韓瑩 黃潔 李盼 閆碩

隨著社會老齡化進程的不斷推進及人們生活方式、工作模式的轉(zhuǎn)變，退變性腰椎側(cè)凸的發(fā)病率不斷升高，其引起的神經(jīng)根性疼痛、頑固性腰背痛、腰腿疼痛及間歇性跛行等嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，目前傾向手術(shù)治療者逐年增多。傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、出血量多、患者術(shù)后恢復(fù)較慢，隨著微創(chuàng)外科理念的日益深入人心，脊柱微創(chuàng)手術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用，但即使采用微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)后患者仍會存在一定的機體功能障礙和疼痛情況，且此病好發(fā)于老年人群，老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，對于手術(shù)的耐受能力較低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后，需要配合有效的護理方式才能保證患者的臨床療效，促進患者術(shù)后康復(fù)[2,3]?？焖倏祻?fù)外科(ERAS)是指在圍術(shù)期應(yīng)用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的醫(yī)療決策，優(yōu)化圍術(shù)期相關(guān)處理措施，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，促進器官功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后[4]。本研究選取北京積水潭醫(yī)院脊柱外科收治的退變性腰椎側(cè)凸患者共160例，觀察ERAS護理對退變性腰椎側(cè)凸行長節(jié)段固定融合術(shù)的實踐效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年1月至2019年2月在北京積水潭醫(yī)院脊柱外科行長節(jié)段固定融合術(shù)治療的退變性腰椎側(cè)凸患者。將2017年1月至2018年1月符合納入及排除標準的80例患者納入對照組，實施傳統(tǒng)圍術(shù)期護理；2018年2月至2019年2月符合納入及排除標準的80例患者納入研究組，實施ERAS理念下的圍術(shù)期護理。研究組中，男47例，女33例；平均年齡(55.7±5.1)歲；平均病史(4.0±1.0)年；合并原發(fā)性高血壓35例，2型糖尿病24例，骨質(zhì)疏松56例。對照組中，男42例，女38例；平均年齡(56.2±5.5)歲；平均病史(3.8±1.2)年；合并原發(fā)性高血壓33例，2型糖尿病28例，骨質(zhì)疏松54例。2組患者的性別比、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①無手術(shù)禁忌證；②患者信息、臨床病例資料完整；③術(shù)后生命體征平穩(wěn)，配合治療者；④簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：①合并心、肺、腦、肝、腎等重要臟器嚴重功能不全者、血液系統(tǒng)疾病者或患有全身性嚴重疾病無法耐受手術(shù)者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；③合并感染、惡性腫瘤者；④有DVT、腦脊液漏或醫(yī)生認為不適宜下地的患者；⑤認知語言功能障礙者等。

1.3 方法 2組患者采取的手術(shù)方式和麻醉方式相同，均行后路減壓椎弓根螺釘聯(lián)合長節(jié)段固定融合術(shù)，由同一術(shù)者完成，且均為靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。

1.3.1 對照組：患者給予傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理措施。術(shù)前全面評估患者術(shù)前狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病，采用書面材料結(jié)合口頭講解手術(shù)及麻醉的方法，為患者進行健康教育，同時給予心理安慰。術(shù)前晚進行常規(guī)灌腸，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)前8 h禁食水。術(shù)后做好并發(fā)癥防治措施。術(shù)畢回病房，去枕平臥6 h，麻醉清醒后6 h常規(guī)進流食，給予自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，術(shù)后2 d拔除尿管，開始床上坐起活動、早期臥位康復(fù)訓(xùn)練等功能鍛煉，術(shù)后3～4 d指導(dǎo)患者進行下肢功能鍛煉，佩戴支具下床。

