劉英，郭正印

（洛陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心 傳染病預(yù)防控制所，河南 洛陽(yáng) 471000）

治療布魯氏菌?。ê?jiǎn)稱布?。┑氖走x口服藥為鹽酸多西環(huán)素片和利福平膠囊（或利福噴丁膠囊），除口服藥外，病情重者可靜脈點(diǎn)滴鹽酸多西環(huán)素針劑和利福平針劑。鹽酸多西環(huán)素片引起皮膚過(guò)敏多見(jiàn)，表現(xiàn)為面部、頸部、胸部、雙手皮膚發(fā)紅、發(fā)癢，一般對(duì)身體影響不大，停藥即可［1］。鹽酸多西環(huán)素針劑可引起速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，需住院搶救治療［2］。文獻(xiàn)報(bào)道鹽酸多西環(huán)素針劑靜脈點(diǎn)滴時(shí)，引起嚴(yán)重的剝脫性皮炎［3-4］。但文獻(xiàn)未搜索到口服鹽酸多西環(huán)素片導(dǎo)致的皮膚損害嚴(yán)重的剝脫性皮炎。本研究2020年7月用鹽酸多西環(huán)片治療1例急性期布病患者，患者口服38 d后發(fā)生急性藥物性剝脫性皮炎，查閱國(guó)內(nèi)資料，未發(fā)現(xiàn)有此類(lèi)報(bào)告，為總結(jié)布病臨床治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 臨床表現(xiàn)及藥物治療史 患者，男，57歲，洛陽(yáng)市人，農(nóng)民，職業(yè)牧羊，經(jīng)常從事羊只買(mǎi)賣(mài)，自述2020年5月20日左右，感冒發(fā)熱、發(fā)冷、出汗，服用開(kāi)感敏藥物有效，停藥后病情反復(fù)，自我懷疑布病，2020年6月7日到洛陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心抽血檢查布病，布病試管法抗體1∶100++。根據(jù)患者布病流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為急性布病。由于患者病情較輕，采取家庭服藥治療，口服利福平膠囊（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021905），每片150 mg，每日1次，每次4片；鹽酸多西環(huán)素片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025005），每片100 mg，每日2次，每次1片；葡醛內(nèi)酯片（仁和堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022608），每片50 mg，每日3次，每次2片。21 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔7 d，共需3個(gè)療程。2020年6月29日第1療程治療結(jié)束后，患者無(wú)不良反應(yīng)。2020年7月6日開(kāi)始第2個(gè)療程服藥，2020年7月14日，服藥后38 d，患者雙手發(fā)麻、瘙癢、發(fā)紅、燒灼感、低熱，醫(yī)囑停藥。常規(guī)檢查，體溫38℃，脈率90次·min-1，呼吸頻率21次·min-1，血壓121/83 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。會(huì)同醫(yī)院皮膚科大夫會(huì)診，確診為鹽酸多西環(huán)素片過(guò)敏所致嚴(yán)重的藥物性剝脫性皮炎?；颊咦儜B(tài)反應(yīng)治愈后，再次口服利福平膠囊未出現(xiàn)不良反應(yīng)，證明變態(tài)反應(yīng)由鹽酸多西環(huán)素片所致。2020年7月21日患者除面、頸部皮膚正常外，雙手、雙足出現(xiàn)大小不同的水泡，逐漸融合成片，局部疼痛、水腫，有黃色液體滲出，雙手、雙足皮膚和指甲發(fā)黑，前胸、后背散在性紅色皮疹進(jìn)一步加重，頸部、腋窩、腹股溝處淺表淋巴結(jié)腫大可觸及，患者思想壓力巨大。軀干及四肢皮疹呈散在性分布，雙手雙足病情最重，水泡破裂，表皮剝離、結(jié)痂，后期表皮大量皮屑形成，逐步脫落。患者變態(tài)反應(yīng)治療前后皮膚病變對(duì)比見(jiàn)圖1，治療前皮膚見(jiàn)圖A～H，治愈后見(jiàn)圖I～L。

圖1 鹽酸多西環(huán)素片引起的嚴(yán)重剝脫性皮炎治療前后皮膚病變對(duì)比圖

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 血常規(guī) 白細(xì)胞8.5×109L-1，中性粒細(xì)胞7.8×109L-1，淋巴細(xì)胞4.0×109L-1，單核細(xì)胞0.74×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞1.8×109L-1，嗜堿性粒細(xì)胞0.10×109L-1。

