張會(huì)芳 李冠楠 蔡麗娜

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每年新出生人口中先天性殘疾嬰幼兒人數(shù)約為3.0%，其中神經(jīng)管畸形(neural tube defects，NTDs)最為常見，發(fā)病率約為1.0%，嚴(yán)重影響出生人口整體素質(zhì)[1,2]。因此，及早對(duì)孕婦進(jìn)行排畸篩查，有助于進(jìn)一步控制新出生人口缺陷發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的目標(biāo)。目前孕中期篩查NTDs的方式較多，其中母血生化指標(biāo)檢測(cè)已成為早期篩查的重要手段，甲胎蛋白(AFP)通過與其衍生肽結(jié)合，可參與胎兒生長(zhǎng)與發(fā)育[3,4]。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，葉酸、維生素B12(VitB12)含量不足可能是導(dǎo)致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的重要因素[5,6]。近年來，隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維彩色多普勒超聲成像(three-dimensional color doppler ultrasonography，3D-CDU)憑借操作方便、無創(chuàng)、立體感強(qiáng)、圖像清晰度高等優(yōu)勢(shì)在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育篩查中得到了廣泛認(rèn)可，但關(guān)于其與母體血清VitB12、AFP、葉酸聯(lián)合對(duì)胎兒NTDs的診斷價(jià)值筆者所見臨床鮮有研究?；诖耍狙芯糠治?D-CDU檢查聯(lián)合母體血清VitB12、AFP、葉酸在孕中期胎兒NTDs篩查中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2020年6月收治的102例孕中期疑似胎兒NTDs，均為單胎宮內(nèi)妊娠；孕15～20+6周；排除存在3D-CDU檢查禁忌證者；凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；高危妊娠或異位妊娠者；臨床資料不全者；精神行為異常者。其中年齡22～37歲，平均年齡(28.42±2.85)歲；孕周15～20周，平均(18.25±0.57)周；產(chǎn)次1～2次，平均(1.58±0.19)次；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦58例，經(jīng)產(chǎn)婦44例。醫(yī)院倫理委員會(huì)審核評(píng)議同意本研究，且所有研究對(duì)象均知情，并簽訂同意書。

1.2 方法

1.2.1 3D-CDU檢查:于孕15～20周應(yīng)用荷蘭飛利浦公司提供的IU22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，其中探查頻率設(shè)置為4～7 MHz，陰道彩超探頭頻率設(shè)置為6～9 MHz。首先對(duì)胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水、心率等生物參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，后對(duì)各項(xiàng)器官中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常進(jìn)行仔細(xì)探查。由2位從事3D-CDU診斷工作>5年的醫(yī)師采用盲法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 母體血清VitB12、AFP、葉酸檢測(cè):于孕15～20周空腹取5 ml母體靜脈血，12 000×g離心10 min(離心半徑8 cm)，分離取血清，置于-70℃低溫保存：①利用AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定母體血清VitB12、AFP水平，嚴(yán)格按照貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司提供的儀器及配套試劑盒說明書操作；②通過ECL1010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定血清葉酸水平，嚴(yán)格按照瑞士羅氏公司提供的儀器及配套試劑盒說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)引產(chǎn)或分娩結(jié)局結(jié)果；(2)統(tǒng)計(jì)3D-CDU檢查結(jié)果；(3)分析3D-CDU檢查胎兒NTDs影像學(xué)表現(xiàn)；(4)根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果將102例孕中期疑似胎兒NTDs分為發(fā)生組24例和未發(fā)生組79例，比較2組母體血清VitB12、AFP、葉酸水平；(5)分析3D-CDU檢查結(jié)果與母體血清VitB12、AFP、葉酸水平的關(guān)系；(6)分析3D-CDU檢查、母體血清VitB12、AFP、葉酸對(duì)孕中期胎兒NTDs的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)或分娩結(jié)果 經(jīng)引產(chǎn)或分娩結(jié)果證實(shí)，102例孕中期疑似胎兒NTDs中，23例為胎兒NTDs，發(fā)生率為22.55%(23/102)。其中，無腦畸形5例，腦積水6例，脊柱裂10例，腦及腦膜膨出2例。