1.3.2 研究組：患者給予ERAS護理。術(shù)前全面評估患者狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病，詳細為患者講解手術(shù)、麻醉過程，從而提升患者對脊柱微創(chuàng)手術(shù)的了解程度，減輕患者術(shù)前對手術(shù)的恐懼和焦慮等負向心理狀態(tài)，充分向患者講解ERAS圍術(shù)期護理理念，提高其認知度和配合度，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。從入院即開始呼吸道訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的方法，預(yù)防術(shù)后肺部感染。術(shù)前3 d指導(dǎo)患者床上排尿排便的方法和技巧，以免因術(shù)后體位改變不能自行排尿。術(shù)前的腸道準備：術(shù)前1 d口服乳果糖，3次/d，15 g/次。術(shù)后積極采用多模式鎮(zhèn)痛，以NSAID(以選擇性COX-2抑制劑為首選)+弱阿片類藥物為主，對于夜間疼痛加重的患者，給予肌內(nèi)注射或口服鎮(zhèn)痛藥物?；颊咝g(shù)后麻醉清醒后，若無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，可頭頸下枕枕，少量多次飲用溫開水，術(shù)后4 h即可進食高蛋白、低脂肪、富含維生素及微量元素的促排氣營養(yǎng)液，術(shù)后第1天開始正常飲食。指導(dǎo)患者或陪護人員進行腹部按摩，減少胃腸道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。鼓勵患者術(shù)后4 h翻身側(cè)臥，避免皮膚壓力性損傷；臥床期間指導(dǎo)患者進行主動、被動運動，如雙下肢踝泵運動、直腿抬高運動等，積極開展早期功能鍛煉。術(shù)后1 d 拔除尿管，佩戴支具下地活動。

1.4 觀察指標 (1)2組患者手術(shù)及住院一般情況比較；(2)采用視覺模擬評分(VAS)比較2組患者手術(shù)前后的疼痛情況，評分越低提示疼痛情況越輕；(3)2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較；(4)采用自制護理滿意度評分量表，調(diào)查并比較2組患者對圍術(shù)期護理的滿意度，分為非常滿意、基本滿意、一般滿意和不滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)及住院一般情況比較 研究組患者術(shù)后進食時間，首次下床時間以及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)及住院一般情況比較

2.2 2組患者手術(shù)前后疼痛情況比較 研究組患者術(shù)后24 h，術(shù)后3 d以及出院時VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，明顯低于對照組的17.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者手術(shù)前后疼痛情況比較 n=80，分,

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=80，例

2.4 2組患者護理滿意度比較 研究組患者護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理滿意度比較 n=80，例

3 討論

退變性腰椎側(cè)凸的臨床主要癥狀為頑固性腰背痛、神經(jīng)源性跛行、下肢放射性疼痛等，好發(fā)于老年人，隨著我國社會人口的老齡化，研究顯示，退變性腰椎側(cè)凸的發(fā)病率明顯升高[5]。目前，服用鎮(zhèn)痛藥物、按摩、理療、減少活動、封閉等保守性治療退變性腰椎側(cè)凸的療效不甚理想，對于改善腰痛等癥狀不明顯，部分患者出現(xiàn)病情遷延不愈及加重等情況，癥狀嚴重者需進行手術(shù)治療[6]。

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步以及微創(chuàng)理念的日益深入人心，微創(chuàng)術(shù)式由于創(chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，得到越來越廣泛的應(yīng)用和關(guān)注。在退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)治療中，長節(jié)段固定融合術(shù)作為一種重要的術(shù)式，不僅能夠有效緩解患者疼痛、麻木等臨床癥狀，解除神經(jīng)脊髓壓迫，還能夠提供脊柱局部穩(wěn)定性，促進脊柱平衡重建。對于Cobb角度>30°的頑固性腰背痛以及伴有冠狀位、矢狀位失平衡的患者尤為適用[7,8]。但由于長節(jié)段固定融合術(shù)手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，較多的失血量可對器官功能造成損害[9]，因此，圍術(shù)期護理對于患者的手術(shù)效果及預(yù)后具有至關(guān)重要的作用，應(yīng)不僅局限于圍術(shù)期護理方案的制訂和實施，此外還應(yīng)積極促進器官功能恢復(fù)，提高手術(shù)療效，改善患者預(yù)后，加快術(shù)后康復(fù)，提高術(shù)后生存質(zhì)量等多個方面。

