葉玲飛 汪敏慧 朱良梅 胡方啟

早產(chǎn)兒由于支氣管、肺未發(fā)育成熟，肺血管功能與結(jié)構(gòu)異常，易減少氣體交換面積，誘發(fā)肺動脈高壓[1]。而早產(chǎn)兒持續(xù)肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension，PPH)會導(dǎo)致胎兒型循環(huán)-“成人”型循過渡障礙，造成卵圓孔或動脈血管血液右向左分流，進(jìn)而引發(fā)低氧血癥、呼吸急促等臨床癥狀，嚴(yán)重可能會威脅早產(chǎn)兒生命安全[2]。據(jù)報(bào)道，PPH發(fā)生率約0.56%，且病死率高達(dá)20%，因此，明確早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的臨床特征及其影響因素，對指導(dǎo)臨床早期干預(yù)有積極意義[3]。Nagiub等[4]研究顯示，羊水過少、低出生體重等可能是早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良相關(guān)肺動脈高壓的影響因素。此項(xiàng)研究針對的是支氣管肺發(fā)育不良早產(chǎn)兒，其獲得的因素是否與早產(chǎn)兒發(fā)生PPH有關(guān)尚未明確，且更多的影響因素尚待探索。鑒于此，本研究重在分析早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的臨床特征及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集醫(yī)院2018年1月至2021年3月收治的33例發(fā)生PPH早產(chǎn)兒臨床資料納入PPH組；另收集同期收治的34例未發(fā)生PPH早產(chǎn)兒臨床資料納入無PPH組。PPH組中，男21例，女9例；胎齡28～36周，平均(32.61±1.11)周；出生體重1 440～3 820 g，平均(2 563.65±11.35)g。無PPH組中，男20例，女14例；胎齡28～36周，平均(32.44±1.06)周；出生體重1 450～3 760 g，平均(2 559.65±11.48)g。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部早產(chǎn)兒及母親病歷資料、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等均完整。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：PPH符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5],且多普勒心臟彩超檢查提示肺動脈收縮壓>30 mm Hg，或>2/3體循環(huán)收縮壓；孕周<37周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病或其他解剖結(jié)構(gòu)異常，如膈疝、胸廓畸形；母親孕周服用非甾體消炎藥；重度窒息；合并血液系統(tǒng)疾病；染色體異常；中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形或復(fù)雜畸形；多胎早產(chǎn)兒。

1.3 方法

1.3.1 基線資料收集:設(shè)計(jì)基線資料填寫表，閱讀早產(chǎn)兒及母親相關(guān)基線資料并記錄研究所需資料，內(nèi)容包括：分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))、母親年齡(<35歲、≥35歲)、出生后1 min新生兒阿氏評分[6][(Apgar)，量表包括肌張力、脈搏、皮膚顏色、呼吸、對刺激反應(yīng)5項(xiàng)，滿分10分，得分越高表示新生兒狀況越好]、母親妊娠期疾病[依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》][7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估妊娠期高血壓(收縮壓水平≥140 mm Hg，舒張壓水平≥90 mm Hg)、妊娠期糖尿病(空腹血糖水平≥5.1 mmol/L，和(或)餐后1 h血糖水平≥10.0 mmol/L，和(或)餐后2 h血糖水平≥8.5 mmol/L))等情況]、早產(chǎn)兒合并疾病[依據(jù)《兒科學(xué)(第9版)》][8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估早產(chǎn)兒感染性肺炎(有呼吸急促、呼吸困難等癥狀，肺部聽診可聞濕性啰音，或肺部X線片提示炎性改變)、呼吸窘迫綜合征(X線檢查提示早產(chǎn)兒肺內(nèi)又細(xì)小顆粒與網(wǎng)狀陰影)、呼吸衰竭(血?dú)夥治鰴z查提示動脈血氧分壓<50 mm Hg)、混合性酸中毒(血?dú)夥治鰴z查提示pH值與實(shí)際碳酸氫鹽水平降低，剩余堿負(fù)值增加，同時有二氧化碳分壓升高)、機(jī)械通氣時間(≥7 d、<7 d)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo):采集早產(chǎn)兒靜脈血1～2 ml，置于肝素抗凝管內(nèi)，采用全自動血液分析儀(武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，型號：BC-5120)測定血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等水平。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒PPH臨床特征 納入33例發(fā)生PPH早產(chǎn)兒全部伴有呼吸困難、低氧血癥表現(xiàn)；經(jīng)超聲檢查，動脈導(dǎo)管未閉19例，占57.58%(19/33)，卵圓孔未閉14例，占42.42%(14/33)。

2.2 2組相關(guān)基線資料比較 PPH組母親年齡、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣時間與無PPH組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的影響因素分析