2.2 3D-CDU檢查結(jié)果 102例孕中期疑似胎兒NTDs中，3D-CDU檢查陽性24例，陰性78例，其中誤診3例，漏診2例。見表1。

表1 3D-CDU檢查結(jié)果 例

2.3 3D-CDU檢查胎兒NTDs影像學(xué)表現(xiàn) 3D-CDU檢查陽性24例中，無腦畸形5例，腦積水7例，脊柱裂11例，腦及腦膜膨出1例。見表2。

表2 3D-CDU檢查胎兒NTDs影像學(xué)表現(xiàn)

2.4 2組母體血清VitB12、AFP、葉酸水平比較 發(fā)生組母體血清VitB12、葉酸低于未發(fā)生組，AFP高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組母體血清VitB12、AFP、葉酸水平比較

2.5 3D-CDU檢查結(jié)果與母體血清VitB12、AFP、葉酸水平的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析，3D-CDU檢查陽性與母體血清VitB12、葉酸呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與AFP呈正相關(guān)(P<0.01)。見表4。

表4 3D-CDU檢查結(jié)果與母體血清VitB12、AFP、葉酸水平的關(guān)系

2.6 3D-CDU檢查、母體血清VitB12、AFP、葉酸單獨(dú)診斷價(jià)值 根據(jù)3D-CDU檢查結(jié)果，2組母體血清VitB12、AFP、葉酸水平繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，3D-CDU檢查、母體血清VitB12、AFP、葉酸水平診斷孕中期胎兒NTDs的AUC均>0.8，診斷價(jià)值良好。見表5，圖1。

表5 3D-CDU檢查、母體血清VitB12、AFP、葉酸單獨(dú)診斷價(jià)值

圖1 3D-CDU檢查、母體血清VitB12、AFP、葉酸單獨(dú)診斷價(jià)值

2.7 3D-CDU檢查、母體血清VitB12、AFP、葉酸聯(lián)合診斷價(jià)值 將3D-CDU檢查、結(jié)果母體血清VitB12、AFP、葉酸進(jìn)行Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率Logit(P)作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，獲取聯(lián)合診斷AUC為0.962，95%CI為0.907～0.991，Z值=20.835，P<0.001，敏感度為95.65%，特異度為92.41%。見圖2。

圖2 3D-CDU檢查、母體血清VitB12、AFP、葉酸聯(lián)合診斷價(jià)值

3 討論

近年來，受環(huán)境污染加劇、生活壓力加重等一系列因素影響，胎兒NTDs發(fā)生率出現(xiàn)逐年遞增態(tài)勢(shì)[7,8]，故加大NTDs產(chǎn)前篩查力度尤為重要。

超聲是目前篩查胎兒NTDs的主要手段，其中3D-CDU檢查在二維彩色超聲技術(shù)基礎(chǔ)上，通過三維立體圖像，可多角度直觀探查胎兒各個(gè)組織器官生長(zhǎng)發(fā)育情況，跟蹤胎兒運(yùn)動(dòng)軌跡，直觀呈現(xiàn)胎兒活動(dòng)情況[9,10]，利于全面評(píng)估胎兒是否存在畸形，同時(shí)不同NTDs類型可產(chǎn)生不同三維立體圖像特點(diǎn)，有助于判斷缺陷部位，評(píng)價(jià)缺陷程度，且其測(cè)量體積時(shí)不受待測(cè)臟器形態(tài)的限制。本研究經(jīng)3D-CDU檢查發(fā)現(xiàn)，102例孕中期疑似胎兒NTDs中陽性24例，其中無腦畸形5例、腦積水7例、脊柱裂11例、腦及腦膜膨出1例，與張梅等[11]研究結(jié)果具有相似性。提示3D-CDU檢查在孕中期胎兒NTDs篩查中具有一定診斷價(jià)值。然而受超聲醫(yī)師培訓(xùn)不同、羊水量、胎兒體位變化等諸多因素影響，僅通過1～2次的3D-CDU檢查，在篩查胎兒NTDs方面存在一定局限性，難以及早發(fā)現(xiàn)隱形脊柱裂。另外，相關(guān)報(bào)道顯示，三維超聲觀察胎兒面部結(jié)構(gòu)的最佳時(shí)期為孕23～27周[12]。而本研究孕婦均在15～20周進(jìn)行3D-CDU檢查可能是漏診、誤診發(fā)生的原因之一。