ERAS理念最早是由丹麥醫(yī)生Kehlet和Wilemore提出的，其核心在于采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對外科患者圍術(shù)期進行干預(yù)和優(yōu)化，采用多學(xué)科技術(shù)綜合措施，達到減少手術(shù)刺激對患者造成的影響，促進術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進術(shù)后康復(fù)等目的[10]。由于該理念可明顯加速術(shù)后康復(fù)，改善外科患者的預(yù)后，近年來受到越來越多的關(guān)注和認可。

ERAS理念主要是通過多模式、多學(xué)科協(xié)作，有效控制圍術(shù)期的病理生理變化，在長節(jié)段固定融合術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸過程中，由于該手術(shù)時間長、出血量較大，術(shù)后恢復(fù)慢，康復(fù)時間長等因素，ERAS理念更顯出其優(yōu)越性與重要性[11]。本研究觀察ERAS護理對于退變性腰椎側(cè)凸患者長節(jié)段固定融合術(shù)的實踐效果研究。主要措施為：術(shù)前加強心理護理，隨著當前醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”的模式轉(zhuǎn)變，心理護理發(fā)揮了日益重要的作用。多項研究表明，積極的心理護理不僅能夠有效消除和改善患者的焦慮、緊張等負向情緒，同時能夠提高患者對手術(shù)和治療的依從性、認同感、配合度和面對疾病的信心。通過告知患者手術(shù)的預(yù)期效果及康復(fù)鍛煉程序，可有效通過患者心理的改變達到生理的調(diào)整，從而達到手術(shù)的最佳療效[12,13]。此外，術(shù)前的生理準備同樣具有重要的臨床意義。術(shù)前3 d通過對患者的飲食護理，指導(dǎo)患者選擇高營養(yǎng)，易消化的食物，同時指導(dǎo)患者進行呼吸道功能訓(xùn)練，練習深呼吸及有效咳嗽的方法，減少肺部感染的發(fā)生率。術(shù)前1 d口服乳果糖15 g，3次/d，避免術(shù)后引起嘔吐、惡心、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率，通過飲食及用藥指導(dǎo)，有效防止便秘的發(fā)生。此外，及早拔除導(dǎo)尿管，從而減少泌尿系感染以及重新置管對患者軀體造成的痛苦。

術(shù)后康復(fù)方法和理念主要包括術(shù)后疼痛管理、飲食指導(dǎo)、早期活動等。脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后疼痛會使患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，其神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能及心理狀態(tài)會發(fā)生一定程度的改變，不僅影響患者組織器官的正常功能，而且導(dǎo)致患者下床活動鍛煉時間推遲，對患者的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的產(chǎn)生也會造成不利影響[14]。因此，本研究采取多模式鎮(zhèn)痛方式，包括術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛及術(shù)后有效鎮(zhèn)痛等，通過有效的鎮(zhèn)痛，提高患者術(shù)后的舒適度，盡可能改善患者的應(yīng)激狀態(tài)，幫助患者維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善患者預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。在ERAS理念的指導(dǎo)下，患者在無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)的前提下，全麻清醒后即可飲用溫水，術(shù)后4 h即可進食，提倡給予清淡、易消化、高蛋白、富含維生素、纖維含量豐富的飲食，促進胃腸蠕動，促進排便。ERAS護理倡導(dǎo)的康復(fù)鍛煉包括早期的腰背肌功能鍛煉及早期下地活動。在疼痛評分為3分以下時，鼓勵患者盡早開始進行功能鍛煉，不僅能夠促進為消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，促進全身血液循環(huán)，防止深靜脈血栓及肌肉萎縮的發(fā)生，利于患者縮短住院時間，降低醫(yī)療成本。

本研究結(jié)果顯示，開展ERAS護理的研究組患者術(shù)后進食時間、首次下床活動時間、住院時間均顯著少于對照組(P<0.05)，患者術(shù)后不同時間點的疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，患者術(shù)后滿意度明顯提高。

綜上所述，對于行長節(jié)段固定融合術(shù)治療的退變性腰椎側(cè)凸患者，ERAS護理能夠減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，提高患者滿意程度，應(yīng)用效果較好，具有臨床推廣意義。