2.3.1 單項(xiàng)Logistic回歸分析:將差異有意義的變量納入作為自變量，將早產(chǎn)兒發(fā)生PPH情況作為因變量(1=PPH，0=無PPH)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，母親年齡≥35歲、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣時間≥7 d均可能是早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2、3。

2.3.2 多元Logistic回歸分析:將早產(chǎn)兒發(fā)生PPH情況作為因變量(1=PPH，0=無PPH)，并將并將基線資料檢驗(yàn)結(jié)果P值放寬至<0.1，納入符合條件的妊娠期高血壓(有=“1”，無=“0”)、呼吸衰竭(有=“1”，無=“0”)、混合性酸中毒(有=“1”，無=“0”)，同時作為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，母親年齡≥35歲、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣時間≥7 d均可能是早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

3 討論

PPH作為新生兒常見的危重癥之一，發(fā)生后易引發(fā)低氧血癥，損傷多器官功能，威脅新生兒生命安全[9]。臨床發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟或受其他因素影響，更容易會發(fā)生PPH，且病死率更高[10,11]。本研究積極探討可能導(dǎo)致早產(chǎn)生發(fā)生PPH的影響因素，以指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，早產(chǎn)兒預(yù)后。

本研究初步比較PPH組、無PPH組相關(guān)基線資料，經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，母親年齡≥35歲、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣時間≥7 d均可能是早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的影響因素。逐個分析原因在于：母親年齡≥35歲：相比年輕產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦器官機(jī)能減退、血管彈性較差，容易出現(xiàn)胎盤功能不全情況[12]。而胎盤功能不全可能會導(dǎo)致胎兒慢性缺氧，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞過渡釋放血管收縮劑、促細(xì)胞分裂劑等物質(zhì)，從而可能會增加早產(chǎn)兒PPH發(fā)生風(fēng)險[13]。對此建議，對于年齡≥35歲的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)檢期間應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦胎盤功能及羊水情況，并及時選用適宜分娩方式，以預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生PPH。感染性肺炎：早產(chǎn)兒并發(fā)感染性肺炎，機(jī)體細(xì)菌、內(nèi)毒素等會抑制心臟收縮功能，增加血液黏稠度，導(dǎo)致肺微血管栓塞[14]。同時，在應(yīng)激狀態(tài)下，早產(chǎn)兒并發(fā)感染性肺炎機(jī)體會釋放大量5-羥色胺及內(nèi)皮素-1等物質(zhì)，導(dǎo)致肺血管痙攣，從而引發(fā)PPH[15]。對此建議，對于合并感染性肺炎早產(chǎn)兒，臨床應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒實(shí)際病情采取抗病原體、供氧等對癥支持治療，以遏制疾病進(jìn)展，預(yù)防PPH發(fā)生。

表1 PPH組、無PPH組相關(guān)基線資料比較

表2 自變量賦值與說明

表3 早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的影響因素單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

表4 早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的影響因素單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

報(bào)道指出，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率約6%～7%，其發(fā)生原因主要與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺發(fā)育不成熟等有關(guān)[16]。而早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸窘迫綜合征，肺通氣功能較差可能會出現(xiàn)低氧血癥、肺動脈痙攣情況，從而增加肺動脈壓，形成PPH[17]。對此建議，對于合并呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒，應(yīng)盡早采用肺表面活動物質(zhì)、正壓通氣等治療，以改善早產(chǎn)兒肺通氣功能，預(yù)防PPH發(fā)生。但長期機(jī)械通氣可能引發(fā)肺部炎癥，損傷肺上皮及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，損傷肺血管及肺間質(zhì)，從而導(dǎo)致肺動脈壓升高，引發(fā)PPH[18,19]。對此建議，臨床應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒實(shí)際情況，盡量縮短機(jī)械通氣時間，以預(yù)防PPH發(fā)生。一氧化氮(Nitric Oxide，NO)表達(dá)情況也可能與早產(chǎn)兒PPH有關(guān)，究其原因在于，NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的具有舒張血管作用分子，且可選擇性舒張血管，降低動脈壓[20]。而早產(chǎn)兒血清NO水平降低，會影響NO介導(dǎo)的信號通路功能，削弱對肺血管平滑肌細(xì)胞松弛作用，從而可能會增加肺動脈壓，引發(fā)PPH[21]。

綜上所述，早產(chǎn)兒PPH臨床表現(xiàn)主要以呼吸困難、低氧血癥為主，經(jīng)超聲檢查可見脈導(dǎo)管或卵圓孔未閉，且母親年齡≥35歲、感染性肺炎、呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣時間≥7 d可能是早產(chǎn)兒發(fā)生PPH的影響因素，臨床可據(jù)此提出針對性干預(yù)方案，可能對預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生PPH有積極意義。