AFP是目前診斷NTDs首選母血生化指標(biāo)，具有增強(qiáng)或抑制生長(zhǎng)雙向調(diào)節(jié)作用，可維持血漿膠體滲透壓與運(yùn)輸物質(zhì)功能[13,14]。目前臨床將AFP濃度中位數(shù)倍數(shù)>2.5視為胎兒畸形高危，而高危孕婦中胎兒NTDs檢出率可達(dá)3.16%[15]。另有調(diào)查表明，>80.0%的孕16～18周無腦兒、脊柱裂胎兒可導(dǎo)致母體AFP水平突增[16]。本研究通過分組對(duì)比顯示，孕中期胎兒NTDs發(fā)生者母體血清AFP水平升高，結(jié)合高春利等[17]研究考慮這可能與胎盤胎膜屏障破壞有關(guān)。另外，Czeizel等[18]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，包含葉酸在內(nèi)多種維生素補(bǔ)充劑可有效預(yù)防約90.0%NTDs及40.0%先天性心臟缺陷發(fā)生。葉酸屬水溶性維生素，與VitB12統(tǒng)稱為紅細(xì)胞成熟因子，其中葉酸不僅能加快骨髓中幼細(xì)胞成熟，防止胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，還能在嘌呤與嘧啶生物合成期間，為一碳代謝途徑提供所需供體[19,20]。VitB12是唯一一種含有金屬元素的維生素，可影響神經(jīng)系統(tǒng)，減少組織正常功能損害[21,22]。安俊芹[23]通過全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)表明，孕中期胎兒NTDs發(fā)生者血清VitB12、葉酸水平低于未發(fā)生者，支持本研究觀點(diǎn)，這可能歸因于血清VitB12、葉酸水平不足可能增加高同型半胱氨酸血癥發(fā)生危險(xiǎn)性，干擾神經(jīng)細(xì)胞增殖，在胚胎期抑制脊髓神經(jīng)元分化，從而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，引起胎兒NTDs[24]。故建議妊娠期間遵醫(yī)囑定期補(bǔ)充適量VitB12、葉酸，以預(yù)防胎兒NTDs發(fā)生。然而單純采用上述母體血清生化指標(biāo)檢測(cè)，難以有效辨別胎兒NTDs發(fā)生部位。

為提高胎兒NTDs早期診斷準(zhǔn)確度，虢玉芹等[25,26]研究均提出了影像學(xué)與母體血清學(xué)指標(biāo)結(jié)合的篩查方案。本研究Spearman相關(guān)性可知，3D-CDU檢查陽性與母體血清VitB12、葉酸存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，與AFP存在正相關(guān)性。提示3D-CDU檢查與母體血清AFP、VitB12、葉酸篩查胎兒NTDs，二者可互為補(bǔ)充，從胎兒形態(tài)及母體血清標(biāo)志物兩方面予以診斷，利于提高診斷準(zhǔn)確度，及早發(fā)現(xiàn)胎兒NTDs。進(jìn)一步繪制聯(lián)合診斷ROC曲線發(fā)現(xiàn)，3D-CDU檢查、母體血清VitB12、AFP、葉酸聯(lián)合診斷孕中期胎兒NTDs的AUC大于上述指標(biāo)單一診斷，且敏感度、特異度分別為95.65%、92.41%，充分說明3D-CDU聯(lián)合母體血清VitB12、AFP、葉酸水平檢測(cè)可提高孕中期胎兒NTDs的診斷效能，有助于控制新生嬰兒缺陷率，有利于改善出生人口質(zhì)量。

綜上所述，3D-CDU聯(lián)合母體血清VitB12、AFP、葉酸水平檢測(cè)可為臨床篩查孕中期胎兒NTDs、提高出生人口質(zhì)量提供一種有效新手段。