或過多均可導(dǎo)致甲狀腺疾病的患病率增加，且可影響甲狀腺癌的分型，長期缺碘的人群可能會(huì)增加患濾泡狀甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，而長期碘攝入過多則患乳頭狀甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。滄州市屬于沿海城市，是國內(nèi)外地方病學(xué)界公認(rèn)的水源性高碘地區(qū)，有資料顯示水碘高達(dá)260.5 g/L，尿碘中位數(shù)高達(dá)614.61 g/L。滄州市區(qū)甲狀腺癌高發(fā)可能與碘攝入不當(dāng)密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺癌的健康教育，控制碘的攝入量。

本研究發(fā)現(xiàn)，滄州市區(qū)男性甲狀腺癌發(fā)病高峰出現(xiàn)在50～54歲組和60～64歲組，女性發(fā)病高峰出現(xiàn)在50～64歲年齡組，各年度女性甲狀腺癌發(fā)病率明顯高于男性。從世界范圍來看，女性甲狀腺癌的發(fā)病率一直高于男性，可能與甲狀腺的生理功能、女性生殖因素等有關(guān)。很多研究者以女性的激素和生殖等方面的特點(diǎn)作為突破口進(jìn)行深入研究，其中有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌組織中有雌激素受體(ER)的表達(dá)，雌激素可能為促發(fā)女性甲狀腺癌的重要因素[7]。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期前女性甲狀腺癌患者尿中2-羥雌激素顯著高于正常女性，提示雌激素代謝過程中的2-羥基化反應(yīng)增強(qiáng)可能和女性甲狀腺癌發(fā)生有關(guān)。滄州市女性甲狀腺癌發(fā)病高峰正好處于女性圍絕經(jīng)期，針對此流行特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)女性對甲狀腺癌的認(rèn)知以及防控意識，做好早期預(yù)防和控制措施。

雖然男性甲狀腺癌發(fā)病率低于女性，但是Sokouti 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，男性甲狀腺癌死亡率、復(fù)發(fā)率均高于女性，通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也更大，男性甲狀腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率是女性的2倍。男性甲狀腺癌發(fā)病率低于女性，但惡性程度常高于女性的機(jī)制尚不明確。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)滄州市甲狀腺癌男、女發(fā)病比1∶2.5，男性甲狀腺癌中標(biāo)發(fā)病率9.48/10萬，這兩項(xiàng)指標(biāo)均高于上海市、天津市等研究報(bào)道的水平[8,9]。以上均提示滄州市亦應(yīng)從病因?qū)W研究以及公共衛(wèi)生角度提高對男性甲狀腺癌患者的重視程度。滄州市區(qū)2011至2017年男性甲狀腺癌年齡別發(fā)病率在20～、65～、70～歲年齡組的上升趨勢最為明顯，因此應(yīng)特別加強(qiáng)對此年齡段男性人群的關(guān)注與防治工作。

國外有學(xué)者對肥胖與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的Meta 分析結(jié)果顯示，超重人群甲狀腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加25%，肥胖人群甲狀腺癌腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加55%[13]?！吨袊用駹I養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報(bào)告(2010-2013)》發(fā)現(xiàn)，成年居民超重肥胖率達(dá)到45.6%，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》顯示，我國城鄉(xiāng)各年齡組居民超重肥胖率繼續(xù)上升，18歲及以上居民超重率和肥胖率超過50%，男性平均體重增加數(shù)量明顯超過女性。2017年滄州市區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行的慢性病與危險(xiǎn)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)≥15歲人群肥胖率達(dá)13.11%，與2013年相比呈上升趨勢。因此滄州市居民應(yīng)高度重視合理膳食、控制體重，預(yù)防甲狀腺癌發(fā)生，尤其是超重肥胖人群，在加強(qiáng)一級預(yù)防的同時(shí)還要做好定期篩查，降低患病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，近年來滄州市區(qū)甲狀腺癌在人群中已變得很常見，與其他一些慢性非傳染性疾病一樣已成為嚴(yán)重影響居民健康的疾病之一。相比較其他惡性腫瘤，雖然甲狀腺癌總體上生長緩慢、生存期長、病死率低，但其疾病起始階段的治療亦需要花費(fèi)大量的醫(yī)療成本，而且影響其預(yù)后的因素很多，治療生存期內(nèi)持續(xù)階段的護(hù)理所產(chǎn)生的費(fèi)用更是可觀。