1.2.2 肝功能 總膽紅素28.25μmol·L-1，直接膽紅素11.00μmol·L-1，間接膽紅素19.20μmol·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶101 U·L-1（1 U＝16.67 nkat），谷草轉(zhuǎn)氨酶74 U·L-1，堿性磷酸酶107 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶67 U·L-1，乳酸脫氫酶180 U·L-1，羥丁酸脫氫酶159 U·L-1，C反應(yīng)蛋白23 mg·L-1。

1.3 藥物剝脫性皮炎的治療 口服氯雷他定片（海南海神同洲制造有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040797），每片10 mg，每日1次，每次1片?？诜姿岵崴善ò僬帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022653），每片5 mg，每日3次，每次1片［5］。以上2種藥口服15 d。由于患者皮膚潰爛、起痂、疼痛發(fā)癢，患處涂抹爐甘石及糠酸莫米松軟膏止癢。雙手帶一次性手套，防止自我抓傷皮膚，引起皮膚繼發(fā)性感染，口服和外用藥前后治療40多天。皮膚基本恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)，肝功能和C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，由于布病的正規(guī)療程尚未結(jié)束，用左氧氟沙星片（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044979）替代鹽酸多西環(huán)素片，每片100 mg，每日1次，每次2片，利福平膠囊和葡醛內(nèi)酯片用法同前，服藥1個(gè)療程，療程結(jié)束后1個(gè)月，復(fù)查布病抗體陰性，臨床癥狀消失，布病治愈。

2 討論與分析

藥源性剝脫性皮炎多數(shù)是由抗微生物藥物引起，可占28.30%［5］。藥物性剝脫性皮炎是一種嚴(yán)重的皮膚變態(tài)反應(yīng)，盡管發(fā)生率不高，但危害極大，可以導(dǎo)致患者傷殘或死亡［6］。藥源性剝脫性皮炎的發(fā)病多數(shù)認(rèn)為藥物進(jìn)入機(jī)體后，是機(jī)體對(duì)藥物的遲發(fā)型超敏反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)、類(lèi)變態(tài)反應(yīng)，與特異性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)［7］。藥物性剝脫性皮炎發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短不一，曾有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)102例藥物皮炎發(fā)生的時(shí)間［8］，1～10 d內(nèi)出現(xiàn)49例（占48.03%），11～30 d出現(xiàn)22例（占21.56%）。本研究患者發(fā)病的時(shí)間為服藥后38 d，臨床表現(xiàn)為發(fā)病初期雙手雙足發(fā)麻、發(fā)癢、發(fā)紅、皮膚有燒灼感，發(fā)病期皮膚皮疹起初為麻疹樣，或猩紅熱樣皮疹，繼而快速發(fā)展為水皰并融合成片，全身除面頸部外皮疹呈彌散性潮紅，局部疼痛、水腫，有黃色液體滲出，手足指甲發(fā)黑，此外，全身淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱。晚期癥狀主要是皮膚結(jié)痂、脫屑、疼痛。血常規(guī)中，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)升高，符合變態(tài)反應(yīng)的血象變化。肝功能檢查，間接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等升高，說(shuō)明藥物性剝脫性皮炎時(shí)，肝功能受到損害。除藥物治療外，患者的思想工作也不能忽視，做好思想工作，減輕思想壓力，穩(wěn)定思想情緒也十分重要。

藥物性剝脫性皮炎的治療，應(yīng)及時(shí)停用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素可快速控制病情，縮短病程，提高臨床治愈率，同時(shí)采取綜合性措施，抗過(guò)敏、抗感染、止癢、止疼和皮膚護(hù)理，避免陽(yáng)光直射。

由于受家庭經(jīng)濟(jì)條件限制，本研究患者未住院治療，未使用維生素C注射液、葡萄糖酸鈣注射液、地塞米松磷酸鈉注射液［9］，如能用靜脈點(diǎn)滴治療，效果會(huì)更佳。

藥物性皮炎的預(yù)防措施，用藥初期醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史、家族史，認(rèn)真閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)，注意藥物的禁忌證及副作用。在臨床治療工作中，如果醫(yī)生缺乏藥物變態(tài)反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)病初期很難意識(shí)到是藥源性剝脫性皮炎，詳細(xì)向患者介紹用藥知識(shí)，便于早期發(fā)現(xiàn)藥源性變態(tài)發(fā)應(yīng)，利于患者早期治